AUTORES
- María Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
- Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa (Zaragoza).
- María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
- Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
- Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
- Estefanía Casas Sicilia. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
La fístula perianal es una de las patologías proctológicas más frecuentes. Se denominan criptoglandulares cuando tienen su origen en la infección de las glándulas anales, según la teoría de Parks. Para su diagnóstico es necesaria una adecuada anamnesis que permita descartar causas secundarias y es imprescindible la exploración clínica acompañada o no, de la ecografía endoanal con el objetivo de identificar el trayecto de la fístula y su relación con los esfínteres. A día de hoy existen múltiples técnicas quirúrgicas, las clásicas presentan mayor tasa de curación, pero también mayores cifras de alteración de la continencia. Es fundamental conocer las técnicas disponibles para seleccionar en cada paciente aquella que vaya a ser más beneficiosa con los menores riesgos. En esta revisión se pretende realizar una visión global de las técnicas disponibles hoy en día para el tratamiento de la fístula perianal.
PALABRAS CLAVE
Fístula rectal, cirugía, incontinencia fecal.
ABSTRACT
Perianal fistula is one of the most frequent proctologic pathologies. They are called cryptoglandular when they have their origin in the infection of the anal glands, according to Parks’ theory. For its diagnosis is necessary an adequate anamnesis to rule out secondary causes. Clinical examination is essential, accompanied or not, by endoanal ultrasound in order to identify the path of the fistula and its relationship with the sphincters. Nowadays there are multiple surgical techniques, the classic ones have a higher cure rate but also higher numbers of continence alteration. It is essential to know the available techniques in order to select for each patient the one that is going to be the most beneficial with the lowest risks. The aim of this review is to provide an overview of the techniques currently available for the treatment of perianal fistula.
KEY WORDS
Rectal fístula, surgery, fecal incontinence.
DESARROLLO DEL TEMA
Las fístulas perianales son una de las patologías proctológicas más frecuentes. La fístula perianal es un trayecto que conecta la piel perianal con el canal anal o el recto y en ocasiones con otros órganos pélvicos y suponen la expresión crónica de los procesos agudos que forman los abscesos anales. Distintas sociedades de coloproctología han publicado guías clínicas para facilitar el adecuado manejo y prevención de esta patología, entre ellas destacan las guías de la American Society of Colon and Rectal Surgeons1 publicadas en 2016 y la guía del grupo de trabajo alemán publicada en 2011 revisada en 20172. La European Society of Coloproctology está trabajando en la publicación de su propia guía clínica para el manejo de las fístulas criptoglandulares. En este trabajo se pretende repasar el manejo de esta patología tan común.
La fístula perianal es una patología que afecta principalmente a hombres en edad media de la vida. Su prevalencia real es desconocida pero su incidencia se cifra en torno a 2 casos por cada 10 000 personas/año2. Las fístulas perianales pueden originarse de novo, pero hasta el 70% de los pacientes que presentan un absceso perianal presentarán además fístula perianal y en los casos en los que la fístula no es concomitante al absceso, casi un tercio de los pacientes presentarán fístula perianal a los meses o años3.
Etiología:
La teoría más aceptada en la formación tanto de los abscesos como de las fístulas perianales es la teoría de Parks4. En la región anal se encuentran entre 6 y 8 glándulas anales dispuestas circunferencialmente a la altura de la línea dentada. Estas glándulas atraviesan el esfínter anal interno (EAI) para localizarse en el espacio interesfintérico. En ocasiones pueden obstruirse e infectarse lo que da lugar en este proceso agudo a los abscesos anales, los cuales buscan el camino de drenaje formando tractos que al epitelizarse conforman las fístulas perianales, las cuales suponen la expresión crónica de esta infección.
Se debate si pueden existir factores de riesgo en la formación de las fístulas perianales criptoglandulares como pueden ser la diabetes, obesidad, alcohol, tabaquismo, sedentarismo, esfuerzo defecatorio, estreñimiento y el estrés psico-social.
Existen otras causas de fístulas perianales las cuales no parecen ser secundarias a una infección criptoglandular. Entre ellas destaca la enfermedad de Crohn en la que hasta el 30% de los pacientes pueden llegar a presentar fístulas perianales a los 20 años del diagnóstico de la enfermedad. En la enfermedad de Crohn las fístulas surgen como resultado de una inflamación que penetra los tejidos. Aunque la evaluación y tratamiento de este tipo de fístulas es muy similar al de las fístulas criptoglandulares, su naturaleza progresiva obliga a que se realicen tratamientos multidisciplinares y especializados en este tipo de pacientes y a ser más conservadores en el tratamiento quirúrgico.
