Fisioterapia en osteomielitis de Garré. A propósito de un caso.

AUTORES

1. María Jiménez Martin. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Clara Souto Ayerbe. Enfermera y Fisioterapeuta Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
5. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. María Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La osteomielitis esclerosante de Garré es un tipo de osteomielitis de carácter crónico que afecta principalmente a niños y personas jóvenes con antecedentes de extracciones dentales.

El caso que presentamos a continuación es sobre el tratamiento de fisioterapia aplicado a una niña de 8 años afectada por esta patología, que, tras haber solucionado el proceso infeccioso, es derivada a nuestro servicio por la dificultad para abrir la boca, además presenta tumefacción ósea con trismo y asimetría facial.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, osteomielitis, trismo.

ABSTRACT

Garré’s sclerosing osteomyelitis is a type of chronic osteomyelitis that mainly affects children and young people with a history of dental extractions.

The case that we present below is about the physiotherapy treatment applied to an 8-year-old girl affected by this pathology, who after having solved the infectious process, is referred to our service due to the difficulty in opening her mouth, also she presents bone swelling with trismus and facial asymmetry.

KEY WORDS

Physical therapy speciality, osteomyelitis, trismus.

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis de Garre es una osteomielitis crónica con periostitis proliferativa, alude a un tipo particular de cambio patológico que se da más en pacientes jóvenes y frecuentemente en la mandíbula, es una enfermedad poco habitual cuya causa es una infección de baja virulencia y que está relacionada con la formación de hueso nuevo. Ocurre con frecuencia de manera unilateral después de una infección odontogénica, otras fuentes pueden ser caries, fracturas o infecciones de otro tipo^1,2.

En la clínica que presenta esta patología el dolor no suele ser característico, pero puede llegar a ser intenso si hay infección secundaria de la lesión, otros síntomas son la fiebre, linfadenopatías y leucocitosis³.

Aparece también una tumefacción dura y ósea que provoca una asimetría facial. El tratamiento médico puede ser conservador o quirúrgico, puede incluir la extracción de piezas dentales y el recontorneado del hueso, la remodelación de la mandíbula se realiza después de que se haya resuelto la infección⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 8 años con aumento de hemicara izquierda en relación probable con extracción de pieza dentaria, realiza controles por dentista y pediatra que pautan antibiótico oral. Refiere dolor facial y alteración de la masticación con trismus que impide abrir la boca. Se realiza exéresis quirúrgica y limpieza de la zona mandibular izquierda ante la sospecha de osteomielitis crónica mandibular en paciente pediátrica.

Se diagnostica en Pediatría de Osteomielitis mandibular izquierda (OM de Garré) en seguimiento conjunto con Cirugía Oral y Maxilofacial y se remite a consulta Rehabilitación desde donde se deriva a Fisioterapia para tratamiento del dolor y del trismo.

El Trismo es una respuesta antálgica de los músculos masticatorios que puede darse debido a una lesión regional, tras una cirugía o proceso dental, es una contracción involuntaria que provoca una restricción en la apertura de la boca⁵.

TRATAMIENTO

El objetivo de la fisioterapia en las alteraciones mandibulares es el alivio del dolor y el restablecimiento de la función alterada: masticación, comunicación o deglución.

Hay distintos tipos de terapias que pueden aplicarse como son la terapia manual, el ejercicio terapéutico, autocuidados, educación y agentes físicos (termoterapia y electroterapia).

En esta paciente se programan dos sesiones de fisioterapia de media hora cada una a la semana con revisiones periódicas por parte de médico Rehabilitador, en el momento de iniciar la terapia presenta dolor localizado en la articulación temporomandibular y limitación de la apertura bucal a 1,5cm, las técnicas de tratamiento que se realizan son las siguientes:

• Técnicas de movilización mandibular, apertura-cierre, movilidad anterior–posterior y lateralización.
• Técnicas articulares de deslizamiento lateral-medial y anteroposterior de la articulación temporomandibular.
• Masoterapia dirigida a tejidos blandos como son los músculos temporal, masetero, frontal, musculatura del mentón, músculos del suelo de la boca y musculatura intraoral como pterigoideo medial.
• Inhibición de puntos gatillo por presión en el temporal, masetero y pterigoideos.
• Aprendizaje de ejercicios para realizar a domicilio tales como movilidad activa de la mandíbula, descompresión de la articulación tempo mandibular y estiramientos musculares del digástrico
• Ultrasonidos.
• Crioterapia a final de la sesión.

