Envejecimiento y detección de fragilidad. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Ana Mateo Abad. Enfermera Especialista en Geriatría. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital San José.
2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería Ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Rocío Bravo Adán. Máster en cuidados intensivos por la Universidad Católica de Valencia. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Andrea Villanueva Mena. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
5. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro asistencial El Pinar.
6. Ana María Sangüesa Lacruz. Experto Universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio para Enfermería y Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería por la Universidad Antonio de Nebrija. Enfermera en el Hospital San José de Teruel.

RESUMEN

España sufre un proceso de envejecimiento acelerado que ha provocado un cambio en la pirámide poblacional. El porcentaje de personas mayores representa un 19,3% sobre el total de la población. Este cambio en el patrón de la población con el creciente aumento de la esperanza de vida, suscita un interés en la sociedad acerca de los procesos relacionados con el envejecimiento. El envejecimiento comprende modificaciones morfológicas, fisiológicas y psicológicas, de carácter irreversible. La fragilidad es un concepto clave que puede aparecer con el envejecimiento, es primordial su detección en estadios iniciales, para poder así tratar y frenar. Resulta tan importante su evaluación y detección ya que se considera la antesala de la dependencia y discapacidad. Para su evaluación contamos con distintas escalas de evaluación que utilizaremos según la situación.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, geriatría, fragilidad, anciano frágil.

ABSTRACT

Spain is undergoing an accelerated ageing process that has led to a change in the population pyramid. The percentage of elderly people represents 19.3% of the total population. This change in the population pattern, together with the increasing life expectancy, has led to a growing interest in society in the processes related to ageing. Ageing entails irreversible morphological, physiological and psychological changes. Frailty is a key concept that can appear with ageing, and its detection at early stages is essential in order to treat and slow it down. Its assessment and detection is so important as it is considered the prelude to dependence and disability. For its evaluation we have different rating scales that we will use depending on the situation.

KEY WORDS

Aging, geriatrics, frailty, frail elderly.

DESARROLLO DEL TEMA

La pirámide de población de España continúa su proceso de envejecimiento, medido por el aumento de la proporción de personas mayores, las que tienen 65 o más años. El aumento de la esperanza de vida y la disminución de la tasa de fecundidad ha condicionado la inversión de la pirámide poblacional. Según los datos estadísticos del Padrón Continuo (INE) a 1 de enero de 2019 hay 9.057.193 personas mayores, un 19,3% sobre el total de la población (47.026.208) y siguen aumentando, tanto en número como en proporción. La proporción de octogenarios; ya representan el 6,1% de toda la población¹. Además, existen evidencias de que este ritmo de crecimiento acelerado se va a mantener en los próximos años pudiendo alcanzar cifras de más del 33% en el año 2050, situando a España en el segundo puesto del ranking de países con mayor porcentaje de personas mayores a nivel mundial ².

Este cambio en el patrón de la población con el creciente aumento de la esperanza de vida, suscita un interés en la sociedad acerca de los procesos relacionados con el envejecimiento. El envejecimiento se trata de un proceso fisiológico que condiciona cambios en múltiples sistemas y se asocia con la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares, reduciendo así la reserva fisiológica del individuo. Según Langarica Salazar³, el envejecimiento es “una sucesión de modificaciones morfológicas, fisiológicas y psicológicas, de carácter irreversible, que se presentan antes de que las manifestaciones externas den al individuo aspecto de anciano”. Debido a su carácter irreversible no podemos evitar o frenar este envejecimiento, por lo que nuestro objetivo será fomentar la consecución de un envejecimiento saludable⁴. En este marco conceptual se encuentran trabajando la OMS con su informe sobre envejecimiento y salud (2015) y la Unión Europea en su Acción conjunta de Programas de Salud Europeos (2014-2020) donde introducen dos conceptos claves en los que enmarcar los próximos programas de envejecimiento activo a nivel europeo y mundial: la capacidad intrínseca y la fragilidad ^5,6. De forma general podemos definir la fragilidad como un incremento de la vulnerabilidad a estresores de baja intensidad, producido por una alteración en múltiples e interrelacionados sistemas, que conduce a una disminución en la reserva homeostática y en la capacidad de adaptación del organismo, y lo predispone a eventos adversos de salud como son la discapacidad, institucionalización, hospitalización e incluso la muerte⁷. Existen diversas definiciones entorno a este concepto, que aun siguiendo distintos tipos de abordaje la mayoría confluyen en los siguientes signos y síntomas: pérdida de fuerza muscular, fatiga, disminución de la actividad física, mayor riesgo de pérdida de peso, delirium, hospitalización, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad, caídas o inestabilidad⁸. La fragilidad se trata de un proceso que puede ser reversible si se detecta y se trata a tiempo. Su detección precoz resulta clave ya que se trata de la antesala de la dependencia y discapacidad. Hay distintos índices de fragilidad utilizados para su detección y valoración: el índice de Fried, el índice de fragilidad de Mitnitski, el índice de Rockwood, la herramienta FRAIL o el Índice frágil-VIG.