Las fístulas perianales pueden también ser secundarias a lesiones obstétricas, proctitis rádica, cuerpos extraños rectales, enfermedades infecciosas o neoplasias1.
Clínica:
Es típico que los pacientes consulten por manchado purulento crónico en la región perianal, acompañado o no de dolor intermitente, prurito. Muchos de ellos presentarán el antecedente de absceso anal.
En la realización de la anamnesis es necesario investigar sobre la continencia, antecedentes quirúrgicos previos en la región anal y los antecedentes obstétricos, lo que ayudará a tener una idea de la posibilidad de que los esfínteres anales se encuentren lesionados. Todo ello junto con la presencia de otros síntomas gastrointestinales, genitourinarios o ginecológicos serán de utilidad para valorar si se trata de una fístula de origen criptoglandular o no.
La exploración de la región anal es fundamental1 y va encaminada a la identificación de un orificio fistuloso externo (OFE) o estigmas de este, cicatrices de incisiones previas o estigmas de enfermedad de Crohn. El tacto rectal debe realizarse siempre que el paciente lo tolere, con el objetivo de identificar mediante palpación un posible orificio fistuloso interno (OFI) o incluso de palpar el trayecto indurado que forma la fístula.
Pruebas complementarias:
Existen distintas pruebas complementarias que permiten valorar la anatomía del canal anal. Las más utilizadas son la ecografía endoanal y la resonancia magnética (RM).
La ecografía endoanal es la prueba de primera línea. Se trata de una prueba sencilla y económica que permite obtener imágenes de 360º del canal anal y en muchos casos realizar reconstrucciones en 3 dimensiones. En los casos en los que existe un OFE la inyección de agua oxigenada por el mismo facilita la identificación del trayecto fistuloso y del OFI.
La precisión de esta prueba es del 40-80% a la hora de identificar el OFI y llega hasta el 80% en la identificación de los trayectos. La correlación entre la exploración intraoperatoria y la ecografía endoanal puede superar el 90%5.
Se trata de una prueba explorador-dependiente en la cual es fundamental conocer la anatomía radiológica del canal anal6. El esfínter anal interno se identifica como un anillo hipoecoico interno. El esfínter anal externo tiene una ecogenicidad mixta y se identifica externamente al esfínter anal interno. Según los componentes musculares que se objetiven y su forma, es preciso distinguir si nos encontramos en el canal anal bajo, medio o alto. Como se ha descrito previamente, la inyección de agua oxigenada puede ser muy útil para identificar alteraciones en las imágenes que sean secundarias a la patología fistulosa3. Los OFI se visualizan como una disrupción en el tejido subepitelial y en el anillo que conforma el esfínter anal interno, mientras que el trayecto fistuloso es una estructura hipoecoica lineal o ramificada que tras la inyección de agua oxigenada se vuelve hiperecoica brillante.
La RM es la prueba gold standard para el estudio de las fístulas perianales. Presenta mayor precisión que la ecografía, con una sensibilidad que ronda el 90%, además permite diferenciar entre trayectos activos y fibrosis5. Entre sus inconvenientes destacan el coste y la poca disponibilidad en algunos centros.
Otras pruebas que pueden ser útiles son la ecografía transperineal y la fistulografía. La fistulografía consiste en la inyección de contraste por el OFE y la realización de radiografías desde distintos ángulos3. Es una prueba que actualmente está en desuso puesto que no permite evaluar la relación de la fístula con los esfínteres, pero, puede ser útil en algunos casos en los que se quiere evaluar si hay comunicación del recto con otros órganos. La tomografía axial computerizada puede ser más útil para la valoración de abscesos perianales, ya que en ocasiones en las imágenes puede ser difícil diferenciar entre tejidos blandos o trayectos fistulosos y no es tan precisa para valorar correctamente la anatomía esfinteriana por lo que presenta mayor limitación que otras pruebas a la hora de ayudarnos a clasificar las fístulas.