Estas técnicas se van aplicando en función del estado de la paciente que es muy variable de unos días a otros, la apertura bucal cuando tiene dolor está tan limitada que no nos permite realizar técnicas intraorales ni movilizar la mandíbula apenas, por lo tanto, durante esas sesiones realizamos las técnicas de masoterapia e inhibición de puntos gatillo y cuando el dolor es menor y la apertura aumenta realizamos más ejercicios de movilidad y técnicas intraorales. La paciente ha sido instruida en ejercicios activos que realiza a diario en su domicilio cuando el dolor se lo permite y cuando el dolor es intenso se aplica crioterapia varias veces al día.

EVOLUCIÓN

En la primera revisión tras iniciar la fisioterapia aproximadamente tras dos meses de tratamiento ha mejorado el dolor y la apertura bucal que llega a los 2,5 cm aunque sigue presentando episodios de agudización en los que disminuye de nuevo esa apertura , la familia refiere que esos episodios cada vez están más espaciados en el tiempo y son menos duraderos aunque siguen siendo igual de intensos , el dolor es siempre por las noches y en estos episodios aparece bultoma a veces supramandibular y otras submaxilar que dura varios días , en la ecografía de control no aparecen alteraciones significativas . Se decide continuar con el tratamiento de fisioterapia y se añade ultrasonidos en la zona de dolor.

Siguiente revisión (dos meses después de la primera) la apertura bucal ha disminuido, refiere la familia que es algo puntual puesto que la paciente tenía dolor esos días, comentan que los episodios de dolor persisten, pero son cada vez menos y menos intensos, se da el alta de tratamiento de ultrasonidos puesto que ya ha realizado las sesiones indicadas y se decide continuar con el tratamiento manual y ejercicios de fisioterapia.

RESULTADOS-CONCLUSIONES

En general tanto la paciente como sus padres se muestran satisfechos porque a pesar de que la apertura bucal está mejorando de forma muy lenta, la paciente tiene mucho menos dolor, puede hacer cada vez vida más normal, come mejor, puede masticar alimentos más duros, su movilidad mandibular ha aumentado, los episodios de dolor cada vez están más espaciados y tienen una intensidad y duración menor. La paciente actualmente continúa en tratamiento con el objetivo de seguir mejorando.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shanmuga Jayanthan S, Ganesh R. Garré’s Sclerosing Osteomyelitis with Perimandibular Soft Tissue Inflammation and Fistula. Indian J Radiol Imaging. 2022 Jan 10;31(4):1016-1018.
2. Liu D, Zhang J, Li T, Li C, Liu X, Zheng J, Su Z, Wang X. Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis of the mandibular body: report of a case and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2019 May;101(5):328-332.
3. Akgül HM, Çağlayan F, Günen Yılmaz S, Derindağ G. Garre’s Osteomyelitis of the Mandible Caused by Infected Tooth. Case Rep Dent. 2018 Jul 8;2018:1409539.
4. Nidhin Philip LM, Akkara F, Khwaja T, Narayan T, Kamath AG, Jose NP. Surgical management of garre’s osteomyelitis in an 8-year-old child. Afr J Paediatr Surg. 2021 Apr-Jun;18(2):111-113.
5. Zamorano Zárate E, Sanz de Vicente B. Fisioterapia en el dolor orofacial y trastorno craneomandibular.Evaluación y tratamiento basados en la evidencia cínica y científica. Madrid. Fuden. 2022.