Fisioterapia en la distonía cervical. Artículo monográfico

AUTORES

1. Daniel Segura Caro. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Yoana Lázaro Pomed. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.
3. Franciso Aranda Mangado. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Elizabeth Caza Rea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Nerea Sánchez Piñar. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.
6. Itziar Gallart Royo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La distonía es uno de los trastornos de movimiento más comunes, caracterizado por contracciones musculares involuntarias que causan posturas o movimientos anormales. Su presentación más frecuente es la distonía cervical, y su diagnóstico y diferenciación de otros trastornos del movimiento representan un auténtico reto para el profesional sanitario. A pesar de que el tratamiento principal se basa en la infiltración de toxina botulínica, la fisioterapia representa una terapia complementaria fundamental a la hora de mejorar la calidad de vida del paciente, y aunque faltan guías definitivas acerca del mejor abordaje, sí existen ciertas pautas acerca de los ejercicios físicos que debemos enseñar al paciente.

PALABRAS CLAVE

Distonía cervical, tortícolis espasmódica, fisioterapia, ejercicio terapéutico.

ABSTRACT

Dystonia is one of the most common movement disorders, characterized by involuntary muscle contractions that cause abnormal postures or movements. It most commonly presents as cervical dystonia, and its diagnosis and differentiation from other movement disorders represent a real challenge for the healthcare profesional. Although the main treatment is based on the injection of botulinum toxin, physiotherapy represents a fundamental complementary therapy for improving the patient’s quality of life. While there are no definitive guidelines on the best approach, there are certain recommendations for the physical exercises that should be taught to the patient.

KEY WORDS

Cervical dystonia, spasmodic torticollis, physiotherapy, exercise therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La distonía es un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares involuntarias sostenidas o intermitentes, que provocan movimientos o posturas anómalas (o ambas al mismo tiempo), de carácter repetitivo¹. Dada su variabilidad en la presentación de síntomas y su amplio espectro etiológico, su diagnóstico implica un reto para el profesional sanitario, pudiendo ser confundida con facilidad con otros trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson, la mioclonía, la corea o los tics involuntarios². Resulta por lo tanto fundamental, definir las características que la diferencian de otros trastornos del movimiento.

Características propias de la distonía:

En primer lugar, las contracciones en la distonía, se producen de forma continua, involucrando a los mismos grupos musculares, y soliendo resultar en la torsión del miembro afectado³. Además, la acción muscular voluntaria empeora estos síntomas, fenómeno que se conoce como “overflow”, y definido como movimiento no intencionado, que acompaña a la contracción distónica primaria durante una acción voluntaria, pero es anatómicamente diferente⁴.

Otras característica de la contracción distónica, es su relativa larga duración, en especial, si se compara con las mioclonías o la corea, que poseen un carácter más espasmódico, pudiendo además observar la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas³.

Finalmente, hemos de destacar la presencia del denominado “truco sensitivo” o gesto antagónico, definido como acción voluntaria basada en el tacto, que temporalmente consigue reducir o aliviar los movimientos distónicos⁵. En el caso de la distonía cervical, el truco sensitivo suele ser tocar una zona de la cara (como el mentón, la mejilla o la oreja), lo que permite al paciente enderezar temporalmente la posición de torsión cervical⁶.

Prevalencia de la distonía:

Según Defazio (2010)⁷, la distonía se trata del trastorno de movimiento más frecuente tan solo detrás del párkinson y del temblor esencial. Resulta complicado establecer una prevalencia exacta, dado que los datos varían de forma considerable en función de la fuente consultada, la metodología de investigación y el origen de la población de estudio. Algunos de estos estudios con mejor calidad metodológica, proponen una prevalencia bruta que oscila en un rango de 28 a 183 casos por millón de habitantes⁸. Otros ajustan más este rango dando como resultado unos 142 a 162 casos por millón⁹. En su revisión sistemática y meta análisis, Medina et al. (2022), afirma haber obtenido una prevalencia de 164.3 casos por millón de habitantes, en los estudios recogidos desde los años 1985 a 2010. Tras comparar esta cifra con los estudios de la siguiente década (2010 a 2022), no encontraron diferencias significativas, lo que parece afianzar la validez de esta cifra¹⁰.

