Fisioterapia en prótesis de rodilla: a propósito de un caso

AUTORES

1. Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. M. Carmen Rodríguez Vicente. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Royo Villanova de Zaragoza. España.
3. María Lourdes Alfambra Cabrejas. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. España.
4. Ana Cristina Herrando Peiro. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Royo Villanova de Zaragoza. España.
5. Ana Isabel Castillo Medina. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Royo Villanova de Zaragoza. España.

RESUMEN

La artrosis es una patología degenerativa caracterizada por la alteración en la integridad del cartílago y el hueso subcondral. Es una de las enfermedades que más invalidez ocasionan en las personas mayores, llegando a producir limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria y para desplazarse fuera del domicilio. Los síntomas más característicos son: el dolor, la rigidez, la deformidad y tanto la impotencia como la limitación funcional. La artroplastia de rodilla es la técnica quirúrgica que se utiliza en los casos de pacientes con gonartrosis que no responden al tratamiento conservador. Es uno de los procedimientos quirúrgicos con más expectativas de mejora en cuanto a los síntomas del dolor y de la función física que aporta a los pacientes, además de ser de los tratamientos con una mejor relación coste-efectividad.

PALABRAS CLAVE

Rodilla, osteoartritis de rodilla, artroplastia de rodilla, prótesis de rodilla, fisioterapia.

ABSTRACT

Osteoarthritis is a degenerative disease characterized by changes in the integrity of the cartilage and subchondral bone. It is one of the most disabling diseases in older people, limiting their ability to perform basic activities of daily living and to leave their homes. The most characteristic symptoms are pain, stiffness, deformity, and both functional impairment and limitation. Knee arthroplasty is the surgical technique used in cases of patients with gonarthrosis who do not respond to conservative treatment. It is one of the surgical procedures with the highest expectations for improvement in terms of pain symptoms and physical function for patients, as well as being one of the most cost-effective treatments.

KEY WORDS

Knee joint, Knee osteoarthritis, Knee arthroplasty, knee prosthesis.

INTRODUCCIÓN

ARTROSIS DE RODILLA O GONARTROSIS:

La artrosis es una patología degenerativa caracterizada por la alteración en la integridad del cartílago y el hueso subcondral. Es la enfermedad articular más frecuente, con una prevalencia del 23% en España, que aumenta progresivamente con la edad, llegando a estar incluso por encima del 80% en las personas mayores de 65 años. Hablamos de gonartrosis cuando la lesión se asienta a nivel de la rodilla. Puede afectar a uno o a más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano. Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en personas obesas y supone un problema importante de salud pública, tanto por su alta prevalencia, así como por los costes que genera (tratamientos, prótesis, incapacidades)¹.

Es una de las enfermedades que más invalidez ocasionan en las personas mayores, llegando a producir limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y para desplazarse fuera del domicilio. Los síntomas más característicos de la artrosis de rodilla son: el dolor, la rigidez, la deformidad y tanto la impotencia como la limitación funcional. Aunque el síntoma principal es el dolor. Este es cíclico, comenzando con el inicio de la marcha, mejorando con el movimiento, para reaparecer con la deambulación prolongada y mejorar o ceder ante el reposo. Los factores de riesgo para el desarrollo de la gonartrosis son, entre otros: herencia, edad, sexo femenino, obesidad, traumatismos, laxitud articular, debilidad cuádriceps, etc².

ARTROPLASTIA DE RODILLA:

La artroplastia de rodilla es la técnica quirúrgica que se utiliza en los casos de pacientes con gonartrosis que no responden al tratamiento conservador. Es uno de los procedimientos quirúrgicos con más expectativas de mejora en cuanto a los síntomas del dolor y de la función física que aporta a los pacientes, además de ser de los tratamientos con una mejor relación coste-efectividad³.

Consiste en la sustitución de los compartimentos de la rodilla que están degenerados por la artrosis. La clasificación más utilizada en cuanto a los tipos de prótesis es según el número de compartimentos reemplazados:

• Unicompartimentales: son las menos utilizadas, la desventaja es la difícil precisión de si la artrosis es realmente unicompartimental y si en un futuro la parte no reemplazada degenerará o no.
• Bicompartimentales: estas sustituyen completamente los compartimentos femoro-tibial interno y externo.
• Tricompartimentales: son las prótesis más usadas, en estas hay que sumarle a la sustitución de las bicompartimentales la superficie posterior de la rótula.

