Fisioterapia en parálisis braquial obstétrica: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.

RESUMEN

La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) es una lesión neurológica producida por un estiramiento del plexo braquial durante el parto que produce parálisis o debilidad muscular del miembro superior afecto, limitaciones en la movilidad y alteraciones en la coordinación. La localización y cantidad de raíces nerviosas afectadas determinan principalmente la severidad y el pronóstico de la lesión. Pueden verse afectados el desarrollo motor del niño, así como su calidad de vida, su participación y el funcionamiento familiar. La fisioterapia es una parte fundamental de la intervención temprana, necesaria también durante el crecimiento para evitar contracturas permanentes, deformidades y alteraciones en la postura.

PALABRAS CLAVE

Parálisis neonatal del plexo braquial, rehabilitación, plexo braquial, calidad de vida.

ABSTRACT

Neonatal Brachial Plexus Palsy is a neurological injury caused by stretching of the brachial plexus during childbirth, resulting in paralysis or muscle weakness of the affected upper limb, limited mobility and impaired coordination. The location and number of affected nerve roots mainly determine the severity and prognosis of the injury. The child’s motor development, quality of life, participation and family functioning may be affected. Physiotherapy is a fundamental part of early intervention, also necessary during growth to avoid permanent contractures, deformities and postural alterations.

KEY WORDS

Neonatal brachial plexus palsy, rehabilitation, brachial plexus, quality of life.

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión neurológica que cursa con parálisis o debilidad de miembro superior, debido a un estiramiento del plexo braquial (raíces nerviosas C5-D1) generalmente en el momento del parto¹, con una prevalencia de 1,5 por cada 1000 nacimientos^2,3. La lesión de las raíces nerviosas se debe generalmente a complicaciones durante el parto y factores de riesgo asociados como son la distocia de hombros, macrosomía del bebé (peso superior a 4kg en el momento del nacimiento), parto prolongado, parto instrumental, anatomía de la pelvis o anomalías uterinas^1,4.

La severidad y pronóstico de la lesión dependen de la localización y la cantidad de raíces nerviosas afectadas³, así como de la naturaleza de la lesión, la existencia de fracturas asociadas y/o la presencia del síndrome de Horner ipsilateral⁵.

La PBO puede derivar en una variedad de problemas funcionales como son la debilidad o parálisis del brazo afecto, contracturas musculares permanentes, limitaciones severas en la movilidad y alteraciones en la coordinación. Puede verse comprometido el uso espontáneo de la extremidad afecta y la participación del niño⁶. Todo ello conlleva habitualmente un impacto significativo en el desarrollo motor del mismo, además de su calidad de vida y el funcionamiento familiar⁴.

La fisioterapia y la intervención temprana son fundamentales en el tratamiento de la PBO, así como durante el crecimiento para prevenir contracturas musculares permanentes, integrar el miembro afecto en el esquema corporal, reeducar la posición del miembro superior y la postura⁷. El tipo de intervención dependerá del tipo de lesión y de la recuperación espontánea del miembro afecto, incluyendo el tratamiento conservador mediante movilidad pasiva, estimulación sensorial y educación a la familia. En los casos que sea necesario, tras una recuperación espontánea del miembro superior, suele realizarse intervención quirúrgica a los 3 meses de nacimiento⁸.

El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre las intervenciones fisioterapéuticas en PBO, su aplicación y la eficacia de las mismas para mejorar la funcionalidad del miembro superior y evitar posibles deformidades en pacientes diagnosticados de PBO.

FISIOPATOLOGÍA:

El plexo braquial está formado por las cuatro últimas raíces nerviosas cervicales (C5-C8) y la primera raíz nerviosa torácica (T1), pudiendo dividirse en tronco superior (C5-C6), tronco medio (C7) y tronco inferior (C8-T1)^1,4.

En función de las raíces nerviosas afectadas, la PBO se puede clasificar de la siguiente forma⁶:

• Proximal o parálisis de Erb: afectación de las raíces C5-C6 y en ocasiones C7, es la más frecuente.
• Intermedia: afectación de C7 y en ocasiones C8 y T1.
• Inferior o de Dejerine-Klumpke: afectación de las raíces C8-T1, es muy poco común.
• Total: afectación de todas las raíces desde C5 hasta C8 y en ocasiones T1, es la segunda lesión más frecuente.