A pesar de las distintas estimaciones de prevalencia, la mayoría de estudios coinciden en que la distonía tiene un ratio de prevalencia de aproximadamente 2:1 entre mujeres y hombres^8,10.

Clasificación de la distonía:

A la hora de clasificar la distonía, podemos realizarlo en base a varios criterios, como pueden ser su edad de inicio, su distribución corporal, su patrón temporal, su etiología, y sus características asociadas. (tabla 1)¹. Sin embargo, para el tema que nos ocupa, nos centraremos en la distribución corporal que la distonía puede tomar^1,3.

• Distonía focal: Solo una parte del cuerpo está afectada. Las formas más típicas de distonía focal incluyen el blefaroespasmo, la distonía oromandibular, la distonía cervical, distonía de las cuerdas vocales, y el calambre del escribiente.
• Segmentaria: Dos o más regiones corporales contiguas se encuentran afectadas.
• Multifocal: Dos o más regiones no contiguas se encuentran afectadas.
• Generalizada: El tronco, y al menos 2 regiones corporales adicionales se encuentran afectadas.
• Hemidistonía: Implica la afectación de varias regiones del cuerpo, restringidas a un solo lado o hemicuerpo.

Distonía cervical:

En relación al tema que nos ocupa, la distonía cervical, se trata de un tipo de distonía focal, que afecta a la musculatura del cuello. En concreto, los músculos más afectados son esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza, esplenio del cuello, trapecio, y elevador de la escápula. En menor grado también participan: escalenos, semiespinoso de la cabeza, semiespinoso cervical, y platisma⁶.

Cabe destacar que la distonía cervical, es el tipo de presentación más común de distonía, seguida por el blefaroespasmo^9,10.

Fisioterapia y distonía cervical:

El tratamiento principal en la distonía es la infiltración recurrente de toxina botulínica en los músculos afectados¹¹, inhibiendo parcial o totalmente su contracción patológica. Esta aplicación ha de ser altamente individualizada, tanto en la dosis como en la musculatura infiltrada, dada la gran heterogeneidad de síntomas presentados entre pacientes.

La fisioterapia en combinación con la aplicación de toxina botulínica, mejora los síntomas de la distonía cervical, incluyendo el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida^12,13. Estos beneficios se observan principalmente cuando la fisioterapia se utiliza como terapia adyuvante de la toxina botulínica, y no de forma aislada, destacando su papel complementario en el tratamiento de esta condición.

Sin embargo, es difícil hacer una recomendación clara sobre la mejor intervención o plan de fisioterapia dada la gran posibilidad de abordajes disponibles, como son el masaje, el estiramiento, la reeducación postural, el fortalecimiento muscular, o las técnicas de biofeedback¹².

Además, los estudios realizados no siguen un protocolo específico y común de terapia manual, ya que emplean diferentes enfoques y combinan diversas técnicas en función de cada caso¹³. Es por ello que nos centraremos en este artículo en las pautas sí estandarizadas respecto al ejercicio en la distonía.

El ejercicio en la distonía cervical:

A la hora de establecer un plan de ejercicios, deberemos tener en cuenta ciertas pautas. En primer lugar, es interesante enseñar al paciente a tratar de detener los movimientos anormales, mediante técnicas como la relajación autógena de Schultz¹⁴.

Otra estrategia a la hora de tratar de disminuir las contracciones distónicas, es indicar al paciente que integre el uso del truco sensitivo anteriormente descrito, durante el ejercicio, dado que bien utilizado, permite al paciente realizar movimientos cervicales más homogéneos libres de contracciones involuntarias⁶. También es recomendable enseñar al paciente el movimiento de retracción cervical en decúbito supino, como estrategia para tratar de recuperar la línea media en la posición cervical a través de la activación de flexores profundos de cuello, así como indicarles que dirijan la línea de visión hacia el lado opuesto a la torsión cervical, puesto que reduce el espasmo¹⁴.

En cuanto a los músculos a fortalecer, deben ser elegidos de forma individual y personalizada para cada paciente, ya que nos deberemos enfocar en los músculos correctores del patrón distónico, que varía en cada persona. El objetivo último es evitar el desbordamiento muscular y las co-contracciones mediante la activación precisa y analítica de estos músculos correctores, reemplazando de esta forma los espasmos por movimientos voluntarios y adaptados¹⁴.

