AUTORES
RESUMEN
La inestabilidad de hombro no traumática hace referencia a un movimiento o posición anormal del hombro que da lugar a dolor, subluxación, luxación y déficit funcional, sin ningún antecedente de lesión significativa. Su etiología es variada, incluyendo desde factores genéticos hasta otros relacionados con la actividad. Esta patología tiene un impacto importante en la calidad de vida de algunas personas, debido a que actividades de la vida diaria pueden provocar una subluxación. El manejo conservador es el estándar de tratamiento. Según la literatura, el 80% de los pacientes con inestabilidad de hombro no traumática se recuperarían con fisioterapia, siendo el entrenamiento de fuerza el pilar principal. Otros componentes del programa deberían ser educación, reeducación del movimiento, entrenamiento funcional y corrección postural, con especial atención al manejo de los factores psicosociales según su influencia.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, inestabilidad, hombro.
ABSTRACT
Atraumatic shoulder instability refers to abnormal shoulder motion or position resulting in pain, subluxation, dislocation, and functional deficit, without any history of significant injury. Its aetiology is varied, ranging from genetic to activity-related factors. This pathology has an important impact on the quality of life of some patients, as daily life activities can cause a subluxation. Conservative management is the standard of care. According to the literature, 80% of patients with atraumatic shoulder instability would recover with physical therapy, with strength training being the mainstay. Other components of the program should be education, movement re-education, functional training and postural correction, with special attention to the management of psychosocial factors according to their influence.
KEY WORDS
Physical therapy, physiotherapy, instability, shoulder.
INTRODUCCIÓN
El término inestabilidad de hombro no traumática hace referencia al “movimiento o posición anormal del hombro que da lugar a dolor, subluxación, luxación y déficit funcional, sin ningún antecedente de lesión significativa”.
La etiología es variada, con la mayoría de los pacientes presentando una combinación de laxitud subyacente y pérdida de control muscular. Microtraumatismos de repetición, principalmente por encima del hombro y en amplitudes máximas (como en deportes de lanzamiento), pueden dar lugar a daños estructurales que resulten en mayor laxitud e inestabilidad en la articulación. Dentro de las causas no estructurales encontramos factores genéticos, relacionados con el desarrollo y psicológicos1.
La prevalencia de la inestabilidad de hombro no traumática es desconocida, pero algunos autores indican una incidencia de entre 4-10%2. Dentro de la población con inestabilidad de hombro, la inestabilidad no traumática representa el 5%3.
La inestabilidad de hombro no traumática se relaciona con una reducción de la calidad de vida. Para algunas personas afectadas, cambiar de posición en la cama y actividades básicas de la vida diaria como coger un vaso pueden provocar una subluxación. A raíz de esto, estas personas desarrollan miedo a movimientos de hombro de ese tipo y reducen sus niveles de actividad, lo que a su vez resulta en pérdida de fuerza y alteración de la percepción de la posición articular, con el consiguiente aumento del dolor y la inestabilidad2.
MECANISMOS DE ESTABILIDAD DEL HOMBRO:
En pacientes con inestabilidad de hombro no traumática esta se vuelve sintomática cuando hay una alteración en uno o más de los siguientes estabilizadores estáticos o dinámicos, que en condiciones normales garantizan la congruencia articular durante el movimiento del hombro1:
Pasivos/estáticos
- Superficie y arco de contacto y congruencia osteoarticular
- Complejo capsulolabral y sus sistemas propioceptivos y nociceptivos1.
Hay que tener en cuenta que los ligamentos del hombro sólo se ponen en tensión en las posiciones extremas del rango de movimiento articular, manteniéndose relajados durante la mayor parte de este para aumentar su tensión de forma rápida a partir de cierto punto4.
Activos/dinámicos:
- Manguito rotador y cadena cinética en su conjunto
Los músculos del manguito rotador son clave en la estabilización del hombro. Además del aspecto propiamente dinámico, es decir, la co-contracción durante el movimiento para mantener la cabeza humeral dentro de la glenoide, su orientación y localización refuerzan la tensión de la cápsula, contribuyendo a la estabilización estática1,3.
- Sistema de control sensitivomotor, tanto periférico como central
Existe una evidencia creciente de que las vías motoras y propioceptivas en los pacientes con inestabilidad de hombro no traumática se encuentran alterados. Un estudio de Howard et al halló a nivel cerebral signos de un “mayor esfuerzo” para lograr la estabilidad articular en individuos con inestabilidad respecto a un grupo control.
Un control escapular pobre que da lugar a una escápula alada, rotada y basculada hacia delante durante la elevación del brazo también puede contribuir a la inestabilidad al reducir la congruencia de la articulación glenohumeral 1,5.
VALORACIÓN:
Dentro del examen físico específico de la inestabilidad encontraríamos hallazgos como:
- Dirección de esta y si ocurre en reposo o en movimiento.
- Patrones anormales de activación muscular, como falta de activación de trapecio inferior, supraespinoso y deltoides o sobreactivación de dorsal ancho y pectorales. Esta función muscular alterada puede ocurrir debido a desacondicionamiento y debilidad muscular, dolor, propiocepción alterada o estrategias de miedo-evitación.
- Posición del miembro superior en excesiva rotación interna e hiperextensión del codo durante la flexión del hombro.
