Fragilidad preoperatoria como predictor de desenlaces adversos en cirugía abdominal de emergencia en adultos mayores

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.24.77.002

 

AUTORES

1. Camila Salazar Jaramillo. Médico Cirujano Universidad El Bosque, Médico General Ayudantía Quirúrgica y Hospitalaria de Recuperación, https://orcid.org/0009-0000-7524-477X Colombia.
2. Jesús David Espinosa Orozco. Médico Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Médico Hospitalario en el Hospital de Mederi, https://orcid.org/0009-0001-9057-6614 Colombia.
3. Ana María Espinosa Orozco. Médico Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Médico Ayudante Quirúrgica Ciencia y Estética Cirugía Plástica, https://orcid.org/0000-0002-9960-1900 Colombia.
4. Andy Steven Reinoso Silva. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Rural MSP, https://orcid.org/0009-0006-4755-3552 Ecuador.
5. Juan Diego Lanchi Campoverde, Médico Universidad de Cuenca, Médico General, https://orcid.org/0009-0006-8644-1406 Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: El envejecimiento poblacional global ha incrementado exponencialmente la incidencia de abdomen agudo quirúrgico en adultos mayores. La edad cronológica es un predictor insuficiente de riesgo quirúrgico. La fragilidad preoperatoria, entendida como la pérdida de la reserva homeostática, surge como un determinante pronóstico crítico en el escenario de la cirugía abdominal de emergencia.

Objetivo: Analizar el impacto de la fragilidad preoperatoria sobre la morbimortalidad, la estancia hospitalaria, el delirium y la pérdida de la independencia funcional en adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de emergencia, evaluando además la utilidad clínica de sus principales instrumentos de medición y las estrategias de manejo perioperatorio.

Metodología: Revisión integral de la literatura científica actual utilizando bases de datos indexadas. Se incluyeron estudios observacionales, metaanálisis y guías de práctica clínica de alto impacto, analizando los fundamentos fisiopatológicos y los modelos de comanejo multidisciplinar.

Resultados: La fragilidad preoperatoria se asocia de forma independiente con un aumento de hasta tres veces en la mortalidad a los 30 y 90 días, un incremento significativo de complicaciones postoperatorias severas (Clavien-Dindo ≥ III), delirium y tasas elevadas de institucionalización. Escalas de cribado rápido como la Clinical Frailty Scale (CFS) demuestran una viabilidad y valor predictivo superiores en el entorno de urgencias.

Conclusiones: La evaluación sistemática de la fragilidad debe consolidarse como un estándar de cuidado preoperatorio en urgencias. Permite estratificar el riesgo con precisión, guiar la toma de decisiones compartida, adecuar el esfuerzo terapéutico e implementar protocolos de optimización perioperatoria y manejo geriátrico-quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Fragilidad, adulto mayor, cirugía de emergencia, abdomen agudo, morbimortalidad, clinical frailty scale, sarcopenia, evaluación geriátrica integral, prehabilitación, desenlaces.

ABSTRACT

Background: Global population aging has exponentially increased the incidence of acute surgical abdomen in older adults. Chronological age is an insufficient predictor of surgical risk. Preoperative frailty, understood as the loss of homeostatic reserve, emerges as a critical prognostic determinant in the setting of emergency abdominal surgery.

Objective: To analyze the impact of preoperative frailty on morbidity, mortality, length of hospital stay, delirium, and loss of functional independence in older adults undergoing emergency abdominal surgery, while evaluating the clinical utility of its main measurement instruments and perioperative management strategies.

Methodology: Comprehensive review of current scientific literature using indexed databases. Observational studies, meta-analyses, and high-impact clinical practice guidelines were included, analyzing pathophysiological foundations and multidisciplinary co-management models.

Results: Preoperative frailty is independently associated with up to a threefold increase in 30-day and 90-day mortality, a significant increase in severe postoperative complications (Clavien-Dindo ≥ III), delirium, and high rates of institutionalization. Rapid screening scales, such as the Clinical Frailty Scale (CFS), demonstrate superior viability and predictive value in the emergency department setting.

Conclusions: Systematic assessment of frailty must be consolidated as a standard of preoperative care in emergency settings. It allows accurate risk stratification, guides shared decision-making, tailors therapeutic floor limits, and facilitates the implementation of perioperative optimization protocols and geriatric-surgical co-management.

KEY WORDS

Frailty, older adult, emergency surgery, acute abdomen, morbidity and mortality, clinical frailty scale, sarcopenia, comprehensive geriatric assessment, prehabilitation, outcomes.

INTRODUCCIÓN

El cambio demográfico contemporáneo representa uno de los mayores éxitos de la salud pública y, simultáneamente, uno de los desafíos más complejos para los sistemas de atención médica modernos. La inversión de la pirámide poblacional ha generado un incremento sustancial en el volumen de pacientes de edad avanzada que acuden a los servicios de urgencias con patologías quirúrgicas agudas. Clásicamente, la toma de decisiones en el ámbito quirúrgico se ha basado de forma desproporcionada en la edad cronológica del individuo; sin embargo, la heterogeneidad biológica del envejecimiento demuestra que este parámetro es marcadamente inexacto e insuficiente para predecir la evolución posoperataria. Dos pacientes de 85 años pueden presentar trayectorias vitales y capacidades funcionales radicalmente opuestas: uno puede conservar una total independencia funcional y una reserva orgánica intacta, mientras que el otro puede hallarse en un estado de extrema vulnerabilidad biológica ante agresiones externas.

La fragilidad preoperatoria se define conceptualmente como un síndrome geriátrico multiorgánico caracterizado por una disminución acumulativa de la reserva fisiológica y una resistencia disminuida a los estresores biológicos. Este estado resulta de un declive funcional en múltiples sistemas fisiológicos interconectados, lo que sitúa al paciente en un equilibrio homeostático precario. Ante un estresor agudo de gran magnitud, como lo es un cuadro de abdomen agudo quirúrgico y el posterior traumatismo anestésico-quirúrgico, el individuo frágil sufre una descompensación desproporcionada que culmina con frecuencia en cascadas de fallos orgánicos, complicaciones multisistémicas y un incremento drástico de la morbimortalidad.

