Fisiopatología y profilaxis de la gripe

AUTORES

1. Lucía Bosque Giménez. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Inés Larrosa Espinosa. Enfermera correturnos del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Eduardo Espinosa Navarro. Enfermero Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Noelia Calvo Górriz. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Pilar Yanguas Morera. Enfermera Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza
6. Alexandra Anays Fernández de Landa Santiago. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias, causada por un virus (virus RNA que pertenece a la familia de los Ortomyxovirus).

Entre sus características más importantes está su elevada capacidad de transmisión de una persona a otra. Se presenta generalmente en invierno y de una forma epidémica, es decir, que cada año nos enfrentamos a una temporada en la que puede producirse una gran actividad y circulación del virus de la gripe (predominante en los meses de noviembre a marzo). A ello hay que añadirle que las fracturas antigénicas que sufre el virus

El virus causante de la gripe tiene una elevada capacidad de sufrir variaciones en sus antígenos al provocar un cambio completo de una de sus moléculas, la hemaglutinina o neuroamidasa¹ lo que hace que se produzcan nuevas apariciones de subtipos de este virus. Estas proteínas tienen especial relevancia en la capacidad de infección del virus y frente a la que los seres humanos producimos anticuerpos que nos protegen por ello están implicadas directamente en la variación de nuevos virus gripales, frente a los que el ser humano no tiene protección.

Aunque la gripe se da sobre todo en niños pequeños y adultos jóvenes, el mayor número de hospitalizaciones se da en menores de 1 año y en mayores de 65 años.

La gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente, como por las complicaciones que puede ocasionar y los costes económicos y sociales que origina. La proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5 y el 15% en poblaciones grandes, y es superior al 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o residencias de ancianos.

Actualmente existen vacunas antigripales con una alta efectividad y seguridad para controlar la gripe, pero debido a esta alta capacidad de los virus gripales, de variar año tras año, la vacuna debe actualizarse cada nueva temporada y administrarse anualmente.

PALABRAS CLAVE

Gripe, hemaglutinina, fracturas antigénicas, vacunas.

ABSTRACT

The gripe is a viral infection that causes a severe infection of the airways (it belongs to the RNA virus family Ortomyxovirus).

One of its most important characteristics is its high ability to transmit information from one person to another. It usually appears in the winter and in an epidemic form, which means that each year we face a period when there is a high level of activity and spread of the flu virus (more relevant between the months of November and March). To this, we must add that the virus suffers from antigenetic fractures.

The virus that causes the flu has a high ability to change its inmunoglobuling by causing a complete change in one of its molecules, hemaglutinina or neuroamidasa is what causes new subtypes of this virus to appear. These proteins are especially important in the virus’s ability to infect humans and in the production of antibodies that protect us from it. They are also directly involved in the evolution of new virus, against which humans have no protection.

Although it is true that the “Influenza (flu)” affects children and young adults in particular, the most of of hospitalizations happen in children under the age of one and people over the age of 65.

The flu is a serious health problem, both for the direct and indirect deaths it can cause, as well as for the complications and economic and social costs it can cause. The proportion of the population affected by annual epidemics ranges between 5 and 15% in large cities, and exceeds 50% in closed populations such as schools and asylums.

There are currently antigripal vaccines with high efficacy and safety for controlling the disease; however, due to the high variability of gripe viruses year after year, the vaccine must be updated and administered annually.

KEY WORDS

Flu, hemagglutinin, antigenic fractures, vaccines.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA:

A lo largo del siglo XX hubo epidemias de gripe, que asolaron el planeta y alguna de ellas tuvo una extraordinaria repercusión. Por ejemplo la mal llamada “Gripe Española” (1918), ya que no tuvo su origen en España, produjo más de 20 millones de muertos en todo el mundo, por lo que fue más mortífera que la I Guerra Mundial.

Otras pandemias importantes de Gripe por virus A (H2N2) se produjeron en 1957 (Gripe Asiática); en 1968 (Gripe de Hong Kong) por el subtipo H3N2 y la gripe rusa de 1977 por el subtipo H1N1. Esta última fue una pandemia benigna y afectó sobre todo a personas que nacieron después de los años 50.