En la parálisis de Erb aparece aducción con rotación interna de hombro, flexión de muñeca y extensión de los dedos, con una postura característica denominada “propina del camarero”. En la lesión inferior, el principal signo clínico es que no existe una prensión adecuada de la mano, mientras que el resto de la musculatura proximal permanece intacta⁶. En la lesión total, existe afectación de toda la función del brazo, encontrándose la mano en garra, el brazo flácido y sin sensibilidad y en ocasiones cuenta además con afectación ocular o síndrome de Horner^6,8.

Los hallazgos clínicos pueden clasificarse según Narakas⁹ en cuatro categorías: Grupo I (parálisis del hombro y bíceps braquial), Grupo II (parálisis del hombro, bíceps braquial y extensores del antebrazo), Grupo III (parálisis completa del miembro afecto) y Grupo IV (parálisis total del miembro y síndrome de Horner)⁹. Este último grupo es el que peor pronóstico presenta de acuerdo a los principales predictores de recuperación espontánea, siendo estos la extensión de la lesión y la rapidez de recuperación espontánea. En el Grupo I se ha observado una recuperación espontánea del 80% de los niños, mientras que en el Grupo II este porcentaje disminuye hasta el 60%¹⁰.

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN PBO:

La fisioterapia es un tratamiento conservador utilizado en el tratamiento de pacientes con PBO. Existen distintas técnicas que pueden aplicarse buscando incrementar la funcionalidad global del miembro afecto¹¹. Una de ellas es la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), en la que se restringe el uso de la extremidad no afecta, además de realizar de forma intensa y repetitiva actividades con el miembro superior afecto, con el objetivo de incluirlo en tareas cotidianas y mejorar la funcionalidad del mismo¹². El kinesiotape, una cinta que es fina y elástica hasta un 120-140% de su longitud original, es un recurso muy útil para el posicionamiento articular y los problemas sensoriales en este tipo de lesión nerviosa. Respecto al vendaje convencional, el kinesiotape permite adecuar la tracción que se aplica sobre la piel manteniendo aun así la amplitud de movimiento parcial o total de las articulaciones y la musculatura¹³. La electroterapia es otra de las técnicas que se pueden aplicar en el tratamiento de la PBO. El tipo de corriente utilizada generalmente en esta patología son las corrientes de estimulación neuromuscular, las cuales se aplican sobre un músculo parcial o totalmente denervado, buscando la recuperación funcional del mismo, promoviendo la regeneración nerviosa, previniendo la atrofia muscular y aumentando la función motora de la extremidad, así como la conciencia de la misma⁸.

Estas técnicas se aplican de forma complementaria junto con las movilizaciones pasivas de hombro, codo, muñeca y dedos, necesarias para prevenir las contracturas articulares surgidas por el desequilibrio muscular existente en el miembro superior afecto. Estas movilizaciones deben ser suaves, dentro de la amplitud fisiológica y con ligera tracción. Los estiramientos también son muy útiles en la PBO para evitar acortamientos musculares, deformidades y alteraciones en los tejidos blandos¹⁴.

Los ejercicios de fortalecimiento deben estar presentes, con el objetivo de mejorar la funcionalidad y el uso del miembro afecto. Se debe realizar también tratamiento postural de miembro superior y tronco, para conseguir mediante actividades de integración, una incorporación adecuada del miembro afecto en el esquema corporal¹⁴.

Diversos estudios muestran los beneficios de utilizar técnicas de forma conjunta con las movilizaciones pasivas, los estiramientos y el tratamiento postural. La TMIR ha sido utilizada como única intervención y también combinada con electroterapia. Los tiempos de aplicación variaban entre 30 minutos y dos horas al día, durante 8, 12 o 14 semanas¹¹. La electroestimulación de las ramas nerviosas afectadas permite mejorar el deterioro funcional del miembro superior, así como aumentar la movilidad activa, sobre todo en bíceps, extensores de muñeca y extensores de los dedos⁸.

El kinesiotape se suele aplicar de forma complementaria a programas de ejercicio terapéutico, siendo aplicado para estimular la rotación externa de hombro, protracción del hombro y supinación del antebrazo, utilizando y sustituyendo kinesiotape durante un período de 6-8 semanas¹³.

La fisioterapia ofrece numerosos beneficios en el tratamiento y seguimiento de pacientes que presentan PBO, especialmente cuando se realiza de forma temprana y en combinación con otras terapias como parte de un equipo multidisciplinar. La identificación temprana de la parálisis y la aplicación de tratamientos personalizados son factores clave en el éxito de la rehabilitación¹⁵. La implicación de la familia, el uso del juego como herramienta terapéutica y los ejercicios en el domicilio son necesarios para conseguir mantener los efectos de las intervenciones^1,7.