Índice de Fried:

El modelo más ampliamente utilizado para medir la fragilidad es el Fenotipo de la fragilidad de Linda Fried. Establece cinco criterios de fragilidad:

(1) Pérdida de peso no intencional, evaluado por la siguiente pregunta: “¿Ha perdido peso de forma involuntaria (más de 4,5 kg) en el último año?”, es decir, sin dieta ni ejercicio;

(2) Sensación de extenuación, valorada a través de la pregunta: “Durante la última semana, ¿ha sentido que todo lo que hacía le suponía un esfuerzo o ha sentido que no podía seguir adelante?”

(3) Bajo nivel de actividad física, definido mediante la siguiente cuestión: “A la semana ¿camina al menos 2.5h/semana (hombre) o de 2h/semana (mujer)?”

(4) Lentitud de la marcha, en la que se cronometra el tiempo (en segundos) necesario para caminar una distancia de 4,5m.

(5) Debilidad muscular, basado en la fuerza de agarre medida a través de un dinamómetro manual. Todos estos criterios han demostrado su validez en diferentes estudios.

La presencia de tres o más criterios define al anciano como frágil, mientras que aquellos con uno o dos criterios se consideran anciano prefrágil, y los ancianos que no presentan ningún criterio son los llamados robustos⁹.

Son los criterios de diagnóstico más utilizados por su eficacia para predecir efectos adversos graves, es rápido ya que se basa en solo 5 ítems combinando criterios nutricionales y funcionales. Este índice requiere de instrumentos como el dinamómetro y un cronómetro. El mayor inconveniente de este modelo es que no contempla la fragilidad cognitiva, psicológica y social.

Índice de Rockwood y Mitnitsky:

Se considera el segundo instrumento más utilizado en la valoración de la fragilidad y se basa en la acumulación de déficits¹⁰, El equipo de Rockwood, en 2004 (Canadian Study of Health and Aging), generó este índice basado en una visión más holística en la que se valoran distintos cambios en el anciano entre los que se encuentran cambios en ABVD, cambios de humor, temblores, problemas en cabeza y cuello cansancio, tristeza, depresión, entre otros muchos. Intenta acercarse a la realización de una valoración geriátrica integral (VGI); pretendiendo ser sensible a cualquier a los cambios clínicos y útil para los profesionales que usan rutinariamente la valoración geriátrica integral. Se trata de un índice más costosos en su realización, pero muy útil debido a su perspectiva de visión global. Los sujetos se estratificaron en 3 categorías de fragilidad (de leve a grave) y mostraron un valor predictivo satisfactorio.

Escala FRAIL:

Esta escala también validada, se trata de una de las más fáciles de usar, el evaluador no requiere de un entrenamiento específico para poder usarla. El cuestionario FRAIL¹¹ consta de 5 preguntas sencillas que hacen referencia cada una a un dominio (Fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad, pérdida de peso). Las preguntas son las siguientes:

Fatigabilidad: ¿Está usted cansado?

Resistencia: ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?

Deambulación ¿Es incapaz de caminar una manzana?

Comorbilidad ¿Tiene más de cinco enfermedades?

Pérdida de peso ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?

Cada una de las preguntas vale 1 punto, si se responde de forma afirmativa se suma un punto.

Respuesta afirmativa de una 1 o 2 preguntas se clasifica como prefrágil y respondiendo afirmativamente a 3 o más preguntas se considerará frágil.

Comparándolo con el fenotipo de Fried resulta más inespecífico, trata algunos ámbitos similares pero la diferencia es que no los categoriza, no existe rango de clasificación al no cuantificarlos de forma numérica puesto que se tratan de preguntas con respuesta dicotómica. Esto hace que resulte más rápido y fácil de realizar, pero menos específico.

Índice de fragilidad basado en la Valoración Integral Geriátrica:

J. Amblás y su equipo nos presenta un índice de fragilidad multidimensional basado en la Valoración geriátrica integral (VGI), podríamos decir que se trata de una VGI cuantificada¹². Consiste en la realización de 22 preguntas sencillas la mayoría de ellas dicotómicas. El tiempo estimado para la administración de este cuestionario por parte de un evaluador que conoce el historial del paciente o que ya le había realizado previamente una VGI es inferior a 10 minutos.

