Fístula broncopleural, apropósito de un caso

AUTORES

1. Humberto Rey Gutama. Residente 4º año de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. FEA de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Pablo Junior Pérez Pérez. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. España.
4. Laura Martín Biel. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Isabel Jiménez Gonzalo. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

La fístula broncopleural (FBP) es una complicación grave tras una resección pulmonar anatómica, con elevada mortalidad y varios factores de riesgo. Se presenta el caso de un paciente de 58 años, exfumador, con diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar en el lóbulo superior derecho, al que se realizó una neumonectomía derecha por toracotomía. En el postoperatorio, presentó un empeoramiento clínico debido a una FBP confirmado por broncoscopia. Se realizó desbridamiento y toracostomía abierta; sin embargo, el paciente sufrió choque séptico y falleció.

El desarrollo de la FBP se asocia a factores del paciente, la técnica quirúrgica y el estadio tumoral. El sexo masculino, la edad avanzada (≥60-70 años), y comorbilidades como la desnutrición, diabetes, EPOC y función respiratoria deteriorada aumentan el riesgo. Los procedimientos extensos e invasivos como neumonectomía y toracotomía, en tumores avanzados (T3-T4) son factores quirúrgicos de riesgo. La cirugía endoscópica puede ser protectora.

El manejo de la FBP incluye estrategias médicas, endoscópicas y quirúrgicas, de acuerdo al tamaño y la evolución de la fístula. La prevención es clave y debe basarse en optimización quirúrgica y control de factores de riesgo.

PALABRAS CLAVE

Fístula broncopleural (FBP), resección pulmonar anatómica, toracotomía, VATS (cirugía torácica asistida por video), factores de riesgo.

ABSTRACT

Bronchopleural fistula (BPF) is a severe complication following anatomical lung resection, with high mortality and multiple risk factors. This case involves a 58-year-old ex-smoker diagnosed with pulmonary adenocarcinoma in the right upper lobe, who underwent a right pneumonectomy via thoracotomy. Postoperatively, he experienced clinical deterioration due to a BPF, confirmed by bronchoscopy. Despite debridement and open thoracostomy, the patient developed septic shock and died.

The development of BPF is associated with patient-related factors, surgical technique, and tumor stage. Male sex, advanced age (≥60-70 years), and comorbidities such as malnutrition, diabetes, COPD, and impaired respiratory function increase the risk. Extensive and invasive procedures like pneumonectomy and thoracotomy, particularly in advanced tumors (T3-T4), are significant surgical risk factors. Endoscopic surgery may offer protection.

The management of BPF includes medical, endoscopic, and surgical strategies, depending on fistula size and progression. Prevention is key and should focus on surgical optimization and risk factor control.

KEY WORDS

Bronchopleural fistula (BPF), anatomical lung resection, thoracotomy, VATS (video-assisted thoracic surgery), risk factors.

INTRODUCCIÓN

La fístula broncopleural (FBP), definida como la comunicación entre el bronquio lobar o segmentario y el espacio pleural, es una de las complicaciones más temidas tras una resección pulmonar anatómica, debido a su elevada mortalidad y al impacto en la recuperación del paciente. Su desarrollo depende de múltiples factores, incluidos aspectos quirúrgicos, características del paciente y el estadio tumoral en neoplasias malignas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de 58 años, exfumador con un índice paquete año de 13, remitido por hallazgo de dos masas pulmonares en el lóbulo superior derecho (LSD). La tomografía evidenció una masa pulmonar en segmento anterior 30 mm y una segunda masa de 38 mm, que en la tomografía por emisión de positrones presentaron un SUV máximo 7,2 y 12,2 respectivamente. Además, se realizó una fibrobroncoscopia (FBC) mediante la cual se realizó una biopsia del bronquio de LSD, con resultado de adenocarcinoma pulmonar, y se observó una obstrucción completa del mismo. Tras estas pruebas, se llevó a cabo una neumonectomía derecha por toracotomía.

En el posoperatorio el paciente sufrió primero una fibrilación auricular y en el 7º día un empeoramiento respiratorio acompañado por una expectoración marronácea, fiebre e incremento de reactantes de fase aguda. Antes este deterioro y la alta sospecha de fístula broncopleural, se realizó una broncoscopia que confirmó la presencia de una fístula sobre el muñón de la neumonectomía (imagen 1 e imagen 2) y se decidió realización de desbridamiento de cavidad de neumonectomía y toracostomía abierta. Sin embargo, en las posteriores 24 horas el paciente empeoró drásticamente con un choque séptico que finalmente causó su fallecimiento.

DISCUSIÓN

La fístula broncopleural se puede clasificar como temprana, si se produce dentro de los primeros 7 días postquirúrgicos, o tardía si lo hace después de los 30 días postquirúrgicos, lo que puede estar relacionado con su probable causa¹.

Se han reportado incidencias de FBP en las neumonectomías de 4.4% y 14.3%; en las lobectomías, 0.85%, 1.4% y 1.2%².

El desarrollo de una FBP depende de factores relacionados primero con el paciente, con su situación basal, con la patología que lo aqueja y el probable tratamiento recibido antes de hacer frente a la cirugía, y con los aspectos anatómicos y técnicos de cada intervención realizada. El sexo masculino y la edad avanzada (≥60-70 años) aumentan el riesgo^{3, 4, 5}. La desnutrición y la diabetes mellitus también predisponen a esta complicación. Enfermedades como EPOC y función respiratoria deteriorada elevan la incidencia⁶. La toracotomía, la neumonectomía derecha y los tumores avanzados (T3-T4) son factores de riesgo quirúrgicos^{7, 8}. El tratamiento neoadyuvante tiene efectos controvertidos, mientras que la cirugía endoscópica puede resultar protectora.

La prevención se basa en medidas generales, quirúrgicas y postquirúrgicas. Las generales intentan controlar factores como malnutrición y diabetes. Las quirúrgicas buscan optimizar la técnica, evitando resecciones extensas y abordajes invasivos como neumonectomía y toracotomía, así como muñones bronquiales largos y linfadenectomías exhaustivas que disminuyen la vascularización del bronquio. El objetivo de las postquirúrgicas es prevenir las infecciones y mejorar la cicatrización mediante drenaje torácico, antibioterapia y manejo de secreciones.

No existe hasta el momento consenso en su tratamiento; se clasifica en endoscópico y quirúrgico, según el diagnóstico, tamaño y viabilidad bronquial. Primero se prioriza el manejo médico con drenaje y antibioterapia. Las fístulas pequeñas y tempranas pueden tratarse con sellantes aplicados por broncoscopia, mientras que las grandes o tardías requieren cirugía con cierre bronquial, refuerzo tisular o neumonectomía de compleción. La terapia de aspiración continua ha mostrado utilidad en el drenaje y cicatrización. Además, se han descrito ciertos dispositivos como Amplatzer y válvulas endobronquiales en el manejo de fístulas tardías^9,10.

CONCLUSIÓN

La fístula broncopleural es una complicación grave con alta mortalidad, en la que intervienen múltiples factores. Su prevención requiere optimización quirúrgica y control de factores de riesgo. Su tratamiento incluye manejo médico, endoscópico y quirúrgico, de manera individualizada de acuerdo al tipo de fístula y su evolución.

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ANEXOS