Fisioterapia en parálisis cerebral infantil

AUTORES

1. M. Carmen Rodríguez Vicente. Fisioterapeuta del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
2. María Lourdes Alfambra Cabrejas. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza, España.
3. Ana Cristina Herrando Peiro. Fisioterapeuta del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
4. Ana Isabel Castillo Medina. Fisioterapeuta del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
5. Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La parálisis cerebral consiste en un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y postura, causando una limitación de la actividad, que se atribuye a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el desarrollo del feto o del cerebro infantil. También se acompañan de trastornos sensoriales, perceptuales, cognitivos, comunicativos y de comportamiento, epilepsia y dificultades músculo – esqueléticas secundarias.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, trastorno neurológico, cerebro, patología del sistema nervioso central, fisioterapia.

ABSTRACT

Cerebral palsy consists of a group of permanent disorders of movement and posture development, causing limited activity, which are attributed to non-progressive alterations that occurred in the development of the fetus or infant brain. They are also accompanied by sensory, perceptual, cognitive, communicative, and behavioral disorders, epilepsy, and secondary musculoskeletal difficulties.

KEY WORDS

Cerebral palsy, neurological disease, brain, nervous system disease, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL:

Consiste en una afectación del tono, postura y movimiento. A menudo alteración de aprendizaje, epilepsia… Tenemos que diferenciar entre:

• Enfermedad motriz cerebral: nivel intelectual que les permite la escolarización en colegio normal. No existe problema cognitivo ni en otros sistemas.
• Polihandicap: gravemente afectados, funciones motrices, sensoriales o de comportamiento.

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y postura, causando una limitación de la actividad, que se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el desarrollo del feto o del cerebro infantil. Los trastornos motores a menudo van acompañados de trastornos sensoriales, perceptuales, cognitivos, comunicativos y de comportamiento, epilepsia y dificultades músculo – esqueléticas secundarias^1-3.

Es una condición que se debe a alteraciones del sistema nervioso central resultantes de causas pre, peri o postnatales, que ocurrieron antes de completarse el crecimiento y desarrollo del individuo. La Parálisis cerebral es muy heterogénea en términos de etiología, tipo y severidad del trastorno en sí. Tiene un diagnóstico clínico, normalmente entre los 12 y 24 meses, basado en la combinación de signos clínicos y neurológicos³.

CLASIFICACIÓN:

La clasificación internacional de 2006 puede considerarse un intento de unificar los diferentes enfoques. Consta de cuatro partes distintas:

• Anomalías motoras:
• Naturaleza y tipo de trastorno motor (SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe));
• Habilidades motoras funcionales (GMFCS (Gross Motor Function Classification System) – funciones postural-cinéticas; MACS (Manual Ability Classification System)- funciones manipulativas-práxicas);
• Trastornos acompañantes: problemas de percepción sensorial, cognitivos, de comunicación y de comportamiento, epilepsia y dificultades musculoesqueléticas de desarrollo posterior;
• Hallazgos anatómicos y de neuroimagen (el SCPE diferencia entre lesiones cerebrales unilaterales y bilaterales);
• Causa y momento.

También se utiliza junto con estas clasificaciones desde 2007 la ICF -CY (la versión para niños y adolescentes de la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la OMS). Además, se puede utilizarla clasificación de Hagberg (1975), que distingue entre las diferentes formas clínicas de parálisis cerebral en función del trastorno motor predominante y su distribución topográfica (formas espásticas, subdivididas en hemiplejía, diplejía y cuadriplejía; formas atáxicas, subdivididas en ataxia congénita simple y diplejía atáxica; y formas discinéticas subdividido en coreoatetótico y discinético)³.

TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD:

Los tipos de trastornos motores pueden surgir y cambiar durante los 2 primeros años de vida. La frecuencia con la que aparecen es: espasticidad (85 – 91%); discinesia (4 -7%), incluyendo distonía y atetosis; ataxia (4 -6%); e hipotonía (2%). La discinesia, ataxia e hipotonía generalmente afectan a las 4 extremidades, mientras que la espasticidad se clasifica topográficamente como unilateral (hemiplejía) (38%) y bilateral, incluyendo diplejía (los miembros inferiores se afectan más que miembros superiores) (37%) y tetraplejia (las 4 extremidades y el tronco afectados) (24%)³.

