Fibrólisis diacutánea y terapia manual para el tratamiento de dolor anterior de rodilla. Caso clínico.

25 septiembre 2022

AUTORES

Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Varga Rodríguez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Objetivos. El propósito de este caso clínico es observar la eficacia de la fibrólisis diacutánea y terapia manual a través del tratamiento de adherencias, tabiques intermusculares y rascado como método para el tratamiento del dolor anterior de rodilla. Descripción del caso. Paciente de 57 sedentario y con obesidad que por su trabajo realiza movimientos repetitivos en carga de flexión y extensión o posiciones estáticas de flexión muy mantenidas que le generan dolor en la cara anterior de la rodilla. Acude a tratamiento porque el dolor no cede tras un tiempo y ve limitada sus actividades de la vida diaria. Se realizan tres sesiones de tratamiento asociado a fibrólisis diacutánea con terapia manual y se valora el ROM. Resultados. Presentan una mejora general del tono y el deslizamiento intermuscular, así como del ROM de la rodilla y de la cadera, tanto de forma activa como la forma pasiva y en la sentadilla monopodal hay una reducción del dolor ganando movilidad. Discusión. No hay mucho consenso en el tratamiento del dolor anterior de rodilla, lo que queda claro es la importancia de factores musculares y ligamentosos (acortamientos, atrofias) en la etiología y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Dolor anterior de rodilla, fibrólisis diacutánea, terapia manual.

ABSTRACT

Objectives. The purpose of this clinical case is to observe the efficacy of diacutaneous fibrolysis and manual therapy through the treatment of adhesions, intermuscular septa and scratching as a method for the treatment of anterior knee pain. Description of the case. A 57-year-old sedentary and obese patient who, due to his work, performs repetitive movements in flexion and extension load or very maintained static flexion positions that generate pain in the anterior aspect of the knee. He goes to treatment because the pain does not subside after a while and his activities of daily living are limited. Three treatment sessions associated diacutaneous fibrosis with manual therapy are performed and ROM is assessed. Results. They present a general improvement in intermuscular tone and glide, as well as in knee and hip ROM, both actively and passively, and in the single-leg squat there is a reduction in pain, gaining mobility. Discussion. There is not much consensus on the treatment of anterior knee pain, what is clear is the importance of muscular and ligamentous factors (shortening, atrophies…) in the etiology and treatment.

KEY WORDS

Anterior knee pain, diacutaneous fbrolysis, manual therapy.

INTRODUCCIÓN

SÍNDROME DE DOLOR ANTERIOR DE RODILLA:

El dolor anterior en la rodilla es un síntoma frecuente entre los deportistas provocado sea por lesiones agudas, sobre uso, micro-traumatismos repetidos, cambios de actividad o un incremento de la misma

El síndrome de dolor anterior de rodilla es una condición multifactorial, en la que pueden influir factores proximales (relacionados con la región de la cadera y pelvis), locales (relacionados con la rodilla) y distales (relacionados con el pie)¹.

El dolor crónico de rodilla y la limitación articular se presentan hasta en el 80% de las personas mayores de 55 años y se estima que alrededor del 10 al 25% de las personas mayores de 55 años tienen sintomatología incapacitante².

Debida a su gran incidencia en la población y a que el tratamiento conservador suele ser la primera opción terapéutica en este tipo de pacientes, justifica la aplicación de fibrólisis diacutánea, masaje funcional y estiramientos como métodos de terapia manual a aplicar en estos casos, por su evidencia en el tratamiento de tejidos blandos³.

ANATOMÍA:

En la rodilla se articulan tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula. Forman dos articulaciones:

Articulación femorotibial: epífisis distal del fémur y la epífisis proximal de la tibia.
Articulación femororrotuliana: cara posterior de la rótula y la tróclea femoral.

Ambas articulaciones están envueltas dentro de una misma cápsula articular.

Podemos encontrar los meniscos, estructuras cartilaginosas que favorecen la congruencia articular y amortiguan las cargas. El menisco externo imita la forma de un anillo casi cerrado y el menisco interno tiene más bien forma de haz y es menos móvil. La zona del menisco cerca de la cápsula está bien vascularizada pero las partes centrales no, solo se nutren de líquido sinovial.

