Tratamiento fisioterápico de una hipomovilidad tras fractura traumática de cabeza del radio.

AUTORES

1. Alejandro Félez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El codo está compuesto por la articulación húmero-radial, la húmero-cubital y la radiocubital proximal. Entre las fracturas del complejo articular del codo, la de la cabeza del radio es de las más comunes, llegando al tercio del total.

El objetivo de este estudio es planificar un tratamiento precoz de las limitaciones producidas por la inmovilización y la propia fractura, para evitar que se desarrollen posibles complicaciones en un futuro.

El tratamiento se dividió en 4 sesiones, en cada una de las cuales se persiguió un objetivo: flexión, extensión, pronosupinación y una valoración final.

Finalmente, el tratamiento resultó efectivo puesto que el paciente recuperó su funcionalidad y rangos articulares previos al momento de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, fractura ósea, codo, radio, tratamiento conservador.

ABSTRACT

The elbow is composed of the humeroradial joint, the humeroulnar joint, and the proximal radioulnar joint. Among the fractures of the articular complex of the elbow, the radial head fracture is one of the most common, reaching a third of the total.

The objective of this study is to plan an early treatment of the limitations caused by immobilization and the fracture itself, to prevent possible complications in the future.

The treatment was divided into 4 sessions, in each of which an objective was pursued: flexion, extension, pronosupination and a final assessment.

Finally, the treatment turned out to be effective in the studied patient since he recovered functionality and motion ranges prior to injury.

KEY WORDS

Physical Therapy Specialty, bone fractures, elbow, radius, conservative treatment.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cabeza de radio suponen un 5,4% de las fracturas, llegando al 33% del total de fracturas de codo en adultos. Normalmente están causadas por una caída con la muñeca en extensión y pronación de antebrazo, o bien con el codo en ligera flexión, o bien por un golpe directo en el lateral del codo. En cuanto a la clínica, se caracteriza por dolor y limitación en los movimientos del antebrazo y del codo, principalmente de la pronosupinación ^1–3.

La clasificación de fracturas de radio más frecuente es la de Mason, que se realiza siguiendo criterios radiológicos y divide las fracturas de radio en 3 subtipos ^1,2:

• Tipo I: no desplazada.
• Tipo II: desplazada.
• Tipo III: Conminuta.

En cuanto a la anatomía del complejo articular del codo, este se compone de 3 articulaciones: la húmero-radial (de tipo diartrosis condílea que permite la flexoextensión y la pronosupinación), la húmero-cubital (tipo troclear que permite la flexoextensión) y la radio-cubital proximal (tipo trocoide que permite la pronosupinación) ^2,4–6.

Con respecto a las superficies articulares, pueden describirse articulaciones convexas (la superficie articular del hueso distal es convexa) y cóncavas (la superficie articular del hueso distal es cóncava). Según esto encontramos la siguiente clasificación ^2,6,7:

• Húmero-radial: articulación cóncava.
• Húmero-cubital: articulación cóncava.
• Radio-cubital: articulación convexa.

OBJETIVOS

• General:
  • Diseñar un plan de intervención fisioterápica ante hipomovilidad de codo tras una inmovilización por fractura traumática de cabeza del radio.
• Específicos:
  • Disminuir el dolor.
  • Recuperar el rango articular activo y pasivo hasta el estado previo al traumatismo.
  • Recuperar la fuerza muscular hasta que sea similar al lado no traumático.
  • Recuperar patrones funcionales necesarios para el desempeño de las actividades de la vida viaria y de la actividad laboral.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 29 años, enfermero de profesión. Refiere caída accidental de bicicleta tras la cual aparece dolor y limitación funcional en codo y antebrazo. Tras acudir a urgencias y realizarle una radiografía, según el informe se le diagnostica “FRACTURA DE CABEZA DE RADIO DERECHO NO DESPLAZADA MASON TIPO I”. Tras 2 semanas de inmovilización con férula de escayola acude a revisión de traumatología, donde se le realiza otra radiografía de control. A pesar de no haber consolidación total de la fractura se decide retirar el yeso y le recomiendan comenzar con la automovilización y fortalecimiento según tolerancia. Aunque refiere realizar los ejercicios pautados por el traumatólogo, el paciente decide acudir a consulta de fisioterapia por iniciativa propia.

EXPLORACIÓN INICIAL:

En la valoración inicial no se aprecia edema ni hematoma en la región. Se encuentran disminuidos los rangos de movimiento de extensión activa y pasiva, y de flexión activa. La flexión pasiva se muestra completa. Con respecto a la pronación aparece limitada tanto en activo como en pasivo, y la supinación también aparece limitada, pero en menor medida.

A nivel muscular según el Balance muscular de Daniels ⁸ la fuerza isométrica parece conservarse:

• Flexión 3+/5.
• Extensión 4/5.
• Pronación 4/5.
• Supinación 3+/5.

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

Hipomovilidad a la flexoextensión y pronosupinación del complejo articular del codo causado por un periodo de inmovilización tras una fractura traumática de la cabeza del radio.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

El plan de tratamiento se estableció de forma individualizada con las características y evaluación del paciente. Se explica al paciente que durante el tratamiento se buscará no pasar de una sensación de dolor de 4/10 en la escala numérica verbal ⁹, escala que se explica al paciente, y que en ningún momento debe aguantar el dolor cuando se le preguntan sus sensaciones. El paciente acudió a una sesión semanal durante un periodo total de 4 semanas. Estas sesiones se dividieron en:

• Sesión 1: Enfocada a la ganancia de extensión. Se realizaron las siguientes técnicas:
  • Masoterapia del bíceps braquial y tríceps.
  • Tracciones articulares grado III del radio en posición de reposo actual de la articulación húmero-radial.
  • Estiramiento post-isométrico del bíceps.
  • Tracciones articulares grado II-III en posición ajustada a la máxima extensión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Deslizamientos dorsales de la cabeza del radio en posición ajustada a la máxima extensión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Contracciones isométricas del tríceps braquial en máxima extensión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Trabajo dinámico con banda de resistencia tipo Theraband.