La carga epidemiológica de la cirugía abdominal de emergencia en el adulto mayor es inmensa y continúa en ascenso. Cuadros patológicos como la colecistitis aguda complicada, la obstrucción intestinal secundaria a bridas o neoplasias, la perforación de víscera hueca (asociada a enfermedad diverticular o úlcera péptica), la isquemia mesentérica aguda y las hernias de la pared abdominal incarceradas o estranguladas representan motivos de consulta cotidianos en esta población. La presentación clínica de estas entidades en el paciente anciano es frecuentemente atípica, solapada y larvada. La ausencia de fiebre, la respuesta leucocitaria atenuada y la mitigación de los signos de irritación peritoneal debido a la laxitud de la pared abdominal condicionan retrasos diagnósticos críticos. Cuando el paciente es finalmente conducido al quirófano, el proceso infeccioso o isquémico suele encontrarse en fases sumamente avanzadas, exigiendo intervenciones quirúrgicas complejas en un escenario de sepsis instaurada, inestabilidad hemodinámica y shock.

El planteamiento fundamental de la medicina perioperatoria moderna sostiene que los índices de riesgo quirúrgico tradicionales, como la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) o el score POSSUM, aunque útiles, no logran capturar la dimensión biológica y funcional completa del paciente geriátrico. Estos sistemas subestiman el impacto de los síndromes geriátricos y la vulnerabilidad intrínseca del tejido envejecido. La fragilidad ha demostrado de forma consistente en la literatura científica poseer una capacidad predictiva superior y complementaria a la de cualquier puntuación diagnóstica estándar o edad cronológica por sí sola. Comprender la fragilidad, identificarla de forma hiperaguda en el servicio de urgencias y descifrar sus implicaciones clínicas es un imperativo ético y técnico para optimizar los desenlaces clínicos, evitar la distanasia y asegurar una toma de decisiones médicas verdaderamente centrada en el paciente y sus directrices de vida.

Fundamentos Fisiopatológicos de la Fragilidad y el Estrés Quirúrgico:

La traducción clínica de la fragilidad es el reflejo directo de alteraciones moleculares, celulares y sistémicas profundas vinculadas al proceso de envejecimiento biológico acelerado o desadaptativo. La base fisiopatológica de este síndrome descansa sobre un trípode interconectado: la inflamación crónica de bajo grado (inflammaging), la inmunosenescencia y la desregulación neuroendocrina, las cuales confluyen y se manifiestan clínicamente de forma predominante a través de la sarcopenia.

El fenómeno del inflammaging se caracteriza por una producción basal y persistente de citoquinas proinflamatorias en ausencia de una infección aguda manifiesta. A nivel celular, la senescencia replicativa y el daño acumulado en el ADN estimulan al fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP), el cual secreta activamente moléculas como la interleuquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la proteína C reactiva (PCR). Esta sobrecarga inflamatoria crónica altera las vías de señalización celular normales, promoviendo un estado catabólico sostenido que degrada los tejidos periféricos y agota las fuentes energéticas del organismo.

Simultáneamente, la inmunosenescencia altera de forma cualitativa y cuantitativa la inmunidad innata y adaptativa. Existe una pérdida progresiva de la capacidad de los linfocitos T para proliferar ante nuevos antígenos, un desequilibrio en la relación de linfocitos CD4+/CD8+ y una disfunción en la actividad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos y macrófagos. En el contexto de un abdomen agudo con contaminación peritoneal bacteriana, este sistema inmunitario envejecido y disfuncional es incapaz de contener la infección local de manera eficiente. La respuesta inmunológica se torna aberrante: o bien se presenta una respuesta hiporreactiva que permite la diseminación bacteriana y la bacteriemia sistémica sin control, o bien se desencadena una respuesta hiperinflamatoria masiva, caótica y destructiva, que acelera la disfunción endotelial y el fallo multiorgánico.

A este panorama se suma la desregulación neuroendocrina. El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) muestra una pérdida de la inhibición por retroalimentación negativa, lo que se traduce en niveles crónicamente elevados de cortisol con una atenuación de su ritmo circadiano. Paralelamente, se produce un declive marcado en la producción de hormonas anabólicas como el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), la hormona del crecimiento (GH) y el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1). La combinación de hipercortisolemia (catabólica) e hipoandrogenismo/hiposomatotropismo (deficiencia anabólica) ejerce un efecto deletéreo directo sobre la masa y la función muscular, induciendo y perpetuando la sarcopenia.

La sarcopenia, definida biológicamente como la pérdida progresiva y generalizada de la masa, fuerza y calidad del músculo esquelético, representa el sustrato anatómico central de la fragilidad física. A nivel histológico, se observa una atrofia selectiva de las fibras musculares de tipo II (de contracción rápida), infiltración grasa del tejido muscular (miosteatosis), disfunción mitocondrial celular con disminución de la producción de ATP y una pérdida de unidades motoras funcionales debido a fenómenos de denervación. El músculo esquelético no es únicamente un órgano locomotor, sino también el principal reservorio de aminoácidos del cuerpo y un órgano endocrino metabólicamente activo.

Cuando el paciente frágil y sarcopénico es sometido al estrés biológico extremo de una laparotomía de emergencia y una sepsis abdominal, la demanda metabólica se multiplica exponencialmente. La respuesta neuroendocrina al trauma quirúrgico desencadena una descarga masiva de catecolaminas, glucagón y cortisol, induciendo un estado hipermetabólico hiperagudo. El organismo requiere aminoácidos de forma masiva para la gluconeogénesis hepática, la síntesis de proteínas de fase aguda y el sustento del sistema inmunitario. Al carecer de una reserva muscular saludable, el paciente frágil agota rápidamente sus limitados recursos proteicos y energéticos. Esto perpetúa la disfunción diafragmática y de los músculos intercostales, comprometiendo gravemente la reserva ventilatoria y predisponiendo al fracaso de la extubación y a neumonías nosocomiales. Asimismo, la depleción de aminoácidos esenciales altera la colagenogénesis y la angiogénesis periférica, lo que explica las elevadas tasas de dehiscencia de anastomosis intestinales, fallos en la cicatrización de heridas quirúrgicas y evisceraciones observadas en esta población. La vulnerabilidad celular se traduce, en última instancia, en un colapso sistémico generalizado ante el insulto anestésico y quirúrgico.