Los ligamentos podemos distinguir lo que se encuentran en el interior de la rodilla y los que se encuentran en el exterior:

Interior: ligamento cruzado anterior y ligamento cruzado posterior.
Exterior: ligamento lateral interno y ligamento lateral externo.

Por último, los músculos que guardan relación con la biomecánica de la rodilla son:

El cuadriceps es el músculo principal. Realiza el movimiento de extensión de rodilla.
Los isquiotibiales, situados en la parte posterior del muslo. Se encargan del movimiento de flexión (doblar la rodilla).
Bíceps femoral.
Semitendinoso.
Semimembranoso.
Tensor de la fascia.
Sartorio.
Grácil^4,5.

FISIOPATOLOGÍA:

Hoy en día, hay mucha controversia en cuanto al origen del dolor anterior de rodilla, así como del tratamiento que llevar a cabo en estos casos¹.

El dolor en la parte frontal y el centro de la rodilla. Puede ser provocado por muchos problemas diferentes, como:

Condromalacia rotuliana: el reblandecimiento y descomposición del tejido (cartílago) por debajo de la rótula.
Rodilla de atleta (algunas veces llamada tendinitis rotuliana).
Síndrome de compresión lateral: la rótula se desplaza más hacia la parte externa de la rodilla.
Tendinitis del cuádriceps: dolor y sensibilidad en el punto en el que el tendón del cuádriceps se fija a la rótula.
Desplazamiento incorrecto de la rótula: inestabilidad de la rótula de la rodilla^6.

El dolor anterior de rodilla comienza cuando la rótula no se desplaza apropiadamente y roza contra la parte inferior del fémur. Esto puede suceder debido a:

La rótula está en una posición anormal.
Hay rigidez o debilidad de los músculos en la parte del frente y de atrás del muslo.
Actividad excesiva que aplica tensión adicional sobre la rótula (correr, saltar, girar).
Pie plano.

Es frecuente en personas con sobrepeso, que han sufrido una dislocación, una fractura u otra lesión en la rótula y adolescentes y adultos jóvenes sanos, más a menudo en las niñas⁶.

SÍNTOMAS

El dolor anterior de rodilla se caracteriza por molestias en cara anterior de la rodilla, detrás de la rótula o peripatelar⁷.

El dolor aparece durante o después de actividades físicas como correr, sentadillas, subir y bajar escaleras, ciclismo,saltar y sentarse sobre las rodillas flexionadas⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

DATOS DE FILIACIÓN:

Varón.
Edad: 57 años.
Situación laboral: trabaja en una empresa de transportes de muebles realizando labores de administrativo y de repartidor. Está fijo y lleva 40 años en la misma empresa.
Estado civil: casado.
Hábitos: fumador y sedentario (IMC= 30.68, según la OMS, obeso tipo I)⁹.

ANAMNESIS:

Motivo de la consulta: dolor en la cara anterior y medial de la rodilla izquierda, que se incrementa a la realización de flexión de rodilla.
No toma medicación
No alergias conocidas
Historia: presenta dolor en la cara anteromedial de la rodilla izquierda cuando baja del camión, baja escaleras o está mucho rato sentado con la pierna en flexión. El dolor presenta 5 meses de evolución y le está provocando una incapacidad moderada en el ámbito laboral.
Antecedentes de interés: sufre brotes de gota en ambos pies una o dos veces al año.

EVALUACIÓN

INSPECCIÓN:

Inspección visual estática: Hay poco tono de la musculatura extensora de rodilla y flexores de cadera, en especial del vasto interno. La rótula está sin inflamación y ligeramente desviada hacia interno
Inspección visual dinámica: se produce un deslizamiento de la patela hacia interno cuando realiza la flexión, que produce dolor.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

Mediciones realizadas con Clinometer (aplicación smartphone) tras observar buenos resultados en su efectividad para la medición en otros estudios^10,11. (Anexo 1. Tabla de medición del ROM inicial)

Debido a su relevancia en el dolor anterior de rodilla medimos el ROM a la realización de una media sentadilla¹, que nos da 40 grados. Estos son los grados que flexiona en la sentadilla sin presentar dolor.

JUEGO ARTICULAR: todas las articulaciones estables y sin relevancias aparentes.
VALORACIÓN MUSCULAR (test de ruptura)¹². Test de ruptura realizada de forma manual, teniendo en cuenta las posibles limitaciones por la fuerza del paciente, por imposibilidad de acceso a un dinamómetro.

