Fisioterapia en la atelectasia en UCI: comunicación breve

AUTORES

1. Tania Blasco García. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Sierra González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La atelectasia es una de las complicaciones más frecuentes tras determinadas cirugías y en procesos de encamamiento prolongado. Consiste en el colapso alveolar perdiendo función respiratoria el pulmón afecto. El tratamiento dependerá de si el paciente ventila espontáneamente o artificialmente.

La fisioterapia tiene un gran papel en las atelectasias de tipo obstructiva y en la de tipo adhesivo.

PALABRAS CLAVE

Atelectasia pulmonar, ventilación mecánica, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Atelectasis is one of the most frequent complications after certain surgeries and in prolonged bedridden processes. It consists of alveolar collapse, losing respiratory function in the affected lung. Treatment will depend on whether the patient ventilates spontaneously or artificially.

Physiotherapy has a great role in obstructive and adhesive type atelectasis.

KEY WORDS

Pulmonary atelectasis, mechanical ventilation, physical therapy modalities.

COMUNICACIÓN BREVE

La atelectasia¹ es el colapso alveolar de una zona del pulmón con una alta frecuencia de presentación en cirugías abdominales altas y torácicas.

En el entorno de la UCI es muy frecuente por el decúbito prolongado, por la hipoventilación en la ventilación mecánica que evita el daño pulmonar, la colocación del tubo endotraqueal, por la elevada oxigenoterapia y por otras enfermedades que podemos encontrarnos en esta unidad de cuidados.

No es fácil clasificar la atelectasia, como efecto adverso o como complicación. Si podemos distinguir distintos tipos de las mismas según su mecanismo de origen:

• Atelectasia obstructiva.
• Atelectasia compresiva.
• Atelectasia adhesiva.
• Atelectasia cicatricial.

En la atelectasia compresiva y en la cicatricial las maniobras de fisioterapia son de utilidad nula o limitada.

Sin embargo en la obstructiva es recomendable y eficaz así como en la adhesiva donde es interesante el uso de PEEP junto a maniobras de fisioterapia para su tratamiento y prevención.

La atelectasia puede ser prevenida y tratada de manera distinta si el paciente recibe ventilación mecánica (VM) o si lo hace espontáneamente^2,3.

Respecto a VM, el volumen tidal elevado quedó en desuso ya que se evidenció que provocaba volutrauma causando daño pulmonar. Se han diseñado protocolos sobre VM para evitar el colapso alveolar y evitar el volutrauma. Se inicia con volúmenes corrientes suprafisiológicos que se mantienen por cortos periodos, descendiendo al volumen corriente de protección que dependerá de la patología o no que subyace a la atelectasia. También se sabe que el una PEEP alta con un volumen tidal bajo, permite la estabilización alveolar.

En la VM se modifican las zonas de West ya que dependen de la gravedad y el paciente ventilado se encuentra normalmente en supino.

Esto es importante ya que por dinámica de fluidos los alvéolos grandes se ventilan mejor (de la zona I original) porque el flujo gaseoso se encauza hacia allí al tener una menor resistencia. Esto explica las atelectasias posterobasales tan frecuentes durante la VM. La perfusión, es mejor en la zona de declive que se corresponde con la parte posterior del pulmón. Es también reseñable el desplazamiento superior del

contenido abdominal.

En la VM y el asunto de las atelectasias es importante controlar el volumen corriente , la velocidad de flujo y la frecuencia respiratoria.

Cuando queremos recuperar la ventilación, la zona afectada se coloca elevada combinando frecuencia respiratoria baja con alto flujo. Si el objetivo es conservar el intercambio gaseoso se coloca el segmento, lóbulo o pulmón sano en posición superior. Si el paciente ventila espontáneamente si la indicación es recuperar la ventilación el segmento comprometido se sitúa en posición declive y se trabaja a volúmenes bajos o normales. Pero si la indicación es el intercambio gaseoso se coloca el segmento comprometido en posición declive, que es lo mismo que afirmar que se coloca el pulmón sano en posición elevada.

La VM en decúbito prono los alvéolos basales en su mayoría quedan liberados de la compresión lo cual facilita que ventilen. Esto aún se intensifica más si anteriormente hemos realizado maniobras de reclutamiento alveolar. La respuesta se considerará correcta si al adoptar la posición prona aumenta la PaO2 (10 mmHg o más) o se eleva la PaO2/FiO2 en un tiempo de 30 a 60 minutos.

En el tratamiento y prevención de la atelectasia¹ pueden usarse maniobras que mejoran la ventilación profunda pudiendo ser a través de instrumentos o no.

La técnica más usada de manera preventiva, es el inspirómetro incentivado. No queda muy clara la efectividad del mismo.

También son usadas la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y la ventilación no invasiva (VMNI), aunque en realidad la primera es una modalidad de uso de la segunda.

Las técnicas fisioterapéuticas de limpieza bronquial son parte del arsenal terapéutico de la atelectasia obstructiva. Las técnicas que utilizan la fuerza de la gravedad (drenaje postural de evidencia IIB) y aquellas que actúan sobre el aire espirado (AFE, drenaje autógeno, ELTGOL y ciclo activo de la respiración).

El drenaje postural en UCI resuelve más rápido la atelectasia lobar aguda y mejora la oxigenación. Estas técnicas no producen reclutamiento alveolar pero causan la desobstrucción de la vía aérea como previa a las maniobras instrumentales. En caso de que se usen aquellas basadas en ondas de choque (percusión y vibración) persisten en algunos casos por la necesidad de desalojar tapones de moco.

Se puede realizar ejercicios respiratorios como los ejercicios de hombro y cintura escapular de la región hipoventilada, la ventilación dirigida, el drenaje autógeno, la aceleración de flujo espiratorio, el ciclo activo de la respiración y la ELTGOL. Todas ellas cumplen el doble objetivo más conocido de la Fisioterapia Respiratoria; en primer lugar la desobstrucción bronquial y en segundo lugar la expansión pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cristancho W. Fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia. 1ª ed. Colombia: Ed. Manual Moderno; 2012. 121-139.
2. Bott, J., Blumenthal, S., Buxton, M. et al. (2009).Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax; 64(Suppl. I):i1–i51. doi:10.1136/thx.2008.110726
3. Schönhofer, B., Kuhlen, R., Neumann, P., Westhoff, M.,Berndt, C. y Sitter, H. (2008). Clinical Practice Guideline: Non-Invasive Mechanical Ventilation as Treatment of Acute Respiratory Failure. Dtsch Arztebl Int; 105(24): 424-33. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles PMC2696903/pdf/Dtsch_ Arztebl_Int-105-0424.pdf?tool=pmcentrez