A modo de ejemplo aclaratorio, si se nos presenta un paciente con un patrón distónico de flexión cervical, con rotación de la cabeza hacia la derecha, trataremos de fortalecer la musculatura extensora de cuello y rotadora izquierda de cabeza.

CONCLUSIÓN

La distonía cervical afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes que la sufren, provocando dolor crónico, disminución en la calidad de vida y un gran impacto emocional. Un programa de fisioterapia bien diseñado, que integre fortalecimiento muscular, reentrenamiento propioceptivo y técnicas de relajación, puede ser una herramienta eficaz en el manejo de la distonía cervical, ayudando a los pacientes mejorar su función motora.

BIBLIOGRAFÍA

1. Albanese A, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863–73. doi: 10.1002/mds.25475.
2. Elia AE, Lalli S, Albanese A. Differential diagnosis of dystonia. Eur J Neurol. 2010 Jul;17 Suppl 1:1-8. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03052.x. PMID: 20590801.
3. Moreno López Claudia Lucía. Diagnóstico y clasificación de la distonía. Acta Neurol Colomb.  [Internet]. 2017  Sep [cited  2024  Sep  15] ;  33( Suppl 1 ): 2-8. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87482017000500002&lng=en.
4. Sitburana O, Jankovic J. Focal hand dystonia, mirror dystonia and motor overflow. J Neurol Sci. 2008 Mar 15;266(1-2):31-3. doi: 10.1016/j.jns.2007.08.024. Epub 2007 Sep 20. PMID: 17888455.
5. Albanese A, Lalli S. Is this dystonia? Mov Disord. 2009 Sep 15;24(12):1725-31. doi: 10.1002/mds.22597. PMID: 19554620.
6. Bleton JP. Tortícolis espasmódica: Manual de fisioterapia. 2ª ed. París: Frison Roche; 2014.
7. Defazio G. The epidemiology of primary dystonia: current evidence and perspectives. Eur J Neurol. 2010 Jul;17 Suppl 1:9-14. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03053.x. PMID: 20590802.
8. Defazio G, Jankovic J, Giel JL, Papapetropoulos S. Descriptive epidemiology of cervical dystonia. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2013 Nov 4;3:tre-03-193-4374-2. doi: 10.7916/D80C4TGJ. PMID: 24255801; PMCID: PMC3822401.
9. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol. 2000 Oct;247(10):787-92. doi: 10.1007/s004150070094. PMID: 11127535.
10. Medina A, Nilles C, Martino D, Pelletier C, Pringsheim T. The Prevalence of Idiopathic or Inherited Isolated Dystonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mov Disord Clin Pract. 2022 Aug 24;9(7):860-868. doi: 10.1002/mdc3.13524. PMID: 36247920; PMCID: PMC9547134.
11. Castelão M, Marques RE, Duarte GS, Rodrigues FB, Ferreira J, Sampaio C, Moore AP, Costa J. Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 12;12(12):CD003633. doi: 10.1002/14651858.CD003633.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 12;11:CD003633. doi: 10.1002/14651858.CD003633.pub4. PMID: 29230798; PMCID: PMC6486222.
12. Loudovici-Krug D, Derlien S, Best N, Günther A. Physiotherapy for Cervical Dystonia: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Toxins (Basel). 2022 Nov 11;14(11):784. doi: 10.3390/toxins14110784. PMID: 36422957; PMCID: PMC9694367.
13. Kassaye SG, De Hertogh W, Crosiers D, Gudina EK, De Pauw J. The effectiveness of physiotherapy for patients with isolated cervical dystonia: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2024 Feb 1;24(1):53. doi: 10.1186/s12883-023-03473-3. PMID: 38302911; PMCID: PMC10832109.
14. Bleton JP. Physiotherapy of focal dystonia: a physiotherapist’s personal experience. Eur J Neurol. 2010 Jul;17 Suppl 1:107-12. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03061.x. PMID: 20590817.

ANEXOS

Tabla 1. Clasificación de la distonía.

Adaptado de: “Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update” Albanese A, et al.¹.