Caso clínico: la tercera edad y la demencia senil.

8 febrero 2024

AUTORES

  1. Victoria Monterde Legido. CEIP-Vadorrey Les Allées, Zaragoza.
  2. Alejandra Pérez Tesa. UCI HCULB, Zaragoza.
  3. Sara Gil Jiménez. Oncología HUMS, Zaragoza.
  4. Sara Moreno Alhambra. Medicina Interna HRV, Zaragoza.
  5. Julia Garcés Lázaro. Cardiología HUMS, Zaragoza.
  6. Ángela Garrido Ruiz. Hospital de día HSJD, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este caso clínico tiene lugar un mes después de que nuestra paciente sufriera un ictus lacunar, objetivando una disfasia nominal y motora. El tratamiento para seguir cuando se le dio el alta fue seguir un género de vida habitual, una dieta pobre en sal y grasas y continuar con el mismo tratamiento que antes de su ingreso, con un buen cumplimiento. Un mes después su situación empeora, teniendo fallos graves de memoria, aparte de una leve disfasia, provocado por una atrofia leve de predominio frontal.

PALABRAS CLAVE

Ictus lacunar, viudedad, disfunción cognitiva.

ABSTRACT

This clinical case takes place one month after our patient suffered a lacunar stroke, revealing nominal and motor dysphasia. The treatment to follow when discharged was to follow a normal lifestyle, a diet low in salt and fat, and to continue with the same treatment as before admission, with good compliance. A month later his situation worsened, having severe memory failures, apart from a slight dysphasia, caused by a mild atrophy of frontal predominance.

KEY WORDS

Stroke lacunar, widowhood, cognitive dysfunction.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años, viuda, pensionista y residente en un núcleo urbano. La paciente ingresó el 20 de enero de 2017 en Neurología procedente de Urgencias tras encontrarla su hija al despertar de la siesta con trastorno de elaboración del lenguaje, cómo único síntoma con una duración aproximada de dos horas, coincide con el fallecimiento reciente de su marido. El diagnóstico principal fue un ictus lacunar cápsulo talámico izquierdo que la perjudicó con daños en el lóbulo frontal. Un mes después una de sus hijas llega a consulta para una revisión tras presentar pérdidas graves de memoria durante los últimos días. Los descuidos afectan a sus actividades cotidianas, como hacer la comida o tomarse la medicación a las horas necesarias. Comenzó a escribir notas para no olvidarse de cosas, pero no obtuvo ningún resultado beneficioso. La paciente J se ha vuelto muy dependiente de sus dos hijas, vive con ellas debido a sus quiebres de memoria, lo que puede ser un peligro tanto para su salud como hacia su propia persona. Presenta dificultades para encontrar la palabra adecuada y a veces forma frases sin sentido. Su estado de salud general es bueno, aunque toma diferentes medicamentos como “Famotidina” (protector de estómago), “Clopidogrel” (anticoagulante de la sangre) y “Atorvastatina” (para el colesterol). No tiene alergias medicamentosas conocidas.

DESCRIPCIÓN GENERAL:

  1. Características físicas: Estatura mediana de contextura gruesa de rasgos caucásicos con cabello castaño y corto. Marca en la frente correspondiente a 6 puntos tras caída fortuita en la rampa de su portal junto a su marido, se golpeó con la silla de ruedas en la cabeza al caer al suelo.
  2. Grado de higiene corporal y atuendo: La paciente se observa a simple vista limpia y aseada con ropa casual, además lleva prendas acordes a su edad, presenta labial y un collar de perlas por lo que podemos descifrar que se preocupa por su apariencia física
  3. Expresión facial: La paciente no presenta expresiones faciales fuera de lo habitual.
  4. Modo de hablar: La paciente habla y entabla conversación de forma rápida y eficaz, no obstante, presenta una leve disfasia nominal, a pesar de la rapidez de expresión tiene momentos en los que se olvida de las palabras y presenta un estado de frustración al no recordarlas por lo que le cuesta seguir hablando, además realiza intervalos en el volumen a la hora de hablar en los cuales comienza teniendo un tono normal e incrementa su intensidad.
  5. Actividad motora: Presenta una actitud diatónica de la mano derecha la cual es secuela de su ictus.
  6. Reacciones o comportamientos: Coopera, se muestra hostil.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

La exploración física fue normal. La tensión arterial es de 147/51 mmHg, la temperatura es de 26,6 grados, la saturación de oxígeno es del 93%, la frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto. Los resultados de las pruebas de laboratorio no aportaron datos significativos. Se mostró colaboradora durante la exploración y no pareció percatarse de sus fallos de memoria. La paciente se encuentra consciente y orientada. Tiene un lenguaje y un habla normales.

EVALUACIÓN SOCIOCULTURAL:

Nuestra paciente acude 5 días por semana a un centro de mayores, aunque ha perdido su interés a pasear, jugar a las cartas, ver la televisión… De vez en cuando se va a caminar con sus amigas, o sale ella sola a pasear con su perro. Es cristiana y acude a misa todos los domingos.

Cada dos meses, cuando la paciente puede ir acompañada por alguna de sus hijas, baja a su pueblo en Soria, sus hijas le acompañan siempre que pueden ya que el estado anímico de ella cambia bruscamente a mejor al visitar a su familia y la tumba de su marido.