Las características comunes de las principales pandemias gripales descritas son:

• Emergencia de un virus gripal tipo A diferente a las cepas humanas previamente circulantes.
• Existencia de una elevada proporción de la población mundial desprotegida.
• Elevada capacidad de la cepa emergente para transmitirse y virulencia.

Actualmente no es posible saber cuándo se producirá la próxima pandemia, dónde se originó y cuál será el subtipo que la ocasione, lo que imposibilita disponer de vacunas anticipadamente e incide en la necesidad de disponer de sistemas de vigilancia de la gripe que permitan una rápida detección e intervención.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA:

Para que se produzca la infección y se pueda trasmitir a nuevos huéspedes, es indispensable la existencia de una cadena epidemiológica constituida por tres factores relacionados con el agente y el huésped que se denominan factores epidemiológicos primarios:

• Reservorio y fuente de infección.
• Mecanismo de transmisión.
• Población susceptible.

Estos, a su vez, están influidos por las condiciones ambientales, sociales y económicas (factores epidemiológicos secundarios, que muchas veces tiene una acción determinante)

Reservorio:

Es el eslabón esencial para la perpetuación del agente en la naturaleza.

Como reservorios de los virus gripales del tipo A pueden actuar diferentes especies de animales, tanto salvajes (aves acuáticas, focas y ballenas) como domésticos (cerdos, pollos y caballos en los que producen por lo general infecciones respiratorias de diversa gravedad)

Aún cuando existe cierta adaptación del virus al huésped, se ha demostrado la posibilidad de infecciones cruzadas entre las diversas especies y entre estas con el hombre, especialmente en los cerdos y aves.

Es importante el estudio antigénico en aves y mamíferos que pueda servir para detectar precozmente la aparición de cepas pandémicas y, dado que se han originado en Asia es en este continente donde deben intensificarse los estudios.

Fuente de infección:

Puede encontrarse en cualquier eslabón de la cadena de infección y es cualquier elemento vivo o inanimado a partir del cual el agente infeccioso pasa inmediatamente al huésped.

Los virus se encuentran en las secreciones rinofaríngeas siendo la contagiosidad máxima en los tres primeros días.

La fuente de infección se compone de los enfermos, en su mayoría con formas clínicas menores, ambulatorias e inaparentes, ya que estas son mucho más frecuentes. Pueden existir portadores en incubación y portadores sanos pero no hay portadores convalecientes.

Mecanismo de transmisión:

Se produce por la transmisión directa mediante inhalación del virus presente emitidos al hablar, toser y estornudar; la rápida replicación vírica, su elevada concentración en las secreciones, la baja dosis infecciosa y la tos que frecuentemente forma parte del cuadro clínico explican la fácil y rápida transmisión de la gripe.

Sujeto susceptible:

En principio afecta a todos los grupos de edad teniendo unas tasas de morbilidad más elevadas en los niños y pacientes de cualquier edad con patología crónica cardiorrespiratoria y sin inmunización previa

Hacinamiento:

La mayor incidencia en la edad escolar está sin duda relacionada con el hecho de que la escuela proporciona un medio ambiente muy favorable para la transmisión de patógenos.

MEDIDAS DE CONTROL:

Síntomas:

Se caracteriza por tos severa y prolongada, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, postración y dolor de garganta leve.

Duran de 2 a 7 días y son seguidos del periodo de convalecencia de duración aproximada de una semana.

Pueden aparecer dos complicaciones: neumonía vírica primaria y neumonía bacteriana secundaria.

La importancia de la enfermedad se debe a su ciclo epidémico, su naturaleza pandémica y su elevada morbilidad en relación con la neumonía bacteriana secundaria. Este riesgo es más elevado en las personas de edad avanzada y en las que están crónicamente enfermas.

Diagnóstico:

Principalmente el diagnóstico se basa en la clínica, detectando signos y síntomas característicos de la gripe dentro de la temporada gripal, o casos de gripe cercanos al paciente.

El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante alguna de las siguientes técnicas: aislamiento viral, detección de proteínas virales, detección de ácido nucleico y cuantificación de anticuerpos en sangre.

Recientemente se han puesto en funcionamiento pruebas de diagnóstico rápido, que pueden detectar el virus de la gripe en un periodo de unos 30 minutos a pocas horas, si bien su alto coste y características técnicas hacen muy difícil su utilización.