OBJETIVO

Analizar el impacto de la fragilidad preoperatoria sobre la morbimortalidad, la estancia hospitalaria, el delirium y la pérdida de la independencia funcional en adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de emergencia, evaluando además la utilidad clínica de sus principales instrumentos de medición y las estrategias de manejo perioperatorio.

METODOLOGÍA

Revisión integral de la literatura científica actual utilizando bases de datos indexadas. Se incluyeron estudios observacionales, metaanálisis y guías de práctica clínica de alto impacto, analizando los fundamentos fisiopatológicos y los modelos de comanejo multidisciplinar.

Instrumentos de Medición de la Fragilidad en el Escenario de Emergencia:

La incorporación de la evaluación de la fragilidad en los servicios de urgencias requiere la utilización de herramientas que cumplan con criterios estrictos de validez científica, reproducibilidad y, de manera fundamental, viabilidad operativa en entornos de alta presión asistencial y limitación de tiempo. Un instrumento complejo que requiere un equipamiento sofisticado o una entrevista clínica extensa es inaplicable en un paciente que se encuentra postrado por dolor abdominal agudo, hipotenso o con alteraciones del nivel de conciencia. A lo largo de las últimas dos décadas, se han validado diversas escalas, cada una con un enfoque conceptual específico: el modelo fenotípico (fragilidad física) o el modelo de acumulación de déficits (fragilidad multidimensional).

Clinical Frailty Scale (CFS):

La Clinical Frailty Scale (CFS), desarrollada originalmente por Rockwood y colaboradores en el marco del Canadian Study of Health and Aging, se ha consolidado como la herramienta de elección en el entorno de la medicina de urgencias y cuidados intensivos. Basada en un modelo de juicio clínico global, la CFS evalúa el estado funcional, la comorbilidad y el nivel de actividad física del paciente en un período de dos semanas previo al inicio de la enfermedad aguda actual. Consta de una puntuación visual y descriptiva que va del 1 (muy en forma) al 9 (terminalmente enfermo), considerando frágil a cualquier individuo con una puntuación mayor o igual a 5. Su principal fortaleza radica en su rapidez de aplicación (habitualmente menos de un minuto) y la capacidad de completarse mediante la información aportada por familiares o cuidadores (informantes subrogados), lo que solventa las limitaciones de comunicación del paciente con abdomen agudo grave o delirium hiperactivo. Múltiples estudios internacionales han demostrado de forma concluyente que la CFS posee una excelente correlación con desenlaces adversos posoperatorios y una baja variabilidad interobservador cuando el personal médico o de enfermería recibe un entrenamiento básico.

Fenotipo de Fragilidad de Fried:

El Fenotipo de Fried es el modelo de fragilidad física con mayor validación en la investigación epidemiológica comunitaria. Evalúa cinco criterios objetivos perfectamente definidos: pérdida de peso involuntaria (≥ 4.5 kg en el último año), agotamiento autoinformado, lentitud en la marcha (velocidad en recorrer 4.6 metros), debilidad muscular (medida mediante dinamometría de prensión manual) y bajo nivel de actividad física. Un individuo se clasifica como frágil si cumple tres o más criterios, y prefrágil si cumple uno o dos. Pese a su indiscutible rigor metodológico, su aplicación en el escenario de una emergencia quirúrgica abdominal es sumamente restringida. Un paciente con una obstrucción intestinal por vólvulo de sigma o una peritonitis purulenta por apendicitis perforada no puede levantarse para realizar una prueba de velocidad de la marcha, ni posee la disposición ni estabilidad biológica para ejecutar una prueba de fuerza con dinamómetro. Por ende, su utilidad queda prácticamente relegada a la consulta externa de cirugía electiva.

Índice de Fragilidad Modificado (mFI-5 y mFI-11):

El Índice de Fragilidad Modificado surge como una adaptación clínica simplificada del Índice de Fragilidad acumulativo de Rockwood (el cual requería la evaluación de al menos 30 a 40 variables biológicas y clínicas). El mFI-11 reduce estas variables a 11 ítems basados en antecedentes comórbidos y estado funcional orgánico. Posteriormente, mediante análisis de regresión logística en grandes bases de datos quirúrgicas como el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons, se desarrolló el mFI-5, el cual contiene únicamente cinco variables de fácil obtención de la historia clínica: antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumonía activa, hipertensión arterial que requiere tratamiento farmacológico, y estado de dependencia funcional previo (parcial o total). El mFI-5 posee la inmensa ventaja de poder ser calculado de forma retrospectiva o automatizada a través de los sistemas de historia clínica electrónica en el momento del ingreso del paciente. Su puntuación se expresa como una fracción (número de variables presentes dividido entre 5); puntuaciones mayores o iguales a 0.4 (dos o más factores presentes) identifican de forma robusta a pacientes con un riesgo crítico de mortalidad postoperatoria y fracaso terapéutico.

Edmonton Frail Scale (EFS):

La Edmonton Frail Scale es un instrumento multidimensional que explora nueve dominios de la salud geriátrica, incluyendo cognición, estado de salud general, independencia funcional, soporte social, uso de medicamentos, nutrición, estado de ánimo, continencia urinaria y rendimiento funcional (evaluado mediante la prueba Timed Up and Go). Aunque ofrece una visión sumamente rica e integral de la reserva biológica y social del anciano, su extensión y la necesidad de una participación activa y prolongada del paciente limitan de forma drástica su aplicabilidad en la urgencia quirúrgica, siendo más útil en programas de optimización y prehabilitación programada a mediano plazo.

A continuación, se presenta una tabla comparativa exhaustiva que detalla las características operativas y métricas de estas herramientas en el contexto de urgencia.

RESULTADOS

Véase tabla 1 en anexos.

