Plan de intervención fisioterápica en el dolor miofascial bilateral a nivel de gastrocnemios. A propósito de un caso

AUTOR

1. Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en Maz Arnedo, La Rioja.

RESUMEN

El dolor miofascial corresponde específicamente con un síndrome causado por puntos gatillo (PG). La activación de un PG habitualmente se asocia con un cierto grado de abuso mecánico del músculo en forma de sobrecarga muscular.

En este estudio se muestra la intervención fisioterápica realizada en un caso de dolor miofascial bilateral a nivel de gastrocnemios. El tratamiento se compone de técnicas de fibrolisis diacutánea, masaje funcional, liberación de puntos gatillo, reeducación de la marcha, estiramientos y kinesiotape.

PALABRAS CLAVE

Dolor miofascial, gastrocnemios, fisioterapia, puntos gatillo.

ABSTRACT

Myofascial pain corresponds specifically to a syndrome caused by trigger points (TrP). Activation of a TrP is usually associated with some degree of mechanical abuse of the muscle in the form of muscle overload.

This study shows the physiotherapy intervention carried out in a case of bilateral myofascial pain at the gastrocnemius level. The treatment consists of diacutaneous fibrolysis techniques, functional massage, trigger point release, gait re-education, stretching and kinesiotape.

KEY WORDS

Myofascial pain, gastrocnemius, physiotherapy, trigger points.

INTRODUCCIÓN

El dolor miofascial es una importante fuente de alteraciones para los sujetos que lo padecen¹.

El término de dolor miofascial se describe generalmente como un síndrome de dolor muscular regional originado en cualquier tejido blando, asociado con dolor muscular. Más específicamente, corresponde con un síndrome causado por puntos gatillo (PG)². Según Travell y Simons (1993), el punto gatillo es un punto altamente irritable de dolor exquisito en un nódulo en una banda tensa palpable de músculo (esquelético)³.

Cuando un síndrome de puntos gatillo miofascial agudo no es tratado adecuadamente y se permite su cronificación, se hace innecesariamente complicado, más doloroso y su tratamiento cada vez más prolongado.

La activación de un PG habitualmente se asocia con un cierto grado de abuso mecánico del músculo en forma de sobrecarga muscular, la cual puede ser aguda, mantenida y/o repetitiva².

El músculo gastrocnemio, conocido comúnmente como gemelos, tiene una participación clave en las actividades de la vida diaria. En algunas situaciones tienen tendencia a sobrecargarse, como tras la realización de alguna actividad deportiva, con factores que predisponen a esta sobrecarga como lesiones en el tobillo o la rodilla que alteran su alineación. Otras causas son padecer varices u otros trastornos circulatorios, ya que esto provoca una disminución de la circulación en el músculo y la expulsión de deshechos se enlentece. Además, el calzado inadecuado y algunos trastornos en los pies pueden modificar el apoyo correcto y dar paso a sobre-solicitación de los gemelos.

Atendiendo a esta última causa, el estudio de la marcha humana es una herramienta diagnóstica importante en la evaluación de patologías neuro-musculoesqueléticas, ya sean transitorias o permanentes, locales o generales⁴.

Teniendo en cuenta todos estos aspectos, se ha elaborado un plan de intervención de fisioterapia para un caso de dolor miofascial bilateral a nivel de gastrocnemios.

OBJETIVOS

• Disminuir o eliminar el dolor muscular y la sensación de sobrecarga a nivel de gastrocnemios.
• Evitar una posible recidiva enseñando medidas preventivas y reeducando su marcha.
• Mejorar la calidad de vida de la paciente.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio aplicado:

Diseño de caso clínico de tipo AB, intrasujeto, con una muestra de un solo individuo (N=1). Diseño experimental no estadístico, longitudinal y prospectivo. La variable independiente (VI) es el plan de intervención fisioterápico, y la variable dependiente (VD) es la disminución del dolor miofascial a nivel de gastrocnemios. Se valorará el logro de los objetivos planteados en un plazo de 2 semanas. Al tratarse de un estudio de caso clínico no permite establecer relaciones ni generalizaciones, si bien, podrá aportar información en estudios posteriores.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 25 años. Acude a la clínica refiriendo un dolor bilateral y sobrecarga a nivel de la zona posterior de las piernas, concretamente en la zona de gastrocnemios, que se acentúa en las situaciones de reposo y tras caminar durante un tiempo. Actualmente dice tener más dolor en la extremidad izquierda, aunque afirma que esto no es constante, ya que en ocasiones padece más dolor en la extremidad contraria.

Según afirma, siempre presenta dicha sensación de carga en los gemelos, y no recuerda cuando empezó a sufrir dicha situación, es un proceso que cursa con muchos años de antigüedad.

Nunca ha sufrido un esguince de tobillo, ni ninguna otra lesión a nivel de las extremidades inferiores.