Para todas estas pruebas han de tomarse muestras apropiadas. Las secreciones respiratorias deben ser recogidas en los primeros 4 días de la infección.

Tratamiento:

El tratamiento de la gripe suele ir enfocado a tratar los síntomas que esta enfermedad produce. Sin embargo actualmente existen cuatro antivirales frente a los virus gripales (amantidina, rimantidina, zanamivir y oseltamivir) aunque su utilización es muy limitada. La aparición de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir (Relenza®) y oseltamivir (Tamiflu®) permiten un tratamiento curativo eficaz frente a virus influenza tipo A y B con una administración adecuada en dosis y dentro de las primeras 48 h de la aparición del cuadro.

Se utilizan unas medidas generales como son el reposo, antitérmicos (paracetamol), preparados para la tos, humedad ambiental (vaporización en hospitales)

ACTUACIÓN SOBRE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:

Puesto que las demostraciones de cariño entre familiares, la tos y el estornudo constituyen el mecanismo fundamental de contagio, la práctica de colocar un pañuelo delante de la boca en los accesos de tos y estornudos podría ser una medida efectiva para disminuir el contagio.

Durante las épocas de epidemias se recomienda evitar en lo posible las aglomeraciones de personas, sobre todo en locales cerrados, ya que facilitan extraordinariamente el contagio.

También lavarse las manos frecuentemente y bien con agua y jabón, evitar el contacto con las personas enfermas, comer una dieta bien equilibrada y nutritiva, mantener un buen control de las enfermedades crónicas y no fumar.

En general, no es práctica ninguna medida de aislamiento por la demora en el diagnóstico. Para protección de contactos expuestos a un riesgo elevado de complicaciones la administración de amantidina puede ser útil en el virus de tipo A.

ACTUACIÓN SOBRE EL SUJETO SUSCEPTIBLE:

La inmunidad natural depende de la presencia de anticuerpos capaces de neutralizar el tipo específico de virus gripal; ya que la estructura antigénica de los virus A y B puede variar considerablemente en los diferentes brotes, resulta esencial que las vacunas contienen las cepas prevalentes en cada caso.

Quimioprofilaxis:

Se lleva a cabo con los mismos antivirales que se utilizan en el tratamiento. Los medicamentos antivirales son cuatro: amantidina, rimantidina, fanamavir y oxetamivir; el tratamiento dura 5 días y debe comenzar dentro de los dos primeros días de la enfermedad.

Son de uso muy limitado ya que presentan efectos secundarios (delirios, alucinaciones, cambios conductuales, agitación y convulsiones) e inducen rápidamente la aparición de resistencias.

Vacunación:

La mejor manera de prevenir la gripe es vacunarse cada otoño. Se recomienda fundamentalmente para las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones en caso de padecer la gripe y para las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo ya que pueden transmitirla.

Los grupos de población en los que se recomienda la vacunación antigripal son:

Grupos con alto riesgo de padecer complicaciones gripales.

– Personas de 65 o más años de edad.

– Ingresados en residencias de ancianos o en otros centros que prestan asistencia a enfermos crónicos de cualquier edad.

– Niños/as y adultos con enfermedades crónicas o que hayan sufrido ingreso hospitalario en el año anterior.

Grupos que pueden transmitir la gripe a personas con alto riesgo de complicaciones gripales:

– Médicos/as, enfermeros/as y otro personal intra y extrahospitalario, que atiendan a personas de alto riesgo (ancianos, trasplantados, personas con sida).

– Personal empleado en asilos, domicilios o convivientes en el hogar o en centros de cuidados de crónicos que tienen contacto directo con los residentes.

Otros grupos en los que se recomienda la vacunación:

–Trabajadores que prestan servicios comunitarios esenciales (policías, bomberos).

– Estudiantes y otras personas en centros institucionales que comparten lugares comunes.

– Personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.

– Personas de alto riesgo, antes de un viaje al extranjero: en cualquier época del año a los que viajen al trópico y a los que viajen de abril a septiembre al hemisferio sur.

Tipos de vacuna:

Hay dos tipos de vacunas antigripales: una vacuna inyectable y una vacuna en forma de aerosol nasal.