Además de las pruebas enfocadas al diagnóstico de la fístula, en ocasiones pueden ser necesarias otras pruebas complementarias. Por ejemplo, en pacientes con alteración de la continencia anal la manometría anorrectal resultará útil a la hora de indicar una cirugía conservadora del esfínter anal. En aquellos pacientes en los que se sospeche una enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda la realización de colonoscopia.
Las pruebas complementarias pueden ayudarnos a clasificar las fístulas. Una de las clasificaciones más usadas es aquella descrita por Parks en 19764, basada en la relación del trayecto fistuloso con las estructuras musculares anales.
Entre el 30-60% de las fístulas se clasifican como interesfinterianas, atraviesan el esfínter anal interno y por el espacio interesfinteriano se dirigen al margen anal. Las siguientes en frecuencia son las transesfinterianas (20-45%), que atraviesan los dos esfínteres antes de dirigirse al margen anal. Las fístulas transesfinterianas se subdividen a su vez en bajas, si solo afectan al fascículo subcutáneo del EAE, medias si afectan también al fascículo superficial o altas si afectan al fascículo profundo. Se denominan fístulas transesfinterianas en herradura cuando la extensión secundaria es circunferencial hacia uno o ambos lados y el OFI suele estar en la línea media. Las fístulas supraesfinterianas suponen como mucho el 20% de las fístulas perianales. En éstas el trayecto atraviesa en EAI a la altura de la línea pectínea y asciende por el espacio interesfinteriano hasta alcanzar el espacio entre el fascículo profundo del EAE y el músculo puborrectal, descendiendo hacia la piel por el espacio isquiorrectal. Mucho menos frecuentes son las fístulas extraesfinterianas, que presentan un trayecto desde el OFE hasta el recto a través del espacio isquiorrectal, atravesando los músculos del suelo pélvico, sin relación con los esfínteres anales. Normalmente las fístulas extraesfinterianas no tienen un origen criptoglandular. Por último, se describen las fístulas superficiales, que no forman parte de la clasificación de Parks, en las que el trayecto discurre desde la línea dentada por el espacio submucoso y subcutáneo.
Existe otra clasificación de las fístulas perianales según su complejidad7. Se clasifican como simples las fístulas superficiales, interesfinterianas o las transesfinterianas bajas con afectación de menos del 30% del EAE. Por otro lado, se denomina fístulas complejas aquellas con afectación de más del 30% del EAE (transesfinterianas medias-altas o supraesfinterianas), las de localización anterior en mujeres, las que presentan múltiples trayectos o están recidivadas, si hay alteración de la continencia anal, o son secundarias a otras patologías como neoplasias, enfermedad de Crohn, …
Las guías clínicas coinciden en que no es necesario realizar pruebas complementarias a todos los pacientes para indicar cirugía y que una adecuada anamnesis y exploración clínicas son suficientes1,2. Las pruebas complementarias como la ecografía endoanal y la RM estarían indicadas para valorar preoperatoriamente fístulas recidivantes, fístulas complejas o difíciles de clasificar o en pacientes con enfermedad de Crohn.
Tratamiento:
La cirugía es el tratamiento de la mayoría de las fístulas anales criptoglandulares. El objetivo principal es conseguir obliterar el OFI y el trayecto fistuloso, evitando las recurrencias y preservando la continencia anal.
La exploración anal es fundamental, ya sea en posición de litotomía o en decúbito prono con las piernas abiertas, para ayudarnos a identificar correctamente el trayecto fistuloso. La regla de Goodsall puede ser de utilidad para predecir la dirección del trayecto fistuloso y la localización del OFE8. Según la regla de Goodsall los trayectos con OFE a menos de 3 centímetros del margen anal y de localización posterior suelen llevar un trayecto curvilíneo hacia la línea media posterior, los trayectos con OFE anterior entran al canal anal con un trayecto radial y los trayectos con OFE a más de 3 centímetros del margen anal no suelen seguir la regla de Goodsall y suelen tener el OFI en la línea media posterior independientemente de la localización del OFE. Durante la exploración pueden ser útiles también la instilación de agua oxigenada a través del OFE o el uso de un estilete para tutorizar el trayecto y ayudar en la localización del OFI.
Es importante recordar que si durante la exploración, no se identifica el OFI, no se debe forzar la apertura o creación de este.
La técnica quirúrgica se debe individualizar en cada caso, teniendo en cuenta las características del paciente y sus comorbilidades, la relación de la fístula con el esfínter anal externo y la cantidad de complejo esfinteriano afectado por la fístula.
