Fístula iatrogénica por mal uso de pesario vaginal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Zaragoza, España.
2. Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología Hospital Arnau de Vilanova. Zaragoza, España.
3. Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Zaragoza, España.
4. Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Leire Juez Viana. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Zaragoza, España.
6. Elena Pardina Claver Facultativo Especialista en Oftalmología en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Los pesarios constituyen una alternativa terapéutica conservadora ampliamente utilizada para el manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP) y de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Generalmente, constituyen un tratamiento seguro, eficaz y bien tolerado por las pacientes, con una baja incidencia de complicaciones. Entre sus recomendaciones se encuentra realizar una correcta vigilancia clínica y el uso de estrógenos locales con el objetivo de mejorar el trofismo vaginal. Se presenta el caso de una paciente que consultó por incontinencia urinaria y fecal, sensación de bulto genital y que durante anamnesis inicial no indicó que fuera usuaria de pesario vaginal. Sin embargo, durante la exploración se palpó la presencia de un pesario en anillo adherido a pared posterior vaginal con sospecha inicial de fístula vesico-vaginal y recto vaginal.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, prolapso de órgano pélvico, pesarios, fístula vaginal.

ABSTRACT 

Pessaries are a conservative therapeutic alternative for the management of pelvic organ prolapse (POP) and stress urinary incontinence (SUI). Generally, they constitute a safe, effective, and well-tolerated treatment with a low incidence of complications. Standard recommendations include proper clinical surveillance and the use of local estrogens to improve vaginal trophism. We present the case of a patient who consulted for urinary and fecal incontinence, and a sensation of a genital lump. During the initial anamnesis, she did not state she was a vaginal pessary user. However, during examination, a ring pessary adhered to the posterior vaginal wall was palpated, with an initial suspicion of vesicovaginal and rectovaginal fistula.

KEY WORDS

Urinary incontinence, pelvic organ prolapse, pessaries, vaginal fistula.

INTRODUCCIÓN

Los pesarios constituyen una alternativa terapéutica conservadora ampliamente utilizada para el manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP) y de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) ^{1, 2}. Se trata de dispositivos sanitarios, habitualmente fabricados en silicona o plástico, cuya función principal es proporcionar soporte mecánico a los defectos del suelo pélvico (compartimento anterior, posterior y/o medio). En el contexto de la IUE, los pesarios contribuyen a mejorar la función uretral mediante la disminución del ángulo uretrovesical, la elevación del cuello vesical y el aumento de la longitud funcional de la uretra ^3,4

En términos generales, los pesarios son considerados un tratamiento seguro, eficaz y bien tolerado ⁴. No obstante, para su empleo se requiere un seguimiento clínico periódico con el fin de garantizar una adecuada tolerabilidad y detectar precozmente posibles complicaciones ³

A continuación, se presenta el caso de una paciente usuaria de un pesario de larga evolución cuyo abandono y ausencia de seguimiento derivaron en una complicación poco frecuente pero grave.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años que acude a Urgencias por presentar un cuadro de incontinencia urinaria mixta continua de larga evolución, sensación de bulto genital y sospecha de incontinencia fecal.

Se revisa su historia clínica y, como antecedentes personales, destacaba una cirugía de histerectomía vaginal por prolapso uterino realizada hace más de 20 años. Como antecedentes obstétricos, tres partos eutócicos sin complicaciones. La última revisión ginecológica registrada en el hospital correspondía al periodo postoperatorio inmediato de la cirugía, en el que la paciente se encontraba asintomática y sin evidencia de recidiva del prolapso. La paciente no recordaba con precisión haber realizado controles posteriores en otros centros públicos o privados.

Durante la exploración física se observaron genitales externos edematizados, a nivel de labios mayores y menores, y presencia de secreción vaginal de aspecto fecaloideo. A una distancia aproximada de 2 cm desde el introito vaginal se palpaba una gran induración de consistencia pétrea que impedía la colocación del espéculo vaginal. La exploración resultó muy limitada debido al intenso dolor que refería la paciente.

Ante la sospecha inicial de fecaloma impactado asociado a fístula rectovaginal, se solicitó una tomografía computarizada (TAC) urgente para completar el estudio. La prueba informó de la presencia de una fístula rectovaginal y de la presencia de un pesario vaginal retenido, que la paciente no recordaba. Posteriormente, se completó el estudio mediante resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica, la cual confirmó la existencia de una fístula rectovaginal y planteó además la sospecha de una fístula vesicovaginal.