Este índice valora los siguientes dominios: funcional, nutricional, cognitivo, emocional, social, síndromes geriátricos, síntomas graves (dolor y disnea) y enfermedades.

Se basa en un acúmulo de déficits encontrados al realizar la VGI en todos sus dominios. Cuantos más déficits se acumulan, más vulnerable se considera es una persona, siendo la probabilidad de morir exponencial al número de déficits y la velocidad con que estos se acumulan¹³. Tiene una gran capacidad discriminativa respecto al diagnóstico situacional, capacidad predictiva (con elevada correlación con mortalidad) y que permite la estratificación por riesgo de futuros eventos adversos. Se suman las puntuaciones derivadas de la suma del acúmulo de déficits y se divide entre 25 (Índice Frágil-VIG = X /25). Divide a los pacientes en pacientes en no frágiles (IF-VIG < 0,2) y frágiles (IF-VIG ≥ 0,2), los frágiles los subdivide a su vez en fragilidad leve moderada y avanzada.

A nivel terapéutico lo más relevante de esta escala es que su resultado nos ayuda a responder las siguientes cuestiones para tomar decisiones clínicas en el paciente. Las preguntas son las 4 siguientes:

1 ¿Es realmente frágil el paciente?

2 ¿Qué grado de reserva tiene esta persona? ¿En qué momento de su trayectoria vital está?

3 ¿Su situación potencialmente reversible?

4 ¿Está próximo a la situación de final de vida?

CONCLUSIONES

El envejecimiento comprende modificaciones morfológicas, fisiológicas y psicológicas, de carácter irreversible. No podemos evitar o frenar este envejecimiento, por lo que nuestro objetivo será mantener el mejor estado de salud e independencia posibles. Un concepto clave en el envejecimiento es el término fragilidad, es primordial detectarla con premura para poder prevenirla o tratarla, evitando así eventos como la discapacidad, la hospitalización o la muerte. Existen distintos índices de fragilidad utilizados para su detección y valoración: el índice de Fried, el índice de Rockwood y Mintsky, la escala FRAIL o el Índice frágil-VIG. Todos ellos se encuentran validados relativamente fáciles al uso, elegiremos una u otra herramienta de evaluación en función de las características del evaluador y el paciente, así como el uso clínico para el que este enfocado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez-Díaz J, Abellán-García A, Aceituno-Nieto P, et al. “Un perfil de las personas mayores en España, 2020. Indicadores estadísticos básicos”. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 25, 39 p.
2. Instituto Nacional de Estadística I. Proyección de la Población de España a Corto Plazo 2013-2023. Ministerio de Sanidad y Política Social. 22 de noviembre de 2013.
3. Langarica Salazar, R. Gerontología y geriatría. Ed Interamericana. México ,1987.
4. Baztán Cortés JJ. Función y Fragilidad ¿Qué tenemos que medir? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;4(Supl 1):36-42
5. World Health Organization. World report on ageing and health. Luxemburg, 2015.
6. ADVANTAGE Joint Action partners. State of the art report on the prevention and management of frailty. European Union Health Program (2014-2020).
7. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, Viña J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, et al. Searching for an operational definition of frailty: A Delphi method based consensus statement. The frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol. 2013; 68: 62-7.
8. Izquierdo M, Martínez-Ramirez A, Larrión JL, Irujo-Espinosa M, Gómez M. Valoración de la capacidad funcional en el ámbito domiciliario y en la clínica. Nuevas posibilidades de aplicación de la acelerometría para la valoración de la marcha, equilibrio y potencia muscular en personas mayores. Anales del sistema sanitario de Navarra 2008;31(2):159-170.
9. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A BiolSciMedSci .2001; 56: 146-56.
10. Moorhouse P, Rockwood K. Frailty and its quantitative clinical evaluation. J R Coll Physicians Edinb. 2012; 42: 333-40.
11. Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, et al. The I.A.N.A. Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008;12:29–37
12. Amblàs-Novellas J, Martori JC, Molist N, Oller R, Gómez-Batiste X, Espaulella J. Frail-VIG index: Design and evaluation of a new frailty index based on the Comprehensive Geriatric Assessment. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017; 52: 119-27
13. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Macknight C, Rockwood K. The mortality rate as a function of accumulated deficits in a frailty index. Mech Ageing Dev. 2002;123:1457-60.