COMORBILIDADES Y LIMITACIONES FUNCIONALES ASOCIADAS

Las comorbilidades y las limitaciones funcionales son comunes e incapacitantes, incluyen: dolor crónico (75%), epilepsia (35%), discapacidad intelectual (49%), problemas musculoesqueléticos (por ejemplo: displasia de cadera) (28%), trastornos de comportamiento (26%), trastornos del sueño (23%), ceguera funcional (11%) y discapacidad auditiva (4%).

ETIOPATOGENIA:

La parálisis cerebral es la discapacidad física más común en la niñez, con una prevalencia de 2,1 casos por 1000. La etiopatogenia completa de la parálisis cerebral no está clara en aproximadamente el 80% de los casos, pero los factores de riesgo a menudo son identificables de la historia de la concepción, el embarazo, el nacimiento y el período postnatal. La mitad de los bebés con parálisis cerebral tienen indicadores de alto riesgo identificables en el período neonatal, lo que permite la detección temprana (por ejemplo: prematuridad, crecimiento intrauterino atípico, encefalopatía, anomalías genéticas, y convulsiones).

En la otra mitad, el embarazo y el parto pueden haber transcurrido sin incidentes, y los padres, cuidadores o los profesionales notan funciones motoras retrasadas (por ejemplo: no tener la capacidad de sentarse a los 9 meses, asimetría de manos…). Esto puede ocurrir en los bebés con parálisis cerebral unilateral, que a menudo dominan habilidades motoras rudimentarias tempranas, como sonreír, tragar y control de la cabeza, y no es hasta que intentan habilidades motoras más complejas, como la comprensión, cuando las asimetrías se hacen visibles. En la disfunción motora, la calidad del movimiento del bebé se reduce o es neurológicamente anormal. Además, las actividades motoras del bebé pueden estar considerablemente por debajo de las esperado para la edad cronológica (por ejemplo: incapacidad de sentarse, de agarrar o no alcanzar un juguete, etc).

La evidencia en neurociencia indica que el desarrollo del cerebro y el perfeccionamiento del sistema motor continúa postnatalmente, impulsado por la actividad de la corteza motora. El movimiento activo temprano y la intervención son esenciales porque los bebés que no utilizan activamente su corteza motora corren el riesgo de perder conexiones corticales y función específica. Además, cada vez hay más evidencia de que el comportamiento motor del bebé, a través del descubrimiento e interacción con el medio ambiente, controla y genera el crecimiento y desarrollo de músculos, ligamentos y huesos, así como impulsar el desarrollo continuo del sistema neuromotor^1-4.

ABORDAJE TERAPÉUTICO:

La intervención temprana específica para la parálisis cerebral maximiza la neuroplasticidad y minimiza las modificaciones perjudiciales del músculo y crecimiento y desarrollo óseo.

El objetivo de la intervención temprana para niños con parálisis cerebral debe ser: optimizar los resultados motores, cognitivos y de comunicación utilizando intervenciones que promuevan el aprendizaje y la neuroplasticidad; prevenir discapacidades secundarias y minimizar la influencia de complicaciones que empeoran la función o interfieren con aprendizaje (3 de cada 4 tienen dolor crónico, 1 de cada 3 tiene luxación de cadera, 1 de cada 4 tiene epilepsia, 1 de cada 4 tiene problemas de control de la vejiga, 1 de cada 5 tienen un trastorno del sueño, 1 de cada 5 tienen sialorrea, 1 de cada 10 son ciegos, 1 de cada 15 requieren alimentación por sonda y 1 de cada 25 son sordos); y promover a los padres o cuidadores la salud mental para reducir el estrés, la ansiedad y depresión, que se agrava cuando hay un trastorno de la conducta (1 de cada 4 tiene trastornos de conducta). Se recomienda realizar radiografías pélvicas anteroposteriores cada 6 – 12 meses para vigilar las caderas².