Evidencia de la Fragilidad como Predictor de Desenlaces Adversos:

La literatura científica internacional de la última década ha aportado un cuerpo de evidencia robusto e incontrovertible que sitúa a la fragilidad preoperatoria como uno de los predictores independientes más potentes de desenlaces clínicos desfavorables en la cirugía general de emergencia. La vulnerabilidad sistémica descrita en los apartados fisiopatológicos se traduce de manera directa en cifras de mortalidad y morbilidad alarmantes.

Mortalidad a corto y mediano plazo (30 y 90 días):

Grandes estudios de cohortes multicéntricos y auditorías nacionales han analizado este impacto de forma sistemática. El Elderly Emergency Laparotomy Fraud (ELF) study, una cohorte del Reino Unido que analizó de forma prospectiva a pacientes mayores de 65 años sometidos a laparotomía de urgencia, demostró que la presencia de fragilidad determinada por una puntuación de CFS ≥ 5 duplica con creces el riesgo de muerte a los 30 días, independientemente de la naturaleza de la patología quirúrgica de base, los hallazgos operatorios o la puntuación ASA.

Los datos derivados de la National Emergency Laparotomy Audit (NELA) del Reino Unido, que registra de forma continua decenas de miles de procedimientos quirúrgicos abdominales mayores de urgencia, ratifican de manera categórica estos hallazgos. En sus reportes sucesivos, se evidencia que la mortalidad a los 30 días se incrementa de forma lineal y escalonada con cada punto de aumento en la escala CFS: mientras que un paciente robusto (CFS 1-3) exhibe una mortalidad inferior al 5-7%, un paciente con fragilidad moderada a severa (CFS 6-7) puede alcanzar tasas de mortalidad a los 30 días superiores al 25-30%, cifra que se eleva hasta el 40-50% a los 90 días del postoperatorio. El odds ratio (OR) ajustado para mortalidad a 30 días en pacientes con fragilidad grave se sitúa consistentemente entre 2.5 y 3.8 en comparación con sus homólogos no frágiles de idéntica edad cronológica.

Complicaciones postoperatorias mayores y reintervenciones:

La morbilidad postoperatoria en el adulto mayor frágil es de carácter multisistémico. Al evaluar las complicaciones utilizando la clasificación de Clavien-Dindo, los pacientes frágiles experimentan una tasa significativamente mayor de complicaciones graves o potencialmente mortales (Clavien-Dindo grados III, IV y V). Las complicaciones de tipo técnico, como las dehiscencias de anastomosis con peritonitis subsiguiente, fístulas enterocutáneas y evisceraciones, son frecuentes debido a la incapacidad biológica para la cicatrización normal.

Sin embargo, las complicaciones no quirúrgicas o médicas son las que dominan el escenario clínico: insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica prolongada o reintubación, injuria renal aguda (IRA) que duplica el requerimiento de terapia de reemplazo renal continuo, eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio tipo 2 secundario a taquicardia y anemia, e insuficiencia cardíaca descompensada) y sepsis grave de origen nosocomial (neumonía aspirativa e infecciones del tracto urinario asociadas a catéter).

Síndromes Geriátricos Postoperatorios: Delirium e Inestabilidad:

El delirium postoperatorio es la manifestación clínica por excelencia de la fragilidad cerebral y la pérdida de la reserva cognitiva. Caracterizado por una alteración aguda fluctuante de la atención, la conciencia y las funciones cognitivas, el delirium afecta a más del 40-50% de los adultos mayores frágiles sometidos a laparotomías de emergencia, en contraste con menos del 10-15% de los pacientes robustos. Su fisiopatología se vincula estrechamente con la neuroinflamación mediada por el inflammaging sistémico y el uso perioperatorio de fármacos con perfil anticolinérgico o sedante. El desarrollo de delirium postoperatorio no representa un evento transitorio e inocuo; se asocia de forma independiente con una prolongación drástica de la estancia hospitalaria, un incremento de caídas de la cama, necesidad de contención física o farmacológica (con los riesgos asociados de broncoaspiración) y, crucialmente, con un deterioro cognitivo persistente y a largo plazo semejante a una demencia de inicio rápido.

Impacto funcional, institucionalización y consumo de recursos:

El éxito de una intervención quirúrgica en un paciente de edad avanzada no debe medirse exclusivamente bajo el prisma binario de la supervivencia o la muerte; la preservación de la calidad de vida y la autonomía funcional son objetivos primordiales para este grupo poblacional. La fragilidad preoperatoria es el predictor más robusto de pérdida de la independencia funcional tras el alta.

Aproximadamente el 60% de los pacientes que eran previamente independientes en la comunidad y presentaban criterios de fragilidad preoperatoria sufren un declive funcional irreversible que les impide realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), como bañarse, vestirse o deambular de forma autónoma. Esto se traduce de forma inevitable en una tasa masiva de institucionalización y necesidad de traslado a residencias de larga estadía o centros de cuidados crónicos intermedios.

Desde la perspectiva de la gestión sanitaria y de la utilización de recursos económicos, el paciente frágil incrementa de forma notable los costos hospitalarios. Presenta estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) debido a fallos orgánicos difíciles de destetar, y estancias globales en salas de hospitalización convencional que duplican o triplican las de pacientes no frágiles, motivadas por la lentitud en la rehabilitación física y las dificultades en la coordinación del soporte social al alta.

Véase tabla 2 en anexos.

Para contextualizar el impacto de la fragilidad, es perentorio cruzar estos datos con la naturaleza intrínseca del procedimiento quirúrgico de emergencia requerido. Ciertas intervenciones presentan un perfil de riesgo prohibitivo en presencia de baja reserva fisiológica.

Véase tabla 3 en anexos.

Implicaciones Clínicas y Manejo Perioperatorio Multimodal:

La demostración empírica de que la fragilidad preoperatoria predice con precisión matemática los desenlaces adversos carecería de valor clínico si no se tradujera en un cambio profundo en los modelos asistenciales. El hallazgo de un estado de fragilidad severa en un paciente anciano con abdomen agudo debe activar de inmediato un protocolo perioperatorio multidisciplinar estandarizado, estructurado y enfocado en la mitigación de riesgos específicos.