Las indicaciones para una colocación correcta de una artroplastia de rodilla son:

• El dolor incapacitante de la rodilla.
• Una deformidad grave.
• Un deterioro funcional con repercusiones personales y sociales.
• La evidencia radiológica de artritis o artrosis significativa.

Las contraindicaciones las podemos dividir en:

• Absolutas: Infección articular reciente, infección sistémica, artropatía neuropática y artrodesis sólida indolora.
• Relativas: Osteoporosis severa, salud débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica significativa y genu recurvatum, habría que informar de la alta probabilidad que puede haber con respecto a la reaparición^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Perfil del paciente:

• Edad: 62 años
• Sexo: varón
• Estado civil: casado.
• Situación social: con hijos.
• Situación laboral: autónomo.
• Actividades de ocio: va con la bici, actualmente muy poco.

Motivo de la consulta:

• Acude al médico por mucho dolor en la rodilla derecha constante que le impide realizar sus actividades con normalidad.

Sintomatología antes de la operación:

• Localización del dolor: siente dolor por dentro de la articulación de la rodilla, presencia y comportamiento de los síntomas: aparecen sobre todo al levantarse y al estar un rato de pie, al andar se acentúa. Le imposibilita ir en bici.
  • EVA 4 (sentado, con la rodilla en reposo).
  • EVA 7 (al andar o estar de pie).
• Caracterizar el dolor: tiene un dolor sordo, constante, intenso, no es punzante ni quemante.
• Notaba falta de fuerza, menos movimiento en esa rodilla, más torpe y sentía que había una inflamación permanente.
• Dolor progresivo, los síntomas han ido a más desde el inicio, el paciente lo asocia a hacer mucho deporte (atletismo) hace unos años.
• Factores que agravan o alivian:
  • Agravamiento: de pie y al pasar de sedestación a bipedestación.
  • Alivio: apoyo debajo de la rodilla.

Sintomatología después de la operación:

Después de la operación no tiene dolor continuo, le molesta al pasar de extensión a flexión si lleva un rato con la rodilla extendida, si ha trabajado más con la rodilla le molesta por la tarde y por la noche (EVA 6).

AVD’s (después de la operación):

No le limita para realizarlas con normalidad y sin necesidad de ayuda (higiene personal, cocinar, comprar, vestirse, acostarse).

Pruebas complementarias, antecedentes médicos y enfermedades

• Toma analgésicos y antiinflamatorios para el dolor.
• Le realizaron una radiografía en la que observaron mucha artrosis en la rodilla y le propusieron colocar una prótesis bicompartimental por el estado de la articulación, el dolor y la limitación funcional que le producía. Le operaron en julio.
• Tiene Parkinson, diagnosticado a los 55 años, toma medicación.
• Mosaicoplastia en la otra rodilla (izquierda).
• No tiene problema en ningún otro sistema (urogenital, digestivo…).

VALORACIÓN

Palpación muy superficial: El volumen y temperatura de la rodilla con la prótesis es mayor que en el lado contrario.

Inspección estática:

• Postura: flexum de rodilla, no consigue extenderla completamente.
• Reparto de carga: apoya más en la pierna que no lleva prótesis (lado izquierdo).
• Pérdida de volumen muscular: atrofia de cuádriceps en el lado de la prótesis.
• Edema en pierna y pie, aparición de fóvea en el pie. Hiperemia en pierna y pie. (Aumento volumen y temperatura de la rodilla).
• No utiliza ayudas ortopédicas.

Dinámica:

• Caminar: bradicinesia, mueve muy poco los brazos, flexum de rodilla, no extiende la rodilla y anda sin hacer flexión dorsal de tobillo en la fase de apoyo (apoya con el pie plano sin apoyar el talón primero).

Pruebas de función:

• Movimiento activo: antes y después del tratamiento flexión 120º y extensión 10º).
• Movimiento pasivo y sensación final: mismos grados que el movimiento activo antes y después del tratamiento (flexión 130º, extensión 10º). Sensación terminal firme, aparece un poco de dolor al final del movimiento.
• Movimiento patelar: movimiento traslatorio del juego articular de la rótula, hipomovilidad, más acusada en el deslizamiento caudal. Sensación terminal blanda.
• Fuerza (balance muscular): Daniel’s 4 para flexores (isquios) y extensores (cuádriceps).
• Valorar cicatriz: buen color, cicatrizada por completo, buena movilidad y un poco adherida a planos profundos en la parte interior, un poco queloide en la zona superior.

DIAGNÓSTICO

• Cicatriz ligeramente adherida a planos profundos en su parte inferior y queloide en su parte superior.
• Edema en pierna y pie.
• No extensión completa.
• Debilidad muscular flexora y extensora.
• Marcha alterada.
• Volumen y temperatura aumentados.

OBJETIVOS

• Conseguir una buena movilidad de la cicatriz.
• Ayudar a la absorción del edema de pierna y pie.
• Conseguir una extensión completa.
• Fortalecimiento muscular.
• Reeducación y entrenamiento de la marcha.
• Disminuir el volumen y la temperatura.

TRATAMIENTO

• Cicatriz: aconsejar que se hidrate bien la piel para que no presente tirantez y favorezca la regeneración, movilizaciones en zigzag, pinzado rodado, movimientos circulares… incidiendo en las partes más adheridas y engrosadas. La cicatriz tiene buen aspecto y estamos consiguiendo mejorar su movilidad.
• Edema pierna y pie: masaje evacuativo y después de realizarlo hacer flexión plantar y flexión dorsal contrarresistencia (“bombeo”) para favorecer el retorno. Recomendar que en casa ponga de vez en cuando la pierna en alto. El primer día había bastante edema, pero ha ido disminuyendo considerablemente.
• Trabajo de extensión: con los deslizamientos de la rótula hacia caudal. Movemos también la rótula hacia medial, lateral.
• Musculatura: contracciones isométricas de cuádriceps, ejercicios (que tiene que realizar también para casa) (flex cadera y abd con pierna ext, flex-ext rodilla deslizando el talón por la camilla, elevar cadera con pies apoyados).
• Corrección de la marcha: trabajar incidiendo en que marque bien cada fase de la marcha y apoye correctamente (talón – punta).
• Trabajo propioceptivo para mejorar el tono muscular, ayudar para la mejora de la marcha y la estabilidad articular. o Andar por una línea.
  • Sentadilla con apoyo en la espalda de fitball, bajando poco, sin forzar la flexión y manteniendo una buena posición, le damos desequilibrios en diferentes direcciones (lo realizamos solo al principio porque no le supone esfuerzo y tenemos que aumentar la dificultad).
  • Fitball apoyada en la pared, tiene que ponerse la pata coja sobre la pierna operada y apoyar el brazo en la fitball. Hacer desequilibrios.
• En piscina: trabajar la marcha, propiocepción y fuerza. o 6-8 veces ida y vuelta en la parte más profunda o 6-8 veces pasos laterales.
• Propiocepción: con una tabla, colocar la tabla primero bajo la pierna operada y luego en la otra, tiene que intentar que no se escape.
• Progresión ejercicios: ▪ Subir – bajar el escalón de la piscina. Primero en el escalón que menos cubre para que la rodilla soporte más carga y más peso. Después conforme progresa tiene que realizarlo en el último escalón de la escalera de acceso a la piscina.
• Sentadilla en la zona que menos cubre controlando el movimiento, la rodilla no tiene que pasar el pie.
• Disminución del volumen y temperatura: colocar hielo al final de la sesión y recomendar su colocación para casa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Villarín Castro A, Martín Aranda P, Hernández Sanz A, García Ballesteros JG, López Camacho C, Torres Parada LG, et al. Características de los pacientes con Gonartrosis en un Área de Salud. 2007;2(2):63-67. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/1696/169618261004.pdf
2. Jurado-Moyano M. Prognosis in the evolution of the patients with total prosthesis of knee. Study of a series of cases. Cuest Fisioter. 2011; 40(3): 204-210.
3. Castiella-Muruzábal S, López-Vázquez MA, No-Sánchez J, García-Fraga I, Suárez-Guijarro J y Bañales-Mendoza T. Artroplastia de rodilla. Rehabilitación (Madr). 2007; 41 (6):290-308. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-artroplastia-rodilla- S0048712007755329
4. Duboy J. Prótesis total y unicompartimental en el manejo de artrosis grave de rodilla. Rev. Med. Clin. Codes. 2014; 25 (5): 780 – 785. Disponibe en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-lascondes-202-articulo-protesis-total-unicompartimental-el-manejo-S0716864014701087