En el caso de las fístulas simples se recomienda la realización de fistulotomía, es decir la apertura y puesta a plano del trayecto fistuloso con o sin marsupialización de los bordes, obteniendo unas tasas de curación entre el 70-100% de los casos2. La complicación más temida es la incontinencia anal, que puede estar presente a posteriori hasta en el 45% de los casos. Por lo tanto, la fistulotomía estará contraindicada en aquellos pacientes que presentan incontinencia antes de la intervención.
Existen varias situaciones en las que se recomienda la colocación de un setón de drenaje en vez de realizar fistulotomía, entre ellas se encuentran: pacientes con incontinencia fecal, con enfermedad de Crohn o con diarrea crónica, si se ha recibido radioterapia o son fístulas secundarias a patología maligna, fístulas anteriores en mujeres jóvenes…
Respecto a los setones o sedales, existen distintas modalidades, según la función que se pretenda de éste2,5. El setón de drenaje suele realizarse con un vessel loop, drenaje de goma o hebra de hilo que tutoriza el trayecto fistuloso, quedando holgado. El seton funciona a modo de drenaje, evitando la acumulación de pus y la formación de abscesos, pudiéndose dejar colocado de forma indefinida mientras que en otros casos supone el primer tiempo quirúrgico antes de la realización de una técnica curativa definitiva. Por otro lado, el setón de corte se va apretando progresivamente, favoreciendo el corte del tejido que queda entre el trayecto fistuloso y la piel y su cicatrización. Esta técnica aumenta el riesgo de incontinencia si se ajusta muy rápidamente, con tasas de hasta el 92% de incontinencia en algunos casos, por lo que la mayoría de guías clínicas desaconsejan el uso del setón de corte.
En el caso de las fístulas perianales complejas se recomienda la colocación de un seton laxo siempre que exista un absceso anal asociado, esperando al menos seis semanas hasta reevaluar la evolución de la fístula y plantear una técnica curativa conservadora de esfínteres3. A continuación, se describirán distintas técnicas quirúrgicas para el manejo de las fístulas perianales.
- Colgajos de avance rectal: El objetivo de la creación del colgajo es preservar el esfinter anal externo, cerrando el OFI movilizando un flap sano de mucosa y submucosa con o sin EAI. El cierre del OFI permite la curación del trayecto fistuloso. Normalmente se incluyen fibras del EAI para cubrir el OFI y es importante suturar por vía endoanal el trayecto fistuloso a nivel donde es atravesado el EAE igual que es fundamental legrar el OFE y evitar que cierre antes de que cicatrice el colgajo, para evitar su recidiva.
Los colgajos de avance están indicados en las fístulas transesfinterianas medias y altas y en las supraesfinterianas, siendo una de las técnicas de elección siempre que no exista incontinencia. Entre sus contraindicaciones estarían la estenosis anal, la proctitis o la enfermedad inflamatoria intestinal. Algunas series describen tasas de curación de hasta el 100% de los casos, con tasas de recurrencia entre el 10 y 56% y tasas de incontinencia entre el 7 y 38% de los casos (2, 5).
- Ligadura del trayecto en el espacio interesfinteriano (LIFT): Esta técnica descrita por primera vez en 2007 presenta tasas de curación y alteración de la continencia similares a los colgajos de avance2. En el trabajo realizado por Emile et al.9 se recogen los datos de 1400 pacientes, obteniendo una tasa de curación del 75% con alteración de la continencia en tan solo el 2% de los pacientes. Esta técnica consiste en el acceso a través del espacio interesfinteriano para identificar el trayecto fistuloso, disecarlo y ligarlo cerca del EAI, seccionando el trayecto y legrando la parte externa del mismo.
El LIFT está indicado en fístulas complejas y simples, en las transesfinterianas medias y altas incluso si existe incontinencia1. Se han descrito mayores tasas de recurrencia en las fístulas en herradura, en pacientes con enfermedad de Crohn, si ya se han realizado cirugías previas de la fístula o en casos de largos trayectos fistulosos mayores de 3 centímetros.
- Fistulotomía con reconstrucción del esfínter anal: la reconstrucción del esfínter se realiza suturando 2 capas distintas, por una parte la mucosa rectal y anal se sutura al EAI, y se2,3,5 reconstruyen en otra capa el músculo puborrectal y el EAE10. En general, los estudios que evalúan la reconstrucción del esfínter anal presentan una gran heterogeneidad respecto al tipo de fístulas tratadas y con poco seguimiento (6 a 12 meses). Los datos relativos a los resultados de esta técnica son aún escasos, siendo necesarios más estudios al respecto.
