Sácale partido a la dermatoscopia en atención primaria

AUTORES

1. María Pérez Urieta. (ORDIC: 0009-0008-8556-5436); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.
2. Laura Hernández Camacho. (ORCID: 0009-0002-6406-5463); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Valentina Santacoloma Cardona. (ORCID: 0000-0002-2216-065X); F.E.A. Geriatría; Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
4. Ana Belén Solano Checa. (ORCID: 0009-0001-7195-4237); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud Víctor Manuel Nogueras Tamarite. (Sector Barbastro), España.
5. Alejandro Fournier Bedoya. (ORCID: 0009-0009-2586-7309); F.E.A Urgencias Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
6. Beatriz Gimeno García. (ORCID: 0000-0002-9869-9635); M.I.R. 1 Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia; Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
7. Teresa Velilla Alonso (ORDIC: 0009-0009-9810-1726); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

El carcinoma basocelular es el cáncer cutáneo más frecuente a nivel mundial. Su expresión clínica varía según el tipo del mismo y presenta patrones dermatoscópicos típicos.

La dermatoscopia es una técnica exploratoria que ayuda en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas; así como en el diagnóstico precoz de lesiones cutáneas malignas, lo que se traduce en mejoría pronóstica y disminución de las complicaciones asociadas.

Hoy en día; el manejo del dermatoscopio por los médicos de familia y comunitaria es fundamental para el diagnóstico y manejo de las lesiones cutáneas desde el primer nivel asistencial, la Atención Primaria.

PALABRAS CLAVE

Dermatoscopia, carcinoma basocelular, atención primaria.

ABSTRACT

Basal cell carcinoma is the most common skin cancer worldwide. Its clinical manifestations vary depending on the type and present typical dermoscopic patterns.

Dermoscopy is an exploratory technique that aids in the differential diagnosis of skin lesions, as well as in the early diagnosis of malignant skin lesions, which translates into improved prognosis and a reduction in associated complications.

Today, dermoscopy by family and community physicians is essential for the diagnosis and management of skin lesions at the primary care level.

KEY WORDS

Dermoscopy, carcinoma basal cell, primary health care.

INTRODUCCIÓN

Los carcinomas cutáneos son los tumores malignos más frecuentes, superando al resto de los tumores malignos del ser humano^1,2. El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer cutáneo más frecuente a nivel mundial y su incidencia sigue en aumento, especialmente en países con población envejecida y alta exposición solar³. Junto con el melanoma, representan más del 95% de todas las neoplasias cutáneas⁴.

Estos hechos hacen de la patología tumoral maligna cutánea un importante problema sanitario⁴.

Los profesionales de Atención Primaria (AP) tenemos una gran oportunidad para desarrollar actividades de prevención primaria a través del desarrollo de hábitos en fotoprotección. Además, los médicos de familia y comunitaria, son el primer punto de contacto para la mayoría de las lesiones cutáneas, por lo que son la pieza fundamental para implementar actividades de cribado del cáncer cutáneo, con el objetivo de identificar de forma precoz las lesiones sospechosas de malignidad y diferenciarlas de otras patologías benignas, con el objetivo de mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones⁵. Sin embargo, el cribado del cáncer cutáneo supone una actividad poco frecuente en las consultas de AP, muy por detrás del de otros cánceres, como los de mama, cérvix o colorectal⁶.

La dermatoscopia es una técnica no invasiva que permite visualizar estructuras de la piel que no se identifican a simple vista mediante la utilización del dermatoscopio, un dispositivo portátil que, a través de luz (polarizada o no polarizada) y una lente de aumento, permitiendo ver detalles de la epidermis y la dermis superficial.

En los últimos años, se ha considerado una herramienta esencial en la evaluación de las lesiones cutáneas desde AP, permitiendo mejoras importantes tanto en la precisión diagnóstica, distinción de lesiones cutáneas benignas de malignas con mayor seguridad que la simple inspección visual, como la detección precoz de tumores malignos, facilita el diagnóstico temprano de tumores cutáneos, mejorando significativamente la precisión diagnóstica de las lesiones cutáneas en manos de médicos no dermatólogos⁷. De este modo, se consigue evitar tratamientos agresivos y mejora del pronóstico de la enfermedad.

Todo ello, optimiza el manejo clínico de las lesiones cutáneas, ayudando a reducir el número de derivaciones no necesarias a otro nivel asistencial, especialmente a Dermatología, aportando un valor añadido al trabajo diario del médico de familia⁸.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1:

Mujer de 43 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, consulta por lesión cutánea de larga evolución, localizada en pirámide nasal derecha, sin crecimiento progresivo. Ocasionalmente, refiere perdida de solución de continuidad con recuperación espontánea, sin sangrado ni otra sintomatología asociada. No exposición solar laboral. A la exploración física destaca fototipo 3, mácula discretamente eritematosa de aproximadamente 0,5 cm en ala nasal derecha (Imagen 1). Se realiza dermatoscopia en la que se objetiva lesión no melanocítica de base eritematosa con telangiectasias arboriformes (Imagen 2). Ante cuadro clínico y hallazgos dermatoscópicos, impresiona de CBC superficial, por lo que se deriva a Dermatología. Se realiza biopsia cutánea con punch confirmándose el diagnóstico de sospecha. Posteriormente se realiza tratamiento definitivo con exéresis de la lesión mediante cirugía de Mohs.