- Modificación de síntomas al corregir posiciones anormales de escápula, miembro superior o cuerpo5.
La hipermovilidad es una causa común de inestabilidad atraumática de hombro que puede complicar el manejo, por lo que de hallarse debería cuantificarse con el sistema de Beighton, que evalúa los siguientes signos clínicos:
- Hiperextensión de los meñiques a la altura de la articulación metacarpofalángica (1+1 puntos)
- El pulgar puede ser extendido de forma pasiva hasta el antebrazo con este en pronación (1+1)
- Hiperextensión de codo de más de 10º (1+1)
- Recurvatum de rodilla de más de 10º en bipedestación (1+1)
- El paciente puede tocar con ambas palmas de las manos el suelo mientras se mantiene de pie con los pies juntos y las rodillas extendidas1.
A mayor puntuación, mayor grado de laxitud articular. También pueden aplicarse los criterios diagnósticos del síndrome de Ehlers Danlos de 2017 junto a una historia de disfunción autonómica, desórdenes vasculares, alteraciones gastrointestinales y fatiga crónica para determinar la existencia de un síndrome de hipermovilidad articular1,5.
Un estudio de 2022 halló una correlación entre la fuerza de prensión y la fuerza del manguito rotador en pacientes con inestabilidad de hombro atraumática, por lo que la dinamometría de mano podría ser un test útil para determinar la fuerza del manguito en estos pacientes, aunque conviene señalar que la falta de fuerza por sí sola no es indicadora de inestabilidad3.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:
El manejo conservador es el estándar de tratamiento, con una creciente evidencia en su favor. Según la literatura, el 80% de los pacientes con inestabilidad de hombro no traumática se recuperarían con fisioterapia. La cirugía debería reservarse para casos en los que exista una patología estructural bien definida, las medidas conservadoras hayan fracasado y las comorbilidades mentales y sociales hayan sido optimizadas5.
En una revisión sistemática llevada a cabo por Griffin et al, se analizaron distintos programas de tratamiento para la inestabilidad de hombro no traumática, sin encontrar que ninguno de ellos fuera superior a los demás. Según sus hallazgos, un programa que incluya educación, reeducación del movimiento, entrenamiento funcional, corrección postural y fortalecimiento muscular tendría efectos positivos en estos pacientes.
No obstante, pacientes con miedo al movimiento, ansiedad o depresión pueden mostrar resistencia ante este tipo de programas, por lo que es necesario abordar estos factores psicosociales, siendo un pilar dentro de la promoción del automanejo.
Los pacientes con inestabilidad de hombro no traumática pueden beneficiarse de elementos que los ayuden a mejorar su conciencia corporal. Estas ayudas pueden ir desde simples espejos hasta sistemas de video o de biofeedback.
Entre las alteraciones posturales encontradas comúnmente dentro de esta población se encuentran la escápula alada en su borde medial y la falta de centraje de la cabeza humeral dentro de la glenoide, por lo que sería beneficioso trabajar alguna forma de corrección postural. Entre las opciones disponibles estarían el trabajo de estabilidad de la escápula mediante resistencia isométrica o mediante ejercicios dinámicos de retracción, elevación y depresión.
Dentro de la reeducación del movimiento, existen dos principales abordajes: uno centrado en los aspectos técnicos de los patrones de movimiento y otro en ejercicios de fortalecimiento que facilitaran esta reeducación. Pacientes sobremedicados y demasiado pendientes de su hombro podrían beneficiarse de no prestar atención a los aspectos técnicos y centrarse en su lugar en ejercicios de fuerza para ganar estabilidad y función.
Respecto a los ejercicios de fortalecimiento, centrales en todos los programas analizados, los grupos musculares a trabajar serían el manguito rotador, el deltoides y los estabilizadores de la escápula. La progresión debería adaptarse al paciente, según lo permita el estado de su hombro y sus necesidades personales2.
CONCLUSIONES
La inestabilidad de hombro no traumática es una patología que impacta de manera significativa sobre la calidad de vida, puesto que actividades de la vida diaria pueden resultar en una subluxación. Según la evidencia científica, el 80% de los pacientes con inestabilidad de hombro no traumática se recuperarían con fisioterapia, siendo claves el trabajo de fuerza y el abordaje de los aspectos psicosociales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Noorani A, Goldring M, Jaggi A, Gibson J, Rees J, Bateman M, et al. BESS/BOA patient care pathways: Atraumatic shoulder instability. Shoulder Elb. 2019;11(1):60-70.
2. Griffin J, Jaggi A, Daniell H, Chester R. A systematic review to compare physiotherapy treatment programmes for atraumatic shoulder instability. Shoulder Elb. 2023;15(4):448-60.
3. Turabi R, Horsely I, Birch H, Jaggi A. Does grip strength correlate with rotator cuff strength in patients with atraumatic shoulder instability? Bull Fac Phys Ther. 2022;27(1):1.
4. Cuéllar R, Ruiz-Ibán MA, Cuéllar A. Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder. Open Orthop J. 2017;11:919-33.
5. Lebe M, Burns S, Jaggi A, Butt D, Higgs D, Falworth M, et al. The Management of Atraumatic Shoulder Instability. Med Res Arch. 2025;13(5).