- Sellantes de fibrina y colágeno: en los últimos años se han desarrollado numerosas técnicas para intentando que el manejo de las fístulas perianales se realice con técnicas menos invasivas. Uno de estos procedimientos es el uso de sellantes que se inyectan con una cánula a través del OFI con el objetivo de obturar el trayecto fistuloso. Respecto a esta técnica existen pocos estudios y heterogéneos, presentando en general altas tasas de recidiva, y en desuso en muchos centros aunque al tratarse de una técnica poco invasiva puede ser útil en algunos casos2,3,5.
- Plugs: similares conclusiones y recomendaciones existen sobre los plugs hasta este momento. Existen plugs de distintos materiales como mucosa intestinal porcina liofilizada o materiales reabsorbibles sintéticos, que se introducen en el trayecto fistuloso y se fijan tanto al EAI como al OFI. Se recomienda que el trayecto fistuloso sea largo, para disminuir la probabilidad de extrusión del plug, cuya tasa de extrusión varía entre el 10-20%3. Aunque las tasas de curación son muy variables, debido a que la técnica presenta una baja tasa de morbilidad, debe ser tenida en cuenta como recurso terapéutico en pacientes con fístulas anales complejas.
- Uso de células madre autólogas: existen escasos estudios sobre el uso de células madre autólogas para el tratamiento de las fístulas perianales. Se trata de una técnica costosa aunque con escaso riesgo de alteración de la continencia. Se han descrito tasas de curación del 50% a los 2 años, sin objetivarse alteraciones en la continencia11. Debido a los pocos estudios existentes, no se pueden sacar aún conclusiones sobre los resultados de este procedimiento2,3.
- Láser: esta técnica desarrollada recientemente consiste en el tratamiento del trayecto fistuloso mediante láser, añadiendo en algunos casos la creación de un flap para cerrar el OFI. El procedimiento tiene baja morbilidad y puede realizarse tanto como primera opción terapéutico o cuando otros tratamientos han fallado. Actualmente no existen datos suficientes para poder evaluar su eficacia2,3.
- Tratamiento video asistido de la fístula (VAAFT): el tratamiento video asistido introduce nuevo instrumental, el fistuloscopio, que permite evaluar los trayectos y orificios de la fístula y se utiliza también un endoscopio. El trayecto es tutorizado y se realiza curetaje del mismo, sellándolo posteriormente el trayecto con pegamento de fibrina, y cerrando el OFI mediante puntos o con sistemas de grapado. La evidencia referente a esta técnica es baja y no existen a día de hoy ensayos clínicos aleatorizados respecto a la misma3.
Complicaciones:
Exceptuando ciertos sangrados o dolor local en la región perineal tras la intervención, existen dos eventos importantes relacionados con el tratamiento de estas. Uno de ellos sería la recurrencia de la fístula, que suele ser más frecuente en fístulas laterales, complejas, en herradura o en aquellas en las que no se identifica el OFI. La otra complicación, siendo la que más preocupa al cirujano, es la alteración de la continencia anal, que predomina tras el tratamiento de fístulas anteriores en mujeres, fístulas altas, tras la realización de fistulotomías o múltiples intervenciones de la fístula. Con frecuencia la incontinencia es temporal y a gases únicamente, recuperándose con el tiempo.
CONCLUSIONES
A pesar de que la fístula perianal criptoglandular es una patología benigna, su frecuencia y las altas tasas de fracaso del tratamiento y de alteración de la continencia anal son de gran preocupación para los cirujanos coloproctológicos. Existen gran variedad de técnicas quirúrgicas para el manejo de las fístulas complejas. Las técnicas más clásicas presentan a día de hoy mayores tasas de éxito, pero también mayor alteración de la continencia, mientras que las nuevas técnicas surgidas en los últimos años son más conservadoras, con menores tasas de curación, pero con apenas alteración de la continencia. El manejo de las fístulas perianales es complejo ya que no existe consenso sobre el manejo óptimo en cada caso y muchas veces la elección de la técnica depende de los recursos a los que se pueda acceder y de las preferencias técnicas del cirujano.
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