Dada la complejidad de estos hallazgos, se decidió realizar una exploración bajo anestesia en quirófano junto con los servicios de Cirugía General y Urología. Durante el procedimiento se objetiva la presencia de un pesario en forma de anillo fuertemente adherido a la cara posterior vaginal, de consistencia pétrea y escasa movilidad. Se procedió a su escisión y liberación. Mediante tacto bimanual pudimos palpar la integridad del tabique rectovaginal y se palpó un defecto localizado en el fondo de saco vaginal, sin delimitarse claramente un orificio fistuloso rectal. La cistoscopia combinada con TAC no mostró defectos vesicales y la sospecha de fístula vesicovaginal fue posteriormente descartada.

La paciente fue derivada a la Unidad de Coloproctología del Hospital Clínico Universitario para la planificación quirúrgica de la corrección. Se completó el estudio con una RMN pélvica con gel vaginal, que reveló la presencia de dos trayectos fistulosos enterovaginales de 18 y 17 mm, sin evidencia de fístula rectovaginal.

Unos meses después se llevó a cabo la intervención quirúrgica durante la cual se identificó un asa ileal descendida hacia la pelvis y fistulizada a la vagina, con integridad rectal conservada. Para su corrección se realizó la resección del segmento ileal afectado y posterior anastomosis latero-lateral mecánica mediante abordaje abdominal vía Pfannenstiel y cierre del defecto vaginal por vía laparoscópica.

La evolución postoperatoria de nuestra paciente fue favorable, siendo dada de alta al séptimo día de ingreso sin incidencias. Tras un año de seguimiento, la paciente permanece asintomática y sin recurrencia de sintomatología vaginal.

DISCUSIÓN

Los pesarios representan una opción terapéutica conservadora especialmente útil como tratamiento previo a la cirugía o como alternativa definitiva en pacientes que rechazan la intervención quirúrgica o presentan un elevado riesgo anestésico-quirúrgico ^1,2,5.

Las complicaciones asociadas a su uso suelen ser leves y relativamente infrecuentes. Entre las más frecuentes encontramos las erosiones vaginales (9 %) y las infecciones vaginales (2,5 %), por este motivo, se recomienda el empleo concomitante de estrógenos tópicos y antisépticos vaginales para favorecer el trofismo de la mucosa vaginal y disminuir el riesgo de ulceración.

Sin embargo, se han descrito complicaciones graves, pero infrecuentes, como la formación de fístulas, impactación fecal, hidronefrosis y sepsis urinaria ^6,7. Más del 90 % de las mismas se relacionan con pesarios abandonados o sin un seguimiento clínico adecuado ³.

Las contraindicaciones absolutas para el uso de pesarios son muy escasas. Se deben considerar tales situaciones como infecciones locales activas, exposición de material protésico (presencia de mallas), alergia al material del dispositivo, imposibilidad o no deseo de manipulación en mujeres sexualmente activas o, especialmente, la falta de adherencia al seguimiento clínico.

En este contexto, cuando no exista posibilidad o voluntad por parte de la paciente de realizar controles periódicos, el tratamiento conservador mediante pesario podría no ser la opción terapéutica adecuada, pues la ausencia de seguimiento puede condicionar la aparición de complicaciones severas, como ocurrió en el caso que presentamos ^5,8,9,10.

CONCLUSIÓN

Aunque el uso de pesarios se considera seguro, el abandono del dispositivo y la ausencia de seguimiento pueden ocasionar complicaciones graves con importante morbimortalidad. Resulta fundamental promover en consulta medidas dirigidas a mantener un adecuado trofismo vaginal y prevenir la aparición de ulceraciones o adherencias.

Asimismo, debe insistirse en la necesidad de un seguimiento periódico y estrecho de las pacientes portadoras de pesario, ya que constituye un elemento clave para la prevención y detección precoz de complicaciones mayores.

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ANEXOS

Figura 1: Exploración física limitada por edema de genitales externos y dolor (Fotografía propia)

Figura 2: Tomografía computarizada (TAC) urgente que evidencia la fístula y la retención del pesario vaginal en forma de anillo. (Imagen cedida por el Servicio de Radiología del Hospital Ernest Lluch)

Figura 3: Resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica con sospecha de fístula entero vaginal. (Imagen cedida por el Servicio de Radiología del Hospital Ernest Lluch)

Figura 4: Hallazgo intraoperatorio: Pesario liberado y extraído tras su escisión quirúrgica. (Fotografía propia)

GLOSARIO:

• IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
• POP: Prolapso de Órganos Pélvicos.
• TAC: Tomografía Axial Computarizada.
• RMN: Resonancia Magnética Pélvica.