Se le pregunta acerca de la realización de alguna actividad física, y responde que actualmente no lleva a cabo ninguna con regularidad, en ocasiones da algún paseo de 1 hora de duración. Si bien, comenta que de los 6 a los 18 años practicó patinaje artístico, y que desde entonces ya sufría esta situación.

Valoración antes del tratamiento:

Se efectúa antes de comenzar con la primera sesión de tratamiento y se valoran los siguientes aspectos:

Inspección visual:

En bipedestación se observa la morfología de la paciente. Se valora la disposición anatómica de sus articulaciones coxofemorales, femoropatelares, tibiotarsiana… y no se observa ninguna anomalía. Las angulaciones son correctas, no hay exceso de rotación interna o externa a nivel de cadera, la posición de la pelvis es correcta y a nivel de pies, conserva el arco longitudinal y transversal.

Se valora ahora de forma dinámica, para ello, se le pide que haga una sentadilla con los dos pies. Durante esta acción se observan sus rodillas, que permanecen bien alineadas, su pie mantiene el arco interno y además, realiza la acción sin elevar los talones, lo que confirma una buena flexión dorsal de tobillo. Al hacer la sentadilla la paciente sí que refiere una pequeña molestia en la zona posterior de su pierna, encima de los maléolos.

A continuación, se valora su marcha. Para ello, se le pide que camine en línea recta una distancia aproximada de 10 metros. Se vuelve a observar el comportamiento de cada una de las articulaciones anteriormente nombradas en el movimiento (inclinación pélvica, flexión de la rodilla durante la fase de apoyo, ancho de la base de sustentación, rotaciones de cadera). Destaca que, en la fase de oscilación, el pie que está en el aire efectúa una rotación externa excesiva para luego rectificar y volver a situarse paralelo respecto al miembro contralateral. Esto ocurre a nivel bilateral.

Según esto, podríamos establecer una posible hipótesis: en la fase de despegue y oscilación del pie contrae excesivamente peronéos llevando el pie a rotación externa, y luego activa tibial anterior para rectificar la posición. Esto causaría un excesivo uso del tibial anterior y provocaría una activación de los gemelos para compensar, ya que son los antagonistas.

Movimientos rotatorios activos y pasivos:

Se valora en rodillas y tobillos. La cantidad, calidad y sensación terminal es normal en todos los movimientos excepto en la flexión dorsal del tobillo con extensión de rodilla, así como en la flexión plantar, ya que en ambas se halla una sensación terminal blanda y elástica.

Balance muscular:

Se valora según la escala Daniels⁵ y se obtiene un 5 a nivel de todos los grupos musculares de sus extremidades inferiores.

Movimientos resistidos:

Se realizan movimientos resistidos de distintos músculos de la extremidad inferior de forma que al testar cada uno se aísle de la acción del resto. Se valoran de forma bilateral:

• Gastrocnemios: la paciente refiere molestias, sensación de carga en ambas piernas en la zona de los gemelos.
• Peronéos: refiere molestias leves en ambas piernas, en el recorrido de los músculos.
• Tibial posterior / Flexor del dedo gordo / Flexor común de los dedos: no refiere síntomas.
• Tibial anterior: refiere molestias y sensación de carga en la cara dorsal de la pierna, por encima de los maléolos aproximadamente.
• Extensor del dedo gordo / Extensor común de los dedos: no refiere síntomas.

Movilidad fisiológica pasiva muscular:

Se valora con el estiramiento de gemelos y tibial anterior, ya que eran los músculos que más molestias habían dado en los test resistidos. En ambos se percibe una sensación terminal blanda más elástica de lo normal.

Palpación:

La paciente presenta un buen volumen muscular a nivel de ambas extremidades inferiores. El tono muscular también es elevado a nivel de la musculatura superficial como tibial anterior, gemelos, peronéos…

En los gemelos, sobre todo a nivel del izquierdo, destaca la formación de algún nódulo fibroso que resulta doloroso a la palpación, es decir, puntos gatillo activos. También se palpan bultos y nódulos que no son dolorosos y que no evidencian una vía de dolor referido, hablamos de los puntos gatillo inactivos o latentes. La presencia de estos últimos dentro de los músculos puede dar lugar a un aumento de las rigideces musculares, siendo más habitual en personas con un estilo de vida sedentario³.

Dolor según EVA (escala visual analógica):

Se efectúa la escala visual analógica (valora el nivel de dolor de la paciente del 0 al 10, siendo 0 el mínimo dolor y 10 el máximo) y la paciente considera que su dolor actual es de 5.