ESTADO EMOCIONAL:

El estado anímico de la paciente es bajo, muestra afecto hiperactivo. Adecuado a la situación, pero desproporcionado ya que hace un año sufrió la pérdida de su marido que la paciente cuidaba desde hace 30 años cuando este sufrió un ictus, el cual dependía totalmente de nuestra paciente al estar parapléjico.

Esta pérdida refiere al empeoramiento de su estado actual, según cuentan sus hijas después de su fallecimiento la paciente cayó en un estado anímico muy bajo lo que repercutió en su funcionamiento cognitivo.

Meses después se le asignó un animal de compañía para contrastar su soledad en casa y así no sentirse cuidada, ya que ella se sentiría útil al cuidar de otro ser vivo. No obstante, aunque su estado anímico haya presentado un gran progreso está desequilibrado, presenta bajas y rompe a llorar muy a menudo.

SENSOPERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:

La paciente es valorada en 5 áreas cognitivas: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y lenguaje, utilizando el mini examen cognoscitivo de Lobo para el cribaje de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas. Para empezar la evaluación la paciente se presenta a nosotros correctamente, le preguntamos sobre el día hora y año que es, pero la paciente se equivoca en el año. Durante la conversación que tenemos con ella acerca de su memoria, vemos que presta atención y está concentrada en las preguntas y en pensar una correcta respuesta. Siguiendo esta entrevista, decidimos hacer un análisis de su memoria preguntando sobre hechos, experiencias y percepciones, para analizar la memoria remota, además de realizarle un mini mental test, para analizar la memoria reciente e inmediata.

Nuestra paciente tiene una memoria quebradiza, analizándola podemos deducir que la paciente recuerda hechos del pasado sin embargo presenta diferentes tipos de olvidos, como el de los nombres de objetos o de personas, o teniendo una memoria a corto plazo casi inexistente, según nos cuentan sus hijas, la paciente nunca recuerda cosas puntuales como tomarse los medicamentos o hechos tan sencillos como acordarse de que tiene la comida al fuego.

Le damos una serie de palabras y le hacemos repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que las recuerde, ya que más tarde se le volverán a preguntar. Nos aseguramos de que el paciente repita las tres palabras correctamente hasta que las aprenda. Están permitidos seis intentos para que las repita correctamente.

Finalmente, al realizar el estudio de las 5 áreas, al ser la puntuación total máxima de 35 puntos y considerar que hay deterioro cognitivo si la puntuación es < 23 puntos, comprobamos que nuestra paciente sufre un leve deterioro cognitivo al sacar en la prueba de lobo 22 puntos.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Escalas y test para apoyar la valoración emocional:

Valoración de la función afectiva:

Escala de Yesavage para la depresión en ancianos. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6,8, 9, 10, 12, 14 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 13. Cada respuesta errónea puntúa 1.

La paciente ha obtenido una puntuación superior a 5 en la escala de Yesavage por lo que presenta depresión (Anexo 1).

Valoración sobrecarga del cuidador principal:

Se realiza el test de Zarit: Se han obtenido 39 puntos en la escala de Zarit, por lo que no hay sobrecarga para el cuidador (Anexo 2).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4

[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro del sistema nervioso central m/p dificultad para expresar pensamientos verbalmente (p. ej., afasia, disfasia, apraxia, dislexia) dificultad para formar palabras (p. ej., afonía, dislalia, disartria).

DEFINICIÓN: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

DOMINIO: 5 Percepción/cognición.

CLASE: 5 Comunicación.

NECESIDAD: 10 Comunicación.

PATRÓN: 8 Rol-relaciones.

[00131] Deterioro de la memoria r/c Deterioro neurológico (p. ej., electroencefalograma [EEG] positivo, traumatismo craneal, convulsiones) m/p Incapacidad para retener nueva información, mala memoria, olvida realizar una conducta en el momento programado.

DEFINICIÓN: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales

DOMINIO: 5 Percepción/cognición.

CLASE: 4 Cognición.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

PLAN DE CUIDADOS:

NANDA: [00051] Deterioro de la comunicación verbal.

NOC [0920] NIVEL DE DEMENCIA.

Dificultad para mantener una conversación.

Dificultad para procesar la información.

NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla (p. ej., memoria, audición y lenguaje).

Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos implicados en las capacidades del habla.

Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.

NANDA: [00131] Deterioro de la memoria.

NOC [0900] COGNICIÓN.

Memoria inmediata.

Memoria reciente.

Memoria remota.

NIC [4760] Entrenamiento de la memoria.

Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar la información.

Ayudar en las tareas asociadas con el aprendizaje, como la práctica de aprendizaje y el recuerdo de la información verbal o gráfica presentada, si procede.

Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y fechas personales, según corresponda.

Proporcionar oportunidades para la concentración, como el juego de emparejar cartas, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

La paciente mejorará con el paso del tiempo a nivel emocional gracias a la ayuda familiar y el plan de cuidados necesario. Deberá acudir a revisiones sistemáticas cada cierto tiempo determinado por su médico para hacer un seguimiento para comprobar si existe un deterioro progresivo de su nivel cognitivo. Se recomienda apuntar a la paciente a un centro de día de mañanas para que pueda realizar actividades en grupo y socializar, aparte de quitar sobrecarga al cuidador principal durante esas horas del día.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. [Citado 17 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/login/
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  3. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018
  4. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.

 

ANEXOS

Anexo 1: Escala de Yesavage.

 

Anexo 2: Test de Zarit.

 

 

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