Cribado hiperagudo en urgencias y toma de decisiones compartida:

El proceso debe iniciarse en el momento exacto de la admisión en el servicio de urgencias. Durante la evaluación médica inicial, en paralelo con la solicitud de estudios analíticos y de imagen (como la tomografía computarizada abdominopélvica), el cirujano o el médico de urgencias debe aplicar una escala de cribado de fragilidad, idealmente la CFS o el mFI-5. La identificación de un paciente con fragilidad moderada a severa (CFS ≥ 6) debe transformar de inmediato el enfoque terapéutico monolítico y automático («diagnóstico de abdomen agudo implica cirugía inmediata obligatoria») hacia un proceso deliberativo complejo centrado en la toma de decisiones compartida (Shared Decision-Making).

Este proceso exige una reunión transparente e informativa con el paciente (si conserva la capacidad cognitiva) y sus familiares o representantes legales. Se debe exponer con honestidad y claridad el pronóstico real, la probabilidad estadística de supervivencia, el riesgo de complicaciones graves y, de forma crucial, la trayectoria funcional previsible tras la cirugía (pérdida de independencia, necesidad de ventilación mecánica prolongada o traqueostomía, institucionalización).

Es obligatorio indagar sobre la existencia de documentos de voluntades anticipadas o directrices previas. El equipo quirúrgico, en conjunto con los familiares, debe definir el techo terapéutico y los objetivos de cuidado, ponderando si una cirugía mayor ultra-agresiva se alinea con los valores de calidad de vida del paciente o si representaría un acto de futilidad médica y encarnizamiento terapéutico. En casos seleccionados de fragilidad extrema y mal pronóstico global, la adecuación del esfuerzo terapéutico y el redireccionamiento de los objetivos hacia un manejo médico optimizado con cuidados paliativos exclusivos puede constituir la opción más humana y clínicamente justificada.

Modelos de Comanejo Geriátrico-Quirúrgico (Modelo POPS):

Cuando se decide proceder con la intervención quirúrgica, el modelo de atención óptimo fundamentado por la evidencia es el comanejo geriátrico-quirúrgico integrado, inspirado en el programa POPS (Perioperative Medicine for Older People Undergoing Surgery), desarrollado originalmente en el Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust de Londres. Este modelo supera la clásica interconsulta reactiva y tardía («llamar a geriatría cuando el paciente ya está en delirium o insuficiencia renal en el tercer día posoperatorio») e implementa una participación proactiva, conjunta y diaria del médico geriatra o internista perioperatorio desde el servicio de urgencias. El geriatra co-lidera la optimización preoperatoria, la estabilización de comorbilidades médicas, el manejo de la polifarmacia inapropiada y la prevención de síndromes geriátricos durante todo el perioperatorio, compartiendo la responsabilidad clínica con el equipo de cirugía.

Optimización Perioperatoria Hiperaguda Viable en Urgencias:

Dado que los tiempos en la cirugía de emergencia son estrechos (frecuentemente ventanas de unas pocas horas antes del desarrollo de isquemia irreversible o shock séptico refractario), los programas tradicionales de prehabilitación ambulatoria de varias semanas (ejercicio físico, soporte nutricional crónico) son inviables. Sin embargo, existe un espacio crítico para la optimización hiperaguda en el box de urgencias y el quirófano:

1. Reanimación hemodinámica guiada por objetivos: El balance de fluidos en el anciano frágil debe ser sumamente preciso. La hipovolemia perpetúa la hipoperfusión esplácnica y renal, acelerando la insuficiencia renal aguda y el fallo de suturas; no obstante, la administración agresiva e indiscriminada de cristaloides induce rápidamente sobrecarga hídrica, edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico e ingurgitación tisular que compromete la cicatrización intestinal. Se recomienda el uso de monitorización hemodinámica mínimamente invasiva (variabilidad del volumen sistólico, ecocardiografía a la cabecera del paciente) y el inicio precoz de soporte vasopresor (noradrenalina) de forma periférica o central para mantener una presión arterial media (PAM) adecuada, evitando sobrecargas de volumen superiores a 20-30 ml/kg en ausencia de respuesta hemodinámica clara.
2. Optimización metabólica y nutricional inmediata: La colocación de una sonda nasogástrica para descompresión gástrica en obstrucciones intestinales previene la broncoaspiración, pero agota electrolitos. Se debe realizar una corrección milimétrica de las disatramias, hipopotasemia e hipomagnesemia, las cuales son potentes desencadenantes de arritmias cardíacas e íleo postoperatorio prolongado. Aunque el soporte nutricional enteral es habitualmente inviable por la patología abdominal aguda, se debe evitar el ayuno innecesariamente prolongado antes de la entrada a quirófano y considerar el inicio de infusiones de glucosa protectora para atenuar el catabolismo extremo, siempre manteniendo un control estricto de la glucemia (objetivo entre 140-180 mg/dl) mediante bombas de insulina en infusión continua, evitando tanto la hiperglucemia (que altera la función leucocitaria y la cicatrización) como la hipoglucemia (neurotóxica y proarrítmica).
3. Estrategia analgésica multimodal ahorradora de opioides: El dolor severo es un potente inductor de delirium y respuesta adrenérgica nociva. El control del dolor debe ser inmediato, pero proscribiendo de forma absoluta el uso de fármacos meperidina o dosis altas de morfina no titulada, así como de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que comprometan la función renal o la mucosa gástrica. Se preconiza una analgesia multimodal basada en paracetamol intravenoso pautado, dosis bajas e hiperfragmentadas de opioides de acción corta (fentanilo o tramadol titulados con extrema prudencia) y, de ser factible por el escenario hemodinámico y anatómico, técnicas de analgesia regional como bloqueos de la pared abdominal (bloqueo TAP, bloqueo de los erectores de la espina) guiados por ecografía en el quirófano, los cuales proveen un excelente control del dolor sin inducir sedación central ni depresión respiratoria.
4. Haz de intervenciones preventivas para Delirium (Adaptación del modelo HELP): Se deben pautar de forma inmediata medidas ambientales y clínicas de protección cerebral: evitar la privación sensorial asegurando que el paciente ingrese al quirófano y despierte con sus prótesis auditivas y gafas puestas; promover la orientación temporoespacial continua por parte del personal de enfermería y permitir la presencia de un familiar cercano incluso en la sala de preparación quirúrgica; garantizar ciclos de luz/oscuridad adecuados; y suspender de inmediato todos los fármacos de la lista de criterios de Beers (benzodiacepinas, antihistamínicos de primera generación, corticoides sistémicos innecesarios, parches de escopolamina o metoclopramida a dosis altas).