Intervención fisioterápica específica:

Se desarrollan 3 sesiones en la primera semana y 2 en la segunda, haciendo un total de 5 sesiones. El tratamiento que se desarrolla en cada sesión es el siguiente:

Fibrolisis Diacutánea (de forma bilateral):

Pierna Posteromedial:

• Surco Gemelo interno/sóleo: se ganchea a lo largo de todo el surco hasta llegar al tendón de Aquiles. En la zona del delgado plantar la paciente refiere más dolor, y aquí se hace una técnica de tracción sobre el gemelo. En el punto de Sherpa se realiza un bombeo.
• Tendón de Aquiles: se realiza una tracción en la parte inferior, y al llegar a su inserción en el calcáneo se produce un rascado.
• Tendón Flexor propio primer dedo / Tendón de Aquiles: se efectúa una técnica de rascado, insistiendo sobre todo en el punto de cruce con el tendón de Aquiles.
• Tibial posterior / Flexor común: se efectúa un rascado entre ambos, separándolos. Se insiste sobre todo en el punto de cruce.

Pierna Anterolateral:

• Surco Gemelo externo / Sóleo: se lleva a cabo un gancheo a lo largo de todo este surco.
• Surco Sóleo / Peroneos: en este caso se toman los peroneos con el gancho y se separan ambos tabiques. Además, antes de comenzar con este surco se testa el estado muscular, se le pide flexión plantar, y se observa la contracción del sóleo acompañada de una activación anormal de los peroneos. Al pedir pronación con flexión dorsal no sólo activa peroneos, sino que también activa sóleo. Por tanto, ambos músculos trabajan conjuntamente cuando realmente cada uno debería tener su propia función. Se incide en separar ambos tabiques y la paciente refiere dolor en ciertos puntos de este surco.
• Maléolo lateral: se trabaja mediante rascado del retináculo de los peroneos, el ligamento lateral externo y los tendones de los peroneos.
• Surco Peroneos / Tibial anterior y Extensor común de los dedos: se toman los peroneos con el gancho, o bien el tibial y extensor común y se separan ambas fascias musculares.
• Surco Tibial anterior / Cresta tibial: antes de ganchear, se aprecian crepitaciones y zonas dolorosas a la palpación. Al pasar el gancho invertido se vuelven a notar esas crepitaciones y adherencias del músculo a la cresta tibial. La técnica de fibrólisis diacutánea se lleva a cabo introduciendo el músculo tibial anterior en el gancho, o bien empujando el tibial anterior hacia lateral separándolo de la cresta.

Una vez llegamos al tendón de dicho músculo, se hace un rascado hasta su inserción, separándolo del extensor propio del 1er dedo.

Masaje funcional (en estiramiento):

Técnica fisioterapéutica, introducida por Evjenth, que combina la movilización pasiva de las articulaciones y de la musculatura funcionalmente relacionada con éstas, asociando simultáneamente la compresión muscular con el estiramiento del músculo que provoca la movilización articular. El masaje funcional permite registrar la elasticidad de los tejidos a lo largo de su recorrido, pudiendo utilizar esta información de forma comparativa tras el tratamiento. Se realiza sobre los vientres musculares del gastrocnemio para conseguir un estiramiento controlado de éste y una mayor relajación.

Tratamiento de los puntos gatillo:

En la primera sesión se detectan 2 puntos gatillo activos en el gastrocnemio izquierdo y 1 en el derecho. Se realiza la técnica de inhibición por presión y estiramiento postisométrico para liberar dichos puntos. En las sesiones posteriores se constata una notable mejoría, habiéndo eliminado casi por completo el dolor que provocan dichos puntos gatillo.

Reeducación de la marcha:

Se muestra a la paciente el movimiento correcto que debe realizar en la marcha, incidiendo en eliminar esa rotación externa que lleva a cabo con su pie. Se le pide que intente andar más despacio para integrar mejor el movimiento correcto.

Estiramientos musculares:

Se le enseñan estiramientos de los gemelos y del tibial anterior. Además, en ellos tiene que efectuar la contracción-relajación (hipomovilidad refleja) hasta que sienta que no avanza más en el estiramiento, en ese momento, mantener unos segundos más el estiramiento. Al final, contracción de los antagonistas.

Se verifica que la paciente ha aprendido bien y se le pide que los realice en casa dos o tres veces al día haciendo varias repeticiones en cada serie.

Kinesiotape:

No se emplea en todas las sesiones. Se coloca al finalizar la tercera sesión y se retira al comenzar la quinta y de nuevo se vuelve a colocar al terminar esta última sesión y se le aconseja la retirada de este tras 3 ó 4 días aproximadamente.

Crioterapia:

Al finalizar cada sesión se aplica un gel con efecto frío sobre la parte posterior de las piernas de la paciente. El efecto del frío provoca una vasoconstricción favoreciendo la circulación sanguínea, así como una relajación muscular.

