AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
3. Pedro Olivera Salort. Facultativo Especialista de Área Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

La fuga anastomótica (FA) constituye una de las complicaciones más relevantes tras la resección anterior baja en el cáncer de recto, asociándose a un incremento significativo de la morbimortalidad, la prolongación de la estancia hospitalaria y el empeoramiento del pronóstico oncológico. Una adecuada identificación de los factores de riesgo preoperatorios y perioperatorios es esencial para una correcta selección de los pacientes en los que la confección de un estoma derivativo puede prevenir las consecuencias de la FA. Entre los factores de riesgo más consistentemente señalados se encuentran la anastomosis de localización baja, el sexo masculino, la obesidad, la desnutrición, la quimiorradioterapia neoadyuvante y el tiempo quirúrgico prolongado. En este contexto, la ileostomía de protección se ha establecido como una estrategia eficaz para disminuir la incidencia y severidad de la FA, aunque su uso debe valorarse individualmente debido a las posibles complicaciones asociadas y al impacto en la calidad de vida. La aplicación de herramientas de estratificación del riesgo, como el Colon Leakage Score, permite una toma de decisiones personalizada y basada en la evidencia.

PALABRAS CLAVE

Fuga anastomótica, resección anterior baja, cáncer de recto, ileostomía de protección, estoma derivativo.

ABSTRACT

Anastomotic leakage (AL) is one of the most significant complications following low anterior resection for rectal cancer, leading to increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and worse oncological outcomes. Accurate identification of preoperative and perioperative risk factors is essential to determine which patients may benefit from the creation of a diverting stoma to mitigate the consequences of AL. The most consistently reported risk factors include low anastomotic level, male sex, obesity, malnutrition, neoadjuvant chemoradiotherapy, and prolonged operative time. In this context, a diverting loop ileostomy has been shown to reduce both the incidence and severity of AL; however, its indication should be individualized due to its associated complications and its impact on quality of life. Risk stratification tools such as the Colon Leakage Score support personalized and evidence-based decision-making when assessing the need for a protective stoma.

KEY WORDS

Anastomotic leak, low anterior resection, rectal cancer, diverting ileostomy, protective stoma.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tumores malignos más frecuentes, siendo el tercero en morbilidad y el segundo en mortalidad a nivel mundial^1,2. Una proporción importante de CCR se presenta a nivel rectal, particularmente en el medio y bajo recto. Los resultados de la cirugía por cáncer de recto han experimentado un cambio sustancial desde que Richard Heald describiese el concepto de escisión mesorrectal total (EMT). Desde su aplicación y estandarización las cifras de recurrencia local han disminuido sustancialmente y los avances tanto científicos, tecnológicos y quirúrgicos han permitido aumentar el ratio de preservación anal en estos pacientes. Sin embargo, las complicaciones postquirúrgicas, especialmente la fuga anastomótica (FA), continúan prácticamente en valores similares a la etapa previa a la EMT(2). Algunas series incluso estiman que la FA incluso ha aumentado, con rangos que abarcan del 2-19%, mientras que la revisión Cochrane de 2011 la cifra en 8,8-10,4%^3,4. La FA se asocia con mayores cifras de mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria y costes, y, especialmente relevante en pacientes con cáncer de recto, en un aumento de la recidiva local y empeoramiento del pronóstico(1). Es por ello especialmente importante identificar qué perfil de paciente sometido a resección anterior baja de recto tienen un alto riesgo de FA postoperatoria. La derivación proximal de las heces vía ileostomía o colostomía de protección es una estrategia muy empleada para reducir el riesgo de FA tras una resección anterior de recto, pero puede aumentar el riesgo de desarrollar otras complicaciones^3,4.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión de la literatura reciente sobre factores de riesgo para el uso de ileostomía de protección a modo de estoma derivativo en pacientes intervenidos por cáncer de recto sometidos a resección anterior baja de recto.

DISCUSIÓN

El auge de la laparoscopia y de la cirugía mínimamente invasiva ha llevado a una mejora en el tratamiento de diversas patologías. En el campo del CCR, la escisión mesorrectal total (EMT) y la cirugía mínimamente invasiva han permitido avanzar y mejorar la recurrencia locorregional mientras se mejora la calidad de vida gracias al desarrollo de la resección anterior de recto con preservación de esfínteres⁵. Este énfasis en el empleo de anastomosis pélvicas muy bajas presenta la potencial complicación de la fuga anastomótica⁶.

El principal inconveniente a la hora de hablar de FA es su definición heterogénea. A día de hoy, la definición más aceptada es la del Grupo Internacional de Estudios del Cáncer Colorrectal, que establece la FA como aquel defecto en la pared intestinal a nivel de anastomosis, incluyendo sutura y línea de grapas, que condiciona una comunicación entre los compartimentos intra y extraluminales ⁷. Grupos como el de Ding et al establecen el diagnóstico de FA cuando se cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de colección intraabdominal (como absceso pélvico, adyacente a la anastomosis y detectado con enema radiopaco o con tomografía con contraste), peritonitis fecaloidea con emisión de contenido entérico, pus o gas a través del drenaje, o defecto anastomótico identificado por tomografía, colonoscopia o en una relaparotomía¹.

Existen escalas de gravedad de la FA, dividida en 3 grados: grado A para fugas que no requieren intervención activa; grado B para aquellas que requieren actitud terapéutica activa, pero sin necesitar una reintervención quirúrgica y grado C para aquellos pacientes que necesitan reintervención⁷. Casi un 90% de los pacientes con FA tras resección anterior de recto van a necesitar un tratamiento activo, bien radioguiado, bien quirúrgico.

Los principales factores de riesgo para fuga anastomótica son el sexo masculino, la edad, IMC > 25km/m2, ASA, tamaño tumoral >5cm, quimioradioterapia preoperatoria, tiempo quirúrgico prolongado, cirugía abierta previa, transfusión sanguínea intraoperatoria, estatus nutricional, y anastomosis baja (siendo el nivel de la anastomosis el factor pronostico más importante, aumentando la probabilidad de FA a medida que la distancia de la anastomosis al ano disminuye)^5,6,8. Algunos grupos han estimado también mayores tasas de FA en pacientes con diabetes mellitus y mutación del gen K-RAS, sin poder explicar la causa por la que esta mutación incrementó las tasas de FA en sus pacientes (4), y otros como el de Shimizu et al. describen los valores de albúmina sérica bajos como un factor pronóstico importante para FA⁸.

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir el riesgo de FA. Entre ellas, la confección de un estoma derivativo ha demostrado reducir la incidencia y las complicaciones derivadas de la FA. Al estoma derivativo también se le conoce como “estoma de protección”, siendo su principal objetivo la derivación del contenido fecal que va dirigido a la anastomosis y por ello reducir no solo el tránsito, sino la presión impuesta sobre la propia anastomosis⁵.

Autores como Matthiessen et al reportan cifras hasta 3,4 veces más elevadas de FA en pacientes sin ileostomía de protección comparados con aquellos con ileostomía derivativa, mientras que otros como el grupo de Mrak reportan cifras de FA y reintervención más elevadas en pacientes sin estoma³. Un meta-análisis reciente reportó cifras de hasta 1/3 de reducción de FA y hasta ¼ de reintervenciones en pacientes con ileostomía derivativa⁷. Un factor también importante es el aporte sanguíneo del colon proximal en la anastomosis, que depende de los vasos marginales. La distancia elevada hasta el muñón rectal, en la pelvis profunda, puede afectar al aporte sanguíneