Fisioterapia en síndrome de Wallenberg. Caso clínico

AUTORES 

1. Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.
2. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta. 
3. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
4. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta. 
5. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.

RESUMEN

El síndrome de Wallenberg, o síndrome bulbar lateral, es una afección neurológica causada por un infarto en la región lateral del bulbo raquídeo, generalmente asociado con la oclusión de la arteria cerebelosa posterior inferior o la arteria vertebral. Esta enfermedad, descrita por primera vez por Adolf Wallenberg en 1895, resulta de un accidente cerebrovascular isquémico que afecta núcleos y vías clave del bulbo raquídeo, lo que provoca una variedad de síntomas neurológicos. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran el vértigo, la disfagia, el síndrome de Horner ipsilateral y la pérdida sensorial cruzada. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen neurológico y estudios de neuroimagen, siendo la resonancia magnética la técnica preferida. El tratamiento es mayormente de soporte y preventivo, enfocándose en la prevención de la progresión del infarto y la rehabilitación para mejorar la calidad de vida del paciente. En el caso clínico presentado, un paciente de 75 años diagnosticado con síndrome de Wallenberg debido a un accidente cerebrovascular isquémico mostró diversas alteraciones, incluyendo problemas de equilibrio, disfunciones sensoriales y cefalea. El tratamiento en rehabilitación, centrado en la readaptación de la marcha, ejercicios de fuerza y equilibrio, y terapia manual, ha permitido una notable evolución en un mes, mejorando la movilidad, la percepción del equilibrio y reduciendo el riesgo de caídas. La incorporación de hábitos saludables y ejercicios regulares ha sido crucial para su recuperación funcional y la neuroplasticidad, mejorando así los resultados a largo plazo. Aunque cada paciente presenta una variabilidad en la recuperación, el progreso del paciente en cuestión refleja una mejora significativa en su calidad de vida e independencia.

PALABRAS CLAVE

Síndrome Wallenberg, rehabilitación neurológica, equilibrio postural.

ABSTRACT

Wallenberg syndrome, or lateral medullary syndrome, is a neurological condition caused by an infarction in the lateral region of the medulla oblongata, generally associated with the occlusion of the posterior inferior cerebellar artery or the vertebral artery. This disease, first described by Adolf Wallenberg in 1895, results from an ischemic stroke that affects key nuclei and pathways in the medulla oblongata, leading to a variety of neurological symptoms. Among the clinical manifestations are vertigo, dysphagia, ipsilateral Horner’s syndrome, and crossed sensory loss. Diagnosis is based on clinical history, neurological examination, and neuroimaging studies, with magnetic resonance imaging being the preferred technique. Treatment is primarily supportive and preventive, focusing on preventing the progression of the infarction and rehabilitation to improve the patient’s quality of life. In the presented case, a 75-year-old patient diagnosed with Wallenberg syndrome due to an ischemic stroke showed various alterations, including balance issues, sensory dysfunctions, and headache. Rehabilitation treatment, centered on gait readaptation, strength and balance exercises, and manual therapy, led to a notable improvement within a month, enhancing mobility, balance perception, and reducing the risk of falls. The incorporation of healthy habits and regular exercise has been crucial for functional recovery and neuroplasticity, thus improving long-term outcomes. Although each patient presents variability in recovery, the progress of this particular patient reflects a significant improvement in their quality of life and independence.

KEY WORDS

Wallenberg syndrome, neurological rehabilitation, postural balance.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Wallenberg, también conocido como síndrome bulbar lateral, es un trastorno neurológico causado por un infarto en la región lateral del bulbo raquídeo. Esta condición se asocia principalmente con la oclusión de la arteria cerebelosa posterior inferior o, en algunos casos, de la arteria vertebral. El síndrome fue descrito por primera vez en 1895 por el neurólogo alemán Adolf Wallenberg.

• Etiología y Patogénesis.

El síndrome de Wallenberg se produce por un accidente cerebrovascular isquémico que afecta la parte lateral del bulbo raquídeo. Las principales arterias involucradas son la arteria vertebral y la arteria cerebelosa posterior inferior, que irrigan esta región. La oclusión de estas arterias puede deberse a varias causas, incluidas aterosclerosis, disección arterial, embolia o vasculitis¹.

La región afectada en el bulbo raquídeo incluye núcleos y vías clave, como el núcleo del tracto espinal del nervio trigémino, el núcleo ambiguo, las vías espinotalámicas y las fibras simpáticas descendentes, lo que explica la amplia variedad de síntomas neurológicos².

• Manifestaciones Clínicas

Los pacientes con síndrome de Wallenberg suelen presentar un conjunto de síntomas característicos, que incluyen:

– Vértigo y nistagmo: Resultantes de la afectación del núcleo vestibular.

– Disfagia y disfonía: Consecuencia de la afectación del núcleo ambiguo.

– Síndrome de Horner ipsilateral: Que incluye ptosis, miosis y anhidrosis, debido a la interrupción de las fibras simpáticas descendentes.

– Pérdida sensorial cruzada: Pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en la cara ipsilateral (debido a la afectación del núcleo espinal del trigémino) y en el cuerpo contralateral (por la afectación de la vía espinotalámica)³.

• Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de Wallenberg se basa en la historia clínica y el examen neurológico, complementado por estudios de neuroimagen. La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección, ya que permite visualizar el infarto en la región lateral del bulbo raquídeo⁴.

• Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Wallenberg es principalmente de soporte y preventivo. En la fase aguda, se puede considerar el uso de anticoagulantes o antiplaquetarios para prevenir la progresión del infarto. El control de los factores de riesgo vascular, como la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia, es crucial para prevenir recurrencias. La rehabilitación es fundamental, especialmente para abordar la disfagia y la disartria, y para mejorar la calidad de vida del paciente⁴.

• Pronóstico

El pronóstico del síndrome de Wallenberg varía dependiendo de la extensión del infarto y las complicaciones asociadas. Aunque algunos pacientes pueden recuperar de manera significativa la función neurológica, otros pueden quedar con déficits residuales importantes, como la disfagia crónica o la disartria⁴.

• Equilibrio en Pacientes con Afectación Bulbar

Los pacientes con afectación bulbar, como en el caso del síndrome de Wallenberg, a menudo experimentan alteraciones significativas en el equilibrio. Esto se debe a la afectación del núcleo vestibular, que juega un papel crucial en la regulación del equilibrio y la postura. La disfunción en esta área provoca vértigo, nistagmo y una sensación de inestabilidad, lo que aumenta el riesgo de caídas en estos pacientes⁵.

Además, la coordinación entre los sistemas visual, vestibular y somatosensorial se ve comprometida, lo que agrava los problemas de equilibrio. La rehabilitación vestibular se ha demostrado efectiva en mejorar el equilibrio y reducir los síntomas de vértigo en pacientes con afectación bulbar. Esta terapia incluye ejercicios específicos que buscan recalibrar el sistema vestibular y mejorar la integración sensorial, promoviendo así la estabilidad postural y la reducción de la sintomatología vertiginosa^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de unos 75 años que cursa con un síndrome Wallenberg diagnosticado debido a un Accidente Cerebro Vascular isquémico, en el territorio de la arteria vertebral media derecha. Este ACV ha sido a consecuencia de un sobreesfuerzo y posiblemente de una subida de la tensión arterial. Fue hospitalizado y tratado durante un periodo corto de tiempo y dado de alta, a lo que posteriormente acudió a nuestro centro de rehabilitación.

VALORACIÓN

A su llegada a nuestro centro se le valoró su estado además del diagnóstico, encontrando un cuadro de afectación leve, que vamos a detallar:

• Parestesia y sensación de frío y calor alterada en hemicuerpo izquierdo
• Síndrome de Horner asociado en lado de la cara derecho. Refiere visión doble en ojo derecho al final de campo visual en cuadrante superior derecho. También refiere cefalea y vértigo leve al mirar al final de rango visual en ambos lados.
• Alteraciones del equilibrio, siendo Romberg + con caída hacia lado derecho e imposibilidad de apoyo unipodal o marcha en tándem y con base de sustentación minimizada. Sensación de mareo leve constante. 15/28 en escala de Tinetti, riesgo leve de caídas.
• Esquema corporal muy rígido, sin disociación de cinturas o movimientos diagonales fluidos, sin embargo, no existe rigidez muscular o espasticidad de ningún tipo.
• Cuadro de cefalea en territorio de la frente y el ojo derecho además de zona posterior del cuello, que se desencadena al movimiento y al tratamiento de los puntos gatillo de la musculatura intrínseca del cuello. Cuadro similar a un latigazo cervical, con limitación de rotaciones cervicales y

TRATAMIENTO

A pesar de que nuestro paciente lleva un periodo de aproximadamente un mes en donde hemos trabajado los siguientes aspectos:

• Readaptación de la marcha, enfocándonos en los giros y en la fluidez de movimiento, así como en la reducción de la base de sustentación.
• Ejercicios de fuerza y equilibrio en apoyo unipodal, marcha lateral y fortalecimiento de glúteo medio.
• Terapia Manual y masoterapia enfocada en el tratamiento de la musculatura cervical alto y en el corrugador de la ceja.
• Reeducación al paciente para que este mismo se trabaje día a día la sensibilidad en el hemicuerpo afecto, mediante la exposición a texturas y temperaturas
• Reeducación postural y para combatir la kinesiofobia y la rigidez de los movimientos autoimpuesta.

CONCLUSIÓN

Nuestro paciente ha experimentado una notable evolución en tan solo un mes de tratamiento, en donde podemos citar notables progresos en cuanto a la movilidad, fuerza, flexibilidad y fluidez en el movimiento global, así como una mejoría en la reducción de la base de sustentación, la percepción del equilibrio y del vértigo. Trasladado a sus actividades del día a día podemos afirmar que el paciente ha perdido una notable mejoría en la percepción del equilibrio y del entorno, una menor kinesiofobia y un menor riesgo de caídas, medido mediante la escala Tinetti, donde posee ahora un 19/28. También ha disminuido parcialmente la sensación de rigidez y dolor en cuello y el mareo asociado a este.

Nos hemos encontrado con un perfil de paciente altamente receptivo e hipervigilante, que ha entendido perfectamente que la rehabilitación consiste en una serie de correcciones y propuestas para mejorar su movimiento y manera de relacionarse con el entorno en todo momento, no solo cuando está en sesión. En este aspecto, cabe destacar la incorporación de hábitos saludables y ejercicios regulares es fundamental en la rehabilitación neurológica después de un ictus, ya que estos pueden mejorar significativamente la recuperación funcional y reducir el riesgo de recurrencia y contribuye a la neuroplasticidad y mejora los resultados a largo plazo⁷.

Dada la variabilidad y la individualidad de cada paciente con una afectación por ictus, y dentro de este por cuadros bien descritos como el síndrome de Wallenberg, nos es imposible conocer la proyección exacta en la recuperación de funciones e independencia de nuestro paciente, sin embargo, vemos muy positivo su progreso e inclusión de las estrategias de rehabilitación en su día a día lo que ha aumentado su percepción de calidad de vida e independencia.

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