 

Véase tabla 4 en anexos.

DISCUSIÓN

La consolidación de la fragilidad preoperatoria como un biomarcador pronóstico y operativo de primer orden en la cirugía abdominal de emergencia es un avance indiscutible de la medicina perioperatoria moderna; sin embargo, su implementación universal e interpretación científica no están exentas de profundas controversias, limitaciones metodológicas y retos de carácter eminentemente práctico.

Una de las principales limitaciones de la evidencia científica actual reside en la marcada heterogeneidad de los diseños metodológicos de los estudios disponibles. A pesar de la existencia de metaanálisis robustos, persisten variaciones sustanciales en cuanto a las herramientas de medición utilizadas y los puntos de corte empleados para definir la fragilidad. Mientras que algunos registros globales se sustentan exclusivamente en el mFI-5 por su facilidad de extracción de bases de datos retrospectivas, otras cohortes clínicas prospectivas defienden la superioridad de la CFS. Esta falta de estandarización universal dificulta la realización de comparaciones directas entre centros hospitalarios de diferentes países y puede inducir a sesgos de clasificación.

Además, es crucial enfatizar la distinción metodológica entre asociación y causalidad. La fragilidad está íntimamente entrelazada con la carga de comorbilidad y la gravedad de la patología quirúrgica aguda que motiva el ingreso. Aunque los análisis de regresión multivariable de estudios de alto impacto logran demostrar que la fragilidad mantiene una asociación estadística independiente con la mortalidad y las complicaciones postoperatorias tras ajustar por edad, ASA, shock y escala de sepsis, resulta biológicamente imposible aislar por completo el impacto puro de la fragilidad de la devastación sistémica producida por una peritonitis purulenta avanzada o una isquemia intestinal masiva. La fragilidad actúa como un amplificador biológico del daño, pero el desenlace final sigue siendo el producto de una compleja ecuación multicausal.

El entorno de urgencias plantea desafíos prácticos extremos para la aplicación rigurosa de estas herramientas. El factor tiempo es el principal obstáculo: la urgencia de reanimar a un paciente en shock séptico o conducirlo de inmediato al quirófano para controlar un foco hemorrágico o séptico puede relegar la evaluación de la fragilidad a un plano secundario percibido como «no urgente» por el personal de cirugía. Asimismo, la obtención de datos fiables sobre el estado funcional basal del paciente en las dos semanas previas al ingreso se ve frecuentemente obstaculizada por la presencia de deterioro cognitivo preexistente no diagnosticado, la ausencia de familiares o cuidadores idóneos en el momento de la admisión (pacientes que viven solos o provienen de residencias sin personal médico acompañante), o la presencia de barreras idiomáticas y socioculturales. En estos escenarios, existe el riesgo real de incurrir en un sesgo de anclaje, donde el evaluador califica erróneamente al paciente como gravemente frágil basándose en su estado de postración aparente provocado por la enfermedad aguda actual, y no en su verdadero estado funcional basal.

Por otra parte, persisten importantes vacíos de investigación que la comunidad científica médica debe abordar en los próximos años. En primer lugar, si bien se conoce con precisión el valor pronóstico de la fragilidad, la evidencia científica respecto a la eficacia real de las intervenciones de optimización hiperaguda en el contexto de urgencias sigue siendo limitada y controvertida. Faltan ensayos clínicos controlados aleatorizados que demuestren si protocolos específicos de reanimación metabólica o inmunonutrición perioperatoria de muy corta duración logran revertir sustancialmente las tasas de dehiscencia de anastomosis o disfunción orgánica en el paciente frágil.

En segundo lugar, el debate técnico sobre la vía de abordaje quirúrgico óptima sigue abierto. Mientras que algunos cirujanos defienden que la cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia) debe priorizarse en el paciente frágil debido a que disminuye el trauma de la pared abdominal, reduce el dolor posoperatorio y minimiza la respuesta inflamatoria sistémica, otros argumentan que el neumoperitoneo prolongado y la posición de Trendelenburg o antitrendelenburg forzada ejercen una presión hidrostática e intratorácica intolerable para un sistema cardiopulmonar envejecido y frágil, incrementando el riesgo de hipercapnia, hipoperfusión cerebral y fallo cardíaco derecho agudo. La individualización técnica basada en la experiencia del equipo y la estabilidad hemodinámica del paciente continúa siendo la norma ante la ausencia de guías de consenso definitivas.

Finalmente, es perentorio avanzar en la investigación de desenlaces centrados en el paciente (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs). La gran mayoría de los estudios actuales se limitan a reportar variables duras tradicionales (mortalidad hospitalaria, días de estancia en UCI). No obstante, para el adulto mayor frágil y su entorno familiar, desenlaces como la preservación de la función cognitiva, el retorno al hogar sin dolor clínico persistente y el mantenimiento de la capacidad para comunicarse y disfrutar de su entorno afectivo son frecuentemente más valorados que la mera supervivencia biológica a expensas de una dependencia total y permanente en una cama hospitalaria. Los estudios futuros deben incorporar sistemáticamente estas dimensiones para ofrecer una visión holística y humanizada del éxito o fracaso terapéutico perioperatorio.