Presenta una debilidad frente al miembro sano del glúteo medio del lado izquierdo. El resto de músculos no tiene una relevancia significativa.

PALPACIÓN

Muslo Izquierdo: hay un aumento de la resistencia en la movilidad de los tabiques entre tensor de la fascia lata- sartorio, sartorio- recto anterior por su parte más medial e inferior, vasto externo – borde anterior del tracto iliotibial sobre todo en su parte medial y superior, vasto externo-borde posterior tracto iliotibial, vasto externo-bíceps femoral, vasto externo-recto anterior.

Hay presencia de muchas adherencias y muy fibróticas sobre todo entre tracto iliotibial -vasto externo y muy dolorosas a la palpación en la parte medial e inferior, así como entre vasto externo y tracto iliotibial, siendo estas dos zonas las más dolorosas y fibróticas.

Hay una disminución del tono del vasto interno.

Muslo Derecho: hay limitación de la movilidad y presencia de adherencias se limitan sobre todo a vasto externo-borde anterior y posterior del tracto iliotibial.

Rodilla: hay un roce condral en la parte interna de la rótula y limita su movilidad hacia el exterior.

Pierna: no hay relevancias significativas.

EVA (Anexo 2. Valoración EVA inicial y final).

TRATAMIENTO

Para realizar el tratamiento se realizan 3 sesiones de tratamiento, con un descanso de 2 días entre sesión y sesión:

1 SESIÓN:

La primera sesión va dirigida a la parte más fibrótica y con menos movilidad con la aplicación de diferentes técnicas.
Liberación de adherencias, primero movilización manual para la localización de los puntos con mayor fibrosis y relajar un poco para poder llenar bien el gancho, pues presenta bastante tensión. Mediante masaje compartimental manual con el pulgar en el tabique y empujando con la otra mano, manteniendo la tensión para que ceda el tejido y poder ir progresando en profundidad poco a poco
Posteriormente se inicia el tratamiento con fibrólisis diacutánea:

Primero usando una técnica de rascado en la espina ilíaca anterosuperior.

Luego separación de tabiques con la técnica clásica:

TFL y sartorio.
TFL y recto anterior.
Vasto externo y recto anterior.
Borde anterior y posterior de la cintilla iliotibial.
Bíceps femoral-vasto externo.

Rascado en el retináculo medial y liberación de la parte interna de la rótula.

A continuación, tracción de la rótula y movilización de la misma para liberar esa parte interna.
Masaje funcional de la musculatura anterior (por su gran implicación en el dolor anterior⁷), lateral y posterior.
Para terminar el tratamiento se le pone al paciente una retención del kinesiotaping para la rótula, con una tira en I en la cara externa de la rótula y una de contención que recoge el resto.

2 SESIÓN

En esta segunda sesión empezamos como en la primera, con la liberación de adherencias, primero manual para la localización de los puntos con mayor fibrosis y relajar un poco para poder llenar bien el gancho. Posterior masaje compartimental manual con el pulgar en el tabique y empujando con la otra mano, manteniendo la tensión para que ceda el tejido y poder ir progresando en profundidad poco a poco.

Tras esta palpación aplicamos la fibrólisis diacutánea en:

Rascado en EIAS.

Separación de los siguientes tabiques, haciendo mayor hincapié en los tabiques 2,3 y 4 en su zona superior donde presenta unas adherencias con zonas bastante fibróticas:

TFL y sartorio.
TFL y recto anterior.
Vasto externo y recto anterior.
Borde anterior y posterior de la cintilla iliotibial.
Bíceps femoral-vasto externo.

Rascado en el retináculo medial y liberación de la parte interna de la rótula.

Posteriormente una técnica de estrella en punto de máxima tensión que se encuentra entre tensor de la fascia lata – recto anterior – sartorio.
A continuación, tracción de la rótula y movilización de la misma para liberar esa parte interna.
Masaje funcional de la musculatura anterior (por su gran implicación en el dolor anterior⁷), lateral y posterior.
No se le aplica el kinesiotaping porque el paciente ha presentado una reacción que le ha obligado a retirárselo.