Al finalizar la sesión se explicó al paciente como realizar los ejercicios de forma domiciliaria para que hubiera una continuidad en el tratamiento entre las sesiones.

• Sesión 2: Enfocada a la ganancia de flexión. Las técnicas realizadas fueron:
  • Masoterapia y estiramiento del bíceps braquial
  • Tracciones articulares grado III del radio en posición de reposo actual de la articulación húmero-radial
  • Tracciones articulares grado II-III en posición ajustada a la máxima flexión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Deslizamientos ventrales de la cabeza del radio en posición ajustada a la máxima extensión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Tracción del cúbito en posición ajustada.
  • Contracciones isométricas del bíceps braquial en máxima extensión que no sobrepase del EVA 4/10.
  • Trabajo dinámico con banda de resistencia tipo Theraband.
  • Explicación de ejercicios domiciliarios.
• Sesión 3: Enfocada a ganar pronosupinación y últimos grados de flexoextensión.
  • Estiramientos analíticos de bíceps braquial y pronador redondo.
  • Masaje compartimental de bíceps braquial y pronador redondo.
  • Deslizamientos dorsales y ventrales de la articulación radiocubital distal.
  • Isometría en rangos máximos de pronación y supinación.
  • Trabajo dinámico de la pronosupinación.
  • Trabajo propioceptivo.
  • Explicación de ejercicios domiciliarios.
• Sesión 4: sesión destinada a la valoración final. El paciente refiere no sentir dolor en sus actividades diarias, incluyendo su trabajo, únicamente algún “chasquido” ocasional pero indoloro. Los rangos de movimiento aparecen igualados al lado sano, existiendo sin embargo una diferencia de 5 grados en la flexión con respecto al lado contralateral. La fuerza ha aumentado con respecto a la valoración inicial hasta un 4+/5 en la escala Daniels. En cuanto a la funcionalidad el paciente no refiere limitaciones en su día a día.

DISCUSIÓN

El déficit de extensión total es una de las complicaciones más frecuentes en fracturas de cabeza de radio, aunque esta complicación quizá puede evitarse con la movilización precoz ^1,10–12.

La movilización precoz tras 2-3 días de inmovilización con escayola ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz en la mayoría de los casos en cuanto a la mejora del dolor, rango de movimiento a la flexión y la supinación y funcionalidad del codo en general, durante la primera semana después de la lesión, como se comprobó en los estudios de varios autores, frente a movilización más tardías. ^3,10,13–15.

Otros autores sin embargo hablan de inmovilización con escayola de entre 5 a 10 días y comenzar con el tratamiento conservador de manera precoz ^1,2,16 cuando se alcancen los 90 grados de flexión y una pronosupinación intermedia ².

Diversos autores hablan de la aspiración del hemartros de la articulación como medida analgésica facilitadora de la movilización precoz ^1,2,14–16, pero al estar fuera de las competencias del fisioterapeuta no se ha hecho más hincapié al respecto en este artículo.

No se han encontrado artículos en los que se detalle el protocolo de movilización utilizado, tan solo Paschos N. et al ¹³, especifican que en su protocolo se incluyó flexoextensión activa no dolorosa los 5 primeros días, y esperar para las pronosupinaciones hasta el octavo día post-lesión.

El tratamiento articular seguido se ha basado en los principios de movilización del concepto Kaltenborn-Evjenth ⁷, el cual ha demostrado buenos resultados en la ganancia de movimiento y disminución del dolor en otras regiones articulares como la articulación trapeciometacarpiana ¹⁷, la región lumbar ¹⁸ o el hombro ¹⁹. Sin embargo, no se han encontrado estudios sobre el concepto Kaltenborn en la región del codo por lo que hace falta más investigación al respecto.

Con respecto al tratamiento muscular, se efectuó masoterapia, así como masaje funcional, provocando hiperemia y relajación muscular ²⁰. Esta última técnica manual que combina movilización pasiva rítmica en el sentido del estiramiento con compresión en la zona de tensión del vientre muscular ofreció mejores resultados clínicos que la movilización pasiva en el síndrome subacromial en un estudio llevado a cabo por Barra-López et al ²¹. Mediante trabajo isométrico de los antagonistas se buscó mantener el rango de movimiento articular conseguido de manera pasiva para alargar el efecto del tratamiento en el tiempo, similar al efecto conseguido por Wyon et al. ²² en su estudio del rango articular de cadera en bailarinas.

CONCLUSIONES

• El tratamiento fisioterápico aplicado consiguió mejorar la movilidad activa y pasiva del codo hasta igualarse con el lado contralateral exceptuando la flexión con una diferencia de 5 grados.
• La fuerza muscular mejoró considerablemente, aunque no hasta alcanzar la fuerza del lado contralateral.
• La sensación dolorosa disminuyó con respecto al inicio del tratamiento.
• A nivel funcional el paciente recuperó su actividad habitual sin referir limitaciones.

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