Aunque la fisioterapia ha demostrado ser efectiva, algunos estudios indican que todavía existe mucha variabilidad en los programas de rehabilitación, así como en el uso de distintas técnicas. Sería necesaria una estandarización de protocolos para mejorar la calidad y consistencia de los resultados¹¹.

CONCLUSIÓN

La PBO es una patología que puede tener un impacto prolongado en la calidad de vida del niño. No obstante, las intervenciones y técnicas fisioterapéuticas ofrecen una guía hacia la recuperación y la mejora de la funcionalidad de la extremidad. La evidencia sugiere que la fisioterapia debe estar en consonancia con el resto de profesionales involucrados en el tratamiento, para lograr un tratamiento integral del paciente con PBO y lograr beneficios en aspectos como la movilidad y la función. Es necesario aumentar la evidencia actual para desarrollar enfoques estandarizados y mejorar la participación del niño en su entorno, así como su calidad de vida y la de sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Govindan M, Burrows HL. Neonatal Brachial Plexus Injury. Pediatr Rev. 2019 Sep;40(9):494-496.
2. Johnson GJ, Denning S, Clark SL, Davidson C. Pathophysiologic Origins of Brachial Plexus Injury. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):725-730.
3. Fogel I, Katz A, Sela HY, Lebel E. Brachial plexus birth palsy: incidence, natural-course, and prognostic factors during the first year of life. J Perinatol. 2021 Jul;41(7):1590-1594.
4. Palomo R, Sánchez R. Fisioterapia aplicada en la extremidad superior a niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica: revisión sistemática [Physiotherapy applied to the upper extremity in 0 to 10-year-old children with obstetric brachial palsy: a systematic review]. Rev Neurol. 2020 Jul 1;71(1):1-10.
5. Olmos JL. Trauma obstétrico. Parálisis braquial obstétrica. Rev Obs Ginecol Hosp Santiago Oriente Dr Luis Tisné Brousse 2009; 4: 66-77.
6. Yeves-Lite A, Zuil-Escobar JC, Martínez-Cepa C, Romay-Barrero H, Ferri-Morales A, Palomo-Carrión R. Conventional and Virtual Reality Mirror Therapies in Upper Obstetric Brachial Palsy: A Randomized Pilot Study. J Clin Med. 2020 Sep 19;9(9):3021.
7. Yanes S.V.L., Sandobal F.E.C., Camero A.D., Ojeda D.L. Obstetric Brachial Plexus Palsy in the Context of Early Physical Rehabilitation. MediSur. 2014; 12:635–649.
8. Frade F, Gómez-Salgado J, Jacobsohn L, Florindo-Silva F. Rehabilitation of Neonatal Brachial Plexus Palsy: Integrative Literature Review. J Clin Med. 2019 Jul 5;8(7):980.
9. Narakas A.O. Injuries to the brachial plexus. In: Bora F.W. Jr., editor. The Pediatric Upper Extremity: Diagnosis and Management. W.B. Saunders; Philadelphia, PA, USA: 1986. pp. 247–258.
10. Leblebicioğlu G, Pondaag W. Brachial plexus birth injury: advances and controversies. J Hand Surg Eur Vol. 2024 Jun;49(6):747-757.
11. Palomo R, Sánchez R. Fisioterapia aplicada en la extremidad superior a niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica: revisión sistemática [Physiotherapy applied to the upper extremity in 0 to 10-year-old children with obstetric brachial palsy: a systematic review]. Rev Neurol. 2020 Jul 1;71(1):1-10.
12. Abdel-Kafy EM, Kamal HM, Elshemy SA. Effect of modified constrained induced movement therapy on improving arm function in children with obstetric brachial plexus injury. Egypt J Med Hum Genet 2013; 14: 299-305.
13. ElKhatib RS, ElNegmy EH, Salem AH, Sherief AA. Kinesio arm taping as prophylaxis against the development of Erb’s Engram. J Adv Res. 2013 Nov;4(6):485-91.
14. Yanes Sierra Vivian, Sandobal de la Fé Eduardo, Camero Álvarez Duvier, Ojeda Delgado Lianet. Parálisis braquial obstétrica en el contexto de la rehabilitación física temprana. Medisur [Internet]. 2014  Ago [citado  2024  Nov  12] ;  12( 4 ): 635-649. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2014000400008&lng=es.
15. Schmieg S, Nguyen JC, Pehnke M, Yum SW, Shah AS. Team Approach: Management of Brachial Plexus Birth Injury. JBJS Rev. 2020 Jul;8(7):e1900200.