CONCLUSIONES

1. La fragilidad preoperatoria es un síndrome multiorgánico de vulnerabilidad biológica que supera de forma consistente a la edad cronológica y a las escalas de riesgo quirúrgico tradicionales como predictor independiente de morbimortalidad, delirium postoperatorio, estancia hospitalaria prolongada e institucionalización en adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de emergencia.
2. La Clinical Frailty Scale (CFS) y el Índice de Fragilidad Modificado de 5 ítems (mFI-5) constituyen las herramientas más viables, robustas y eficientes para el cribado hiperagudo de la fragilidad en el entorno saturado de los servicios de urgencias, permitiendo una estratificación del riesgo biológico real en menos de dos minutos.
3. La identificación de un estado de fragilidad moderada a severa (CFS ≥ 6) debe considerarse un desencadenante mandatorio para la activación de un proceso formal de toma de decisiones compartida y adecuación del esfuerzo terapéutico, redefiniendo los objetivos de cuidado y evitando el encarnizamiento terapéutico en casos de futilidad clínica manifiesta.
4. El modelo de comanejo geriátrico-quirúrgico integrado desde el ingreso de urgencias (basado en el concepto POPS) representa el estándar de oro organizativo actual, logrando reducir significativamente la incidencia de síndromes geriátricos y optimizar la transición del cuidado hacia el alta.
5. La optimización perioperatoria hiperaguda en urgencias —enfocada en una reanimación hemodinámica restrictiva guiada por objetivos, analgesia multimodal libre de fármacos anticolinérgicos y medidas de protección cerebral— es una estrategia mandatoria que debe ser estandarizada internacionalmente para mitigar la disfunción orgánica posoperatoria en esta población vulnerable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-156. doi:10.1093/gerona/56.3.m146. PMID:11253156.
2. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly persons. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051. PMID:16129869.
3. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, et al. Superiority of frailty over age in predicting outcomes among geriatric trauma patients: a prospective analysis. JAMA Surg. 2014;149(8):766-772. doi:10.1001/jamasurg.2014.296. PMID:24920421.
4. Hewitt J, Moug SJ, Middleton PK, Carter B, McCarthy K, Stechman MJ, et al. Frailty in older patients undergoing emergency laparotomy: results from the UK Emergency Laparotomy Network. Br J Surg. 2020;107(11):1519-1527. doi:10.1002/bjs.11714. PMID:32585040.
5. Shinall MC, Arya S, Youk A, Varley P, Chang CC, Massarweh NN, et al. Association of preoperative frailty with post-operative mortality among patients undergoing major surgical procedures. JAMA Surg. 2020;155(2):e195211. doi:10.1001/jamasurg.2019.5211. PMID:31851254.
6. National Emergency Laparotomy Audit (NELA) Project Team. Seventh Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit. London: Royal College of Anaesthetists; 2021. Disponible en: https://www.nela.org.uk/reports.
7. Partridge JS, Harari D, Dhesi JK. Frailty in the older surgical patient: a review. Age Ageing. 2012;41(2):142-147. doi:10.1093/ageing/afr182. PMID:22262100.
8. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: a five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2. PMID:19638912.
9. Franceschi C, Campisi J. Chronic inflammation (inflammaging) and its potential contribution to age-associated diseases. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(Suppl 1):S4-S9. doi:10.1093/gerona/glu057. PMID:24833586.
10. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169. PMID:30312372.
11. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-762. doi:10.1016/S0140-6736(12)62167-9. PMID:23395244.
12. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older geriatric surgical patient. Curr Probl Surg. 2014;51(11):448-477. doi:10.1067/j.cpsurg.2014.07.008. PMID:25442571.
13. Harari D, Hopper A, Dhesi J, Babic-Illman G, Morris L, Yanni F. Proactive care of older people undergoing surgery (POPS): designing, delivering and evaluating a perioperative geriatric service. Age Ageing. 2007;36(4):370-375. doi:10.1093/ageing/afm051. PMID:17537741.
14. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle TC, Abu-Zidan FM, Adesunkanmi AK, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6. PMID:28725270.
15. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko CY, Esnaola NF, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222(5):930-947. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026. PMID:27016164.

 

ANEXOS

Tabla 1: Comparativa de las principales escalas de fragilidad en el contexto de cirugía de emergencia:

Escala de Fragilidad	Componentes de Evaluación	Tiempo Estimado	Ventajas Clínicas	Limitaciones en Urgencias	Validación en Emergencia (Estudios Clave)
Clinical Frailty Scale (CFS)	Juicio clínico global, nivel de actividad física, dependencia funcional basal y comorbilidades. Rango: 1-9.	< 2 minutos	Extremadamente rápida; intuitiva; permite uso de informantes subrogados si el paciente está inconsciente o crítico.	Requiere entrenamiento para evitar subjetividad y sesgo de anclaje con el estado agudo actual.	Altamente validada. Estudio ELF (Emergency Laparotomy Network) y registros NELA.
Fenotipo de Fried	Pérdida de peso, agotamiento, velocidad de la marcha, fuerza de prensión manual, actividad física baja.	10-15 minutos	Gold standard epidemiológico; alta especificidad biológica para fragilidad física.	Inaplicable de forma aguda (el dolor abdominal, shock o postración impiden las pruebas físicas de marcha y dinamometría).	Baja viabilidad en urgencias. Limitada a estudios de cohorte seleccionados o cirugía electiva.
Modified Frailty Index (mFI-5)	5 comorbilidades/estados: ICC, Diabetes, EPOC, HTN con fármacos, Dependencia funcional previa.	< 1 minuto	Totalmente objetivo; extraíble de la historia clínica digital de forma automatizada; sin pruebas físicas.	No captura dominios cognitivos ni el soporte social del paciente; depende de la calidad del registro de antecedentes.	Amplia validación en bases de datos quirúrgicas masivas (ACS-NSQIP). Excelente predictor de mortalidad.
Modified Frailty Index (mFI-11)	11 variables médicas, neurológicas y de estado funcional (historial de ACV, IAM, ERC, etc.).	2-3 minutos	Mayor granularidad en el perfil de comorbilidad y disfunción orgánica que el mFI-5.	Más laborioso de calcular manualmente en un entorno de urgencia saturado; solapamiento con escalas de comorbilidad pura.	Validado en cirugía general y vascular de emergencia; superado en rapidez por el mFI-5.
Edmonton Frail Scale (EFS)	9 dominios: cognición, nutrición, soporte social, función motora (Timed Up and Go), fármacos, ánimo.	10-15 minutos	Evaluación geriátrica integral multidimensional; detecta vulnerabilidades psicosociales y de soporte.	Demasiado extensa; la prueba de movilidad es inviable en abdomen agudo; fatiga al paciente en situación crítica.	Excelente para cirugía programada y prehabilitación; escasamente viable en la urgencia hiperaguda.