CASO CLÍNICO 2:

Mujer de 78 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, consulta por tumoración en parpado inferior de ojo izquierdo con crecimiento progresivo en los últimos meses, sin otra sintomatología acompañante. No exposición solar laboral. A la exploración física destaca, fototipo 3, pápula perlada con vascularización superficial y bordes irregulares localizada en borde libre de párpado inferior ojo izquierdo (Imagen 3). Se realiza dermatoscopia en la que se objetiva lesión no melanocítica con telangiectasias arboriforme y dos imágenes que sugieren ruedas de carro (Imagen 4). Ante sospecha de CBC nodular se deriva Dermatología. Con misma sospecha diagnóstica se realiza exéresis de lesiones cutáneas por parte de Cirugía Plástica, confirmándose el diagnóstico tras análisis anatomopatológico.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Las lesiones cutáneas, son un motivo de consulta frecuente en AP. El especialista en medicina de familia y comunitaria es un pilar fundamental para la detección precoz de lesiones cutáneas malignas para, así, mejorar el pronóstico de las mismas.

El CBC representa aproximadamente el 80% de los tumores malignos no melanoma de la piel⁹. El principal factor de riesgo es la exposición solar crónica, y por ello, la localización más frecuente de dicha lesión cutánea son las áreas corporales fotoexpuestas, siendo las más características, la nariz, los párpados y el pabellón auricular.

La expresión clínica depende del tipo de CBC. En el caso del CBC nodular (el más frecuente) encontraremos una lesión nodular perlada que en ocasiones puede presentar ulceración, CBC ulcerado, o incluso una coloración marrón/negra, CBC pigmentado. En este último caso, hay que prestar especial atención ya que habrá que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones pigmentadas como el melanoma. En otras ocasiones podemos encontrar lesiones planas con aspecto de placa eritematosa bien delimitadas, CBC superficial, o placas induradas

y mal delimitadas con aspecto cicatricial, CBC esclerodermiforme/morfeiforme¹⁰.

La introducción de la dermatoscopia en AP representa un cambio de paradigma en el manejo de las lesiones cutáneas, entre ellas en el diagnóstico precoz del CBC. Son varios los estudios que han demostrado que, con una formación básica en dermatoscopia, los médicos de familia pueden alcanzar una precisión diagnóstica significativamente superior a la exploración física convencional¹¹.

Existen diferentes estrategias para realizar el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas con el dermatoscopio. El método diagnóstico en dos etapas es un algoritmo de actuación en dos pasos para clasificar las lesiones pigmentadas de la piel. Fue validado en el año 2001 por 40 especialistas en dermatoscopia en el Consensus Net Meeting on Dermoscopy¹² y se emplea internacionalmente.

En el primer nivel de toma de decisiones, debemos decidir si la lesión es de origen melanocítico o no melanocítico. Las lesiones melanocíticas son aquellas formadas por un aumento del número de melanocitos y corresponden a los diferentes nevus o al melanoma, se caracterizan por la presencia de algún tipo de retículo pigmentado. Una vez decidamos que nos encontramos ante una lesión no melanocítica, lesiones que contienen aumento de melanina u otros pigmentos, como el dermatofibroma, el CBC, la queratosis seborreica y los angiomas o angioqueratomas, pasaremos al segundo nivel, en el que según la identificación de una serie de estructuras/ patrones u otras concretamos la naturaleza de la lesión. En el caso del CBC, los criterios morfológicos específicos son, vasos sanguíneos arboriformes (telangiectasias ramificadas), estructuras marrones denominadas hojas de arce, nidos grandes ovoides azul-gris, glóbulos de color azul grisáceo, estructuras en forma de rueda de carro y ulceración.

En ausencia de una red de pigmento, la existencia de tan solo uno de estos criterios ya es diagnóstico de CBC¹³.

El algoritmo diagnóstico en dos etapas es de particular utilidad para diagnosticar el CBC, al igual que la queratosis seborreica^13,14, y se ha demostrado que el análisis de patrones mediante la exploración dermatoscópica alcanza una sensibilidad diagnóstica de hasta un 98,6% para el diagnóstico del CBC¹⁵.

Aunque el CBC raramente se metastatiza, puede ser localmente invasivo y causar morbilidad significativa si no se trata a tiempo. La detección temprana del CBC es fundamental, ya que permite tratamientos menos invasivos y reduce la morbilidad asociada a lesiones avanzadas. El uso sistemático de la dermatoscopia

facilita la diferenciación entre CBC y otras lesiones benignas o malignas, disminuyendo el número de derivaciones innecesarias y optimizando el uso de los recursos sanitarios^16,17.

De este modo, la integración de la dermatoscopia en AP, proporciona mejoras tanto para el paciente, aumenta la sensibilidad y especificidad diagnóstica, disminuye la realización de biopsias cutáneas innecesarias y optimiza el manejo al evitar procedimientos invasivos, como para el sistema sanitario, disminuye el número de derivaciones a Dermatología, optimización de recursos, reducción de costes y mejora en la calidad asistencial. La dermatoscopia supone un salto en la AP acercando la dermatología especializada al primer nivel asistencial.

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ANEXO