3 SESIÓN:

En esta última sesión empezamos como la anterior, con la liberación de adherencias, primero manual para la localización de los puntos con mayor fibrosis y relajar un poco para poder llenar bien el gancho. Posterior masaje compartimental manual con el pulgar en el tabique y empujando con la otra mano, manteniendo la tensión para que ceda el tejido y poder ir progresando en profundidad poco a poco.
Tras esta palpación aplicamos la fibrólisis diacutánea en las zonas donde se encuentra mayor fibrosis:

Primero usando una técnica de rascado en la espina ilíaca anterosuperior.

Luego separación de tabiques con la técnica clásica, sobre todo en la zona superior que es donde encontramos más adherencias, aunque menos presentes que en la primera sesión.

TFL y sartorio.
TFL y recto anterior.
Vasto externo y recto anterior.
Borde anterior y posterior de la cintilla iliotibial.
Bíceps femoral-vasto externo.

Rascado en el retináculo medial y liberación de la parte interna de la rótula

A continuación, tracción de la rótula y movilización de esta para liberar esa parte interna.
Masaje funcional de la musculatura anterior (por su gran implicación en el dolor anterior⁷), lateral y posterior.
Por último, le enseñamos al paciente autoestiramientos para que pueda seguir flexibilizando:
- Recto anterior.
- Isquiotibiales.
- Tensor de la fascia.
También le enseñamos movilizaciones de la rótula y tracción para la descompresión.

RESULTADOS

Valoración realizada de la misma forma que la inicial (Anexo 3. Tabla de medición ROM final). Hay un impedimento para realizar la flexión de cadera por el volumen abdominal del paciente, por lo que los datos no representan fielmente la limitación articular.

Debido a su relevancia en el dolor anterior de rodilla medimos el ROM a la realización de una media sentadilla¹, dando como resultado 55 grados. Estos son los grados que flexiona sin presentar dolor.

PALPACIÓN:

Movimiento accesorio: En la extremidad inferior izquierda, se observó una mejoría general en la calidad y cantidad del movimiento de este, así como una disminución en la presencia de adherencias.

Se siguen apreciando adherencias sobre todo entre:

TFL y recto anterior.
Vasto externo y recto anterior.
Borde anterior y posterior de la cintilla iliotibial.

Están presentes, pero a la palpación se aprecian menos fibróticas y el paciente refiere menos molestia a la misma.

Rodilla: sigue presente el roce condral en la parte interna de la rótula.

EVA (Anexo 2. Valoración inicial y final del ROM). Ha habido una disminución del dolor importante desde la primera sesión, refiriéndo además el paciente que la frecuencia en la que se le presentan los síntomas ha disminuido.

DISCUSIÓN

Para realizar las mediciones en la valoración, se ha usado el material disponible aun existiendo métodos más eficaces, pero no disponibles, como puede ser el caso del uso de un dinamómetro para la valoración de la fuerza muscular, aunque el test de ruptura nos aporta una buena información cualitativa¹².

También una localización ecográfica hubiera permitido una mejor valoración de la posición articular femoropatelar¹, pues la inspección visual tiene un componente subjetivo importante.

Para la medición de la valoración articular se usa el Clinometer (aplicación smartphone) como método de medición por ser un método innovador pero usado con eficacia en diversos estudios^10,11 y de fácil acceso.

Respecto al tratamiento, se han realizado métodos conservadores para devolver movilidad, tono y longitud normal de la musculatura, así como para el recentraje de la rótula a su en la tróclea femoral. No hay mucho consenso en el tratamiento del dolor anterior de rodilla, pues otros autores se centran en la importancia del recto anterior y su tensión⁷como factor más determinante del dolor anterior. Lo que queda claro es la importancia de factores musculares y ligamentosos (acortamientos, atrofias) en la etiología y tratamiento, siendo la cirugía un método excepcional para casos de alteraciones estructurales^1,8.

Los resultados obtenidos presentan una mejora general del tono y el deslizamiento intermuscular, así como del ROM de la rodilla y de la cadera, tanto de forma activa como de forma pasiva. También en la sentadilla monopodal la reducción del dolor permite una mayor movilidad en esta posición hasta la aparición de los síntomas.

Muy importante la disminución del dolor en la escala EVA siendo en reposo la misma que la inicial (puesta esta es 0) y mejorando el grado de dolor y la frecuencia en la aparición de los síntomas.

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