 

Tabla 2: Asociación entre grado de fragilidad (según Clinical Frailty Scale) y desenlaces adversos posoperatorios

Grado de Fragilidad (CFS)	Mortalidad a 30 días (%)	Mortalidad a 90 días (%)	Tasa de Complicaciones Mayores (Clavien-Dindo ≥ III)	Riesgo de Delirium Postoperatorio (Odds Ratio)	Destino al Alta / Institucionalización
CFS 1-3 (Robusto / En forma)	2 % – 5 %	4 % – 8 %	10 % – 15 %	1.0 (Referencia)	> 90 % Retorno a domicilio con total independencia previa.
CFS 4 (Vulnerable)	6 % – 10 %	10 % – 15 %	20 % – 25 %	1.8 (IC 95%: 1.2 – 2.5)	Retorno a domicilio con requerimiento de soporte social leve/moderado.
CFS 5 (Fragilidad Leve)	12 % – 18 %	18 % – 25 %	30 % – 40 %	2.9 (IC 95%: 1.9 – 4.1)	Elevado riesgo de declive funcional; 20-30% requiere centros de convalecencia.
CFS 6 (Fragilidad Moderada)	20 % – 28 %	30 % – 40 %	45 % – 55 %	4.5 (IC 95%: 3.1 – 6.4)	> 50 % Pérdida de independencia en ABVD; alta tasa de traslado a residencias asistidas.
CFS 7-8 (Fragilidad Severa / Muy Severa)	35 % – 50 %	50 % – 65 %	60 % – 75 %	7.2 (IC 95%: 5.0 – 10.3)	Institucionalización definitiva casi universal en supervivientes; alta necesidad de cuidados paliativos.

 

Tabla 3: Procedimientos de cirugía abdominal de emergencia más frecuentes en el anciano y su riesgo asociado

Procedimiento Quirúrgico	Indicación Principal	Cambios Fisiopatológicos Específicos en el Paciente Anciano Frágil	Riesgo Relativo de Morbilidad en Frágiles	Mortalidad Estimada (Frágil vs. No Frágil)
Laparotomía Exploradora + Colectomía / Resección	Perforación de colon diverticular, neoplasia obstructiva perforada, vólvulo isquémico.	Contaminación fecal masiva, shock séptico hiperagudo, requerimiento elevado de soporte inotrópico y vasopresor.	Muy Alto (RR = 3.4)	35-45% en frágiles vs. 10-15% en no frágiles.
Resección Intestinal + Anastomosis / Ostomía	Isquemia mesentérica aguda, estrangulación de hernia interna o de pared abdominal.	Necrosis tisular extensa, acidosis metabólica grave por lactato, alto riesgo de dehiscencia por hipoperfusión.	Extremo (RR = 4.1)	50-65% en frágiles vs. 20-25% en no frágiles.
Liberación de Bridas / Adhesiólisis	Obstrucción mecánica del intestino delgado con compromiso vascular inminente.	Distensión de asas que compromete el retorno venoso, alto riesgo de perforaciones inadvertidas (enterotomías).	Moderado-Alto (RR = 2.1)	15-22% en frágiles vs. 5-8% en no frágiles.
Colecistectomía de Emergencia (Abierta / Laparoscópica)	Colecistitis aguda gangrenosa o perforada, empiema vesicular con respuesta séptica.	Diagnóstico muy tardío por clínica larvada, plastrones inflamatorios densos, alta conversión a cirugía abierta.	Moderado (RR = 1.9)	10-15% en frágiles vs. 2-3% en no frágiles.
Reparación de Hernia Incarcerada (Inguinal / Crural / Umbilical)	Defecto de la pared abdominal complicado con atrapamiento de asa intestinal o epiplón.	Alteración de la microcirculación local; si se asocia a resección intestinal, el riesgo metabólico se triplica.	Moderado (RR = 1.8)	8-12% en frágiles vs. 1-2% en no frágiles.

 

Tabla 4: Recomendaciones prácticas para el manejo perioperatorio del paciente frágil según nivel de evidencia

Fase Perioperatoria	Intervención Multimodal Recomendada	Nivel de Evidencia (Oxford)	Grado de Recomendación	Herramienta / Protocolo Específico
Preoperatoria (Urgencias)	Cribado sistemático y obligatorio de fragilidad en todo paciente ≥ 65 años con abdomen agudo.	1b	A	Clinical Frailty Scale (CFS) o Modified Frailty Index (mFI-5).
Preoperatoria (Urgencias)	Proceso formal de Toma de Decisiones Compartida y establecimiento de objetivos de cuidado/techo terapéutico.	2a	B	Discusión estructurada con familiares; consulta precoz a Cuidados Paliativos si el riesgo de futilidad es extremo.
Preoperatoria / Intraop.	Reanimación hemodinámica restrictiva y guiada por objetivos con soporte vasopresor precoz.	1b	A	Monitorización de volumen sistólico; evitar la sobrecarga de cristaloides.
Intraoperatoria	Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo (laparoscopia) cuando sea técnicamente factible y hemodinámicamente tolerado.	2b	B	Minimización del trauma de pared; lavado peritoneal exhaustivo pero rápido.
Intraoperatoria	Protocolo anestésico protector cerebral y optimización de la perfusión orgánica.	2a	B	Monitorización de la profundidad anestésica (BIS) para evitar sobredosificación; mantener PAM > 65-70 mmHg de forma estricta.
Posoperatoria (UCI / Sala)	Implementación de modelos de comanejo integrado y diario por Geriatría/Medicina Perioperatoria.	1a	A	Modelo POPS o interconsulta geriátrica proactiva diaria.
Posoperatoria (Sala)	Protocolo de prevención no farmacológica de delirium y movilización ultra-precoz.	1a	A	Protocolo HELP adaptado: reorientación, retirada precoz de sondas y catéteres, sedestación a las 12-24h.
Posoperatoria (Sala)	Analgesia multimodal pautada libre de fármacos anticolinérgicos y ahorradora de opioides sistémicos.	1b	A	Paracetamol IV fijo + bloqueos regionales periféricos; restricción estricta de benzodiacepinas y meperidina.