Dado que la parálisis cerebral infantil lleva con frecuencia asociadas otras discapacidades, su tratamiento es múltiple: cognitivo, conductual, logopédico, farmacológico – de la epilepsia, de los trastornos de aprendizaje, atención y conducta-, oftalmológico, otorrinolaringológico, y en los más severamente afectados, los del nivel V, GMFCS, también tratamientos digestivo, neumológico y endocrinológico, entre otros. De modo que el tratamiento del trastorno motor es solo un eslabón más de toda la cadena de terapias que necesita el niño con parálisis cerebral⁴.

El programa de rehabilitación dependerá de las características del niño, de los medios de los que se disponga, de la implicación de los padres y de los profesionales involucrados en el tratamiento (fisioterapeutas, logopedas, psicólogos, médicos, etc).

En cuanto a las discapacidades motoras, debemos tener en cuenta para el tratamiento:

• La localización de la parálisis según los criterios topográficos de Hagberg: tetrapléjico, dipléjico, hemipléjico.
• La naturaleza de la parálisis: flacidez, espasticidad, espasmos, discinesia, hipercinesia, ataxia, reacciones asociadas. Es posible reportar la presencia simultánea de diferentes elementos (formas mixtas).
• La presencia de acortamiento muscular, limitaciones o deformidades articulares o esqueléticas
• El grado de organización postural, de locomoción, de agarre/manipulación, de movimiento bucofacial
• La eficacia del sistema respiratorio
• Las características de los errores posturales y de acción comprometidos.

Los parámetros más significativos del historial de lesión incluyen:

• El momento hipotético de aparición de la lesión: prenatal, perinatal, postnatal;
• El sitio, extensión y naturaleza de la lesión (anóxica, isquémica, hemorrágica, infecciosa, tóxica, malformativo)
• El momento del parto (semanas de gestación).
• El peso al nacer: <1500 g; 1500-2500 g; > 2500 g.
• Crecimiento intrauterino (hipotrófico, pequeño para la fecha, macrosómico, etc.).
• Indicadores de encefalopatía perinatal (puntuación Apgar, pH umbilical).
• Trastornos del embarazo: amenaza de aborto espontáneo, placenta previa, infecciones intrauterinas, etc.
• Investigaciones de diagnóstico realizadas para confirmar la lesión (neurorradiológica, electrofisiológica y exámenes de laboratorio).

También son importantes, para la rehabilitación, los trastornos en otros sistemas:

• Trastornos sensoriales (de la función visual, auditiva, olfativa, gustativa, táctil, temperatura, propiocepción…).
• Trastornos de las funciones mentales: de la atención, percepción, aprendizaje cognitivo y motor (Curiosidad, iniciativa…), comunicación (recepción, expresión…).
• Trastornos del aparato digestivo (disfagia, reflujo gastroesofágico), respiratorio.
• Presencia de dolor, es una parte crucial del cuidado de niños con parálisis cerebral. Se debe evitar durante todo el procedimiento siempre que sea posible porque el dolor no tratado eleva el riesgo de dolor neuropático a largo plazo.

Se ha observado una alta morbilidad si hay asociada epilepsia, obesidad, desnutrición, osteoporosis, trastornos del sueño, etc.^3,4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Novak, Iona et al. “Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment.” JAMA pediatrics vol. 171,9 (2017): 897-907. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28715518/
2. Castelli E, Fazzi E; SIMFER-SINPIA Intersociety Commission. Recommendations for the rehabilitation of children with cerebral palsy. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Oct;52(5):691-703. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26629842/
3. Pascual P. Parálisis cerebral infantil: tratamiento con toxina botulínica. Vox Paediatrica 2014; XXI(2):25-32. Disponible en: https://spaoyex.es/sites/default/files/voxpaed21.2pags25-32.pdf
4. Vitrikas K, Dalton H, Breish D. Cerebral Palsy: An Overview. Am Fam Physician. 2020 Feb 15;101(4):213-220.