DESARROLLO

Evolución y seguimiento:

Tras finalizar el tratamiento habiéndose realizado con éxito las 5 sesiones, se valoró de nuevo a la paciente:

Inspección visual de la marcha:

La paciente todavía tiene que integrar mejor las correcciones en la marcha. Se ha producido una mejoría en su forma de dar el paso, pero todavía requiere un control cognitivo muy elevado para hacerlo adecuadamente. Tiene que conseguir una marcha sin alteraciones de forma más automatizada, algo que se logrará con el tiempo.

Movilidad fisiológica pasiva muscular:

La sensación terminal final obtenida tras el estiramiento de gemelos y tibial anterior es blanda pero menos elástica que al inicio, y permite un mayor rango de movimiento.

Palpación:

El tono muscular se ha visto levemente disminuido, y los puntos gatillo activos han desaparecido. Al palpar entre tabiques musculares la paciente ya no siente molestias como al principio.

Movimientos resistidos:

Se vuelven a valorar los mismos músculos que en la valoración inicial. La paciente refiere sensación de carga en gastrocnemios y en tibial anterior, si bien, ésta es menos molesta que al inicio.

Dolor según EVA:

Tras el tratamiento, la paciente considera que su dolor actual es de 1 en la escala EVA, por lo que ha habido una notable mejoría respecto a la valoración inicial, ha disminuido el dolor de 5 a 1.

Balance articular y muscular:

La paciente ya tenía un balance articular y muscular dentro de la normalidad en la valoración inicial.

DISCUSIÓN

En este estudio de caso clínico se lleva a cabo un tratamiento de fibrolisis diacutánea combinado con otros métodos y técnicas fisioterápicas. La eficacia del tratamiento combinado con fibrólisis diacutánea ha sido probada en otros estudios, tal y como refleja la revisión bibliográfica realizada.

En un ensayo aleatorizado y controlado a doble ciego realizado por Barra López et al.⁶ se comprobó la eficacia del tratamiento con fibrolisis diacutánea en 120 personas con síndrome de pinzamiento subacromial. La muestra fue dividida en tres grupos: el grupo control recibió el tratamiento protocolizado basado en ejercicios terapéuticos, analgésicos, electroterapia y crioterapia; el grupo de intervención recibió, además del tratamiento protocolizado, 6 sesiones de fibrolisis diacutánea; y el grupo placebo recibió el tratamiento protocolizado y 6 sesiones de falsa fibrolisis diacutánea. Al valorar los resultados post-tratamiento se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en todos los grupos (89% de los participantes del grupo intervención informaron de una mejoría subjetiva; el 76% en el grupo placebo; y el 67% en el grupo control). Las diferencias obtenidas entre el grupo de intervención y el grupo control fueron estadísticamente significativas.

En otro estudio⁷ efectuado por Tricás Moreno J.M se aplicó únicamente fibrolisis diacutánea como tratamiento sobre 10 pacientes con dolor anterior de rodilla, que se evidenciaba al realizar una media sentadilla en apoyo monopodal sobre la rodilla afectada. Tras el tratamiento, se constató mediante un ecógrafo que la interlínea articular femoro-rotuliana era mayor, lo que clínicamente se traduce en una menor presión sobre los cartílagos fémoro-rotulianos. Además, el dolor disminuyó significativamente después del tratamiento.

En el caso de la paciente del presente caso clínico, se produjo una mejora tras el tratamiento combinado con fibrolisis diacutánea. Si bien, el estudio de su síndrome miofascial a nivel de gastrocnemios se ha visto limitado por la falta de material diagnóstico como ecógrafos, así como otras tecnologías para el estudio biomecánico de la marcha o pisada. En futuros estudios sería conveniente una valoración de la paciente más completa para así, enfocar con más seguridad el tratamiento y obtener unas mediciones de mejora tras el tratamiento más objetivas.

CONCLUSIONES

• La intervención fisioterápica efectuada en esta paciente ha sido efectiva en el tratamiento del dolor miofascial a nivel de gastrocnemios.
• El tratamiento combinado con Fibrolisis Diacutánea ha permitido un abordaje más preciso de las adherencias y corpúsculos irritativos interaponeuróticos que estaban causando una modificación biomecánica.
• Se han cumplido los objetivos planteados previamente al tratamiento. Así, el dolor y la sensación de carga de la paciente a nivel de gastrocnemios han disminuido considerablemente, se han enseñado medidas preventivas como estiramientos y la reeducación de su marcha y consecuentemente, se ha mejorado la calidad de vida de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Hislop H. Montgomery J: Daniels & Worthinghams. Técnicas de Balance Muscular. 1ª ed. Barcelona: Elsevier D.L.; 2010.
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7. Tricás Moreno J.M, Lucha López O, Caudevilla Polo S, Hidalgo García C, Corredera Álvarez J, Duby P. Dolor anterior de rodilla. Tratamiento por Fibrolisis Diacutánea.