– La vacuna inyectable contra la gripe contiene virus muertos (inactivados), de manera que no es posible contraer la gripe de este tipo de vacuna. Sin embargo, algunas personas sí presentan febrícula durante uno o dos días después de recibir la vacuna, mientras su sistema inmunitario se activa para reconocer el virus. La vacuna inyectable contra la gripe está aprobada para personas de seis meses en adelante.

Se obtienen a partir del cultivo de virus en huevos embrionados, inactivándose con formol o betapropiolactona. Son trivalentes, contienen 2 cepas del virus A y una del virus B.

– Una vacuna antigripal en forma de aerosol nasal, llamada FluMist, usa un virus vivo debilitado, en vez de un virus muerto como en la vacuna inyectable y está aprobada para personas saludables de 2 a 49 años de edad. La vacuna ayuda al revestimiento de la nariz a combatir las infecciones virales mismas.

No se debe utilizar en personas que padezcan asma o en niños menores de 5 años que presenten episodios repetitivos de sibilancias.

Las vacunas antigripales normalmente se aplican a comienzos de la «temporada de gripe»: generalmente desde octubre hasta finales de noviembre. También se pueden aplicar posteriormente en el invierno hasta el mes de marzo.

La vacuna no es efectiva al 100%, y su éxito oscila entre el 40 y el 80%, en función de las características de cada paciente. Este porcentaje depende además del grado de similitud que se haya logrado alcanzar entre el tipo de virus empleado en la vacuna y el que circula entre nosotros cada año.

También influye la edad y el estado de salud de quien la reciba, lo que puede reducir o aumentar la efectividad del pinchazo entre un 70 y un 90%.

La vacuna se fabrica a partir de fracciones de virus ‘inactivos’, es decir, muertos; sin embargo, como todo fármaco o tratamiento, pueden darse casos de reacción adversa, alérgica o complicaciones.

Las vacunas para cada campaña anual se fabrican con tres cepas del virus, que son aquellas que 9 ó 10 meses antes han originado brotes gripales en países asiáticos. De manera que la vacuna no es efectiva en la prevención de las infecciones de garganta, oído o de otro tipo causadas por bacterias o por virus diferentes al de la gripe.

Contraindicaciones:

• Alergia al huevo.
• Alergia a otros componentes de la vacuna.
• Niños menores de 6 meses.
• Antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré.

CONCLUSIONES

El virus de la gripe es capaz de producir una enfermedad de leve a grave dependiendo de las características y predisposición de cada ser humano que se ve afectado por el. Se considera una enfermedad común con gran variabilidad que origina con cierta frecuencia la emergencia de nuevos virus de la influenza en la naturaleza por este motivo es muy importante su prevención mediante la profilaxis con la vacuna anual, especialmente en los grupos de riesgo y tomando las medidas higiénicas de protección personal para evitar así en gran parte su elevada transmisibilidad y posible mortalidad cuando se asocia con otras patologías concomitantes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Calleja, C. (2003). Gripe y resfriado. Tratamiento. Farmacia Profesional, 17(10), 74–78.
2. Epidemiology of Human Infections with Avian Influenza A (H7N9) Virus in China Li, Q et al (2014). (2014). New England Journal of Medicine, 370, 520–532.
3. Otero, G. (1991). Infecciones Respiratorias Agudas. Gripe. En: Piedrola Gil, G. Et al, editores. Medicina Preventiva y Salud Pública. Masson-Salvat.
4. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 21, Issue 5, September 2010, Pages 855-856. (s/f).
5. Peiris, J. S. M., Yu, W. C., Leung, C. W., Cheung, C. Y., Ng, W. F., Nicholls, J. M., Ng, T. K., Chan, K. H., Lai, S. T., Lim, W. L., Yuen, K. Y., & Guan, Y. (2004). Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet, 363(9409), 617–619. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)15595-5
6. Yuen, K. Y., Chan, P. K., Peiris, M., Tsang, D. N., Que, T. L., Shortridge, K. F., Cheung, P. T., To, W. K., Ho, E. T., Sung, R., & Cheng, A. F. (1998). Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet, 351(9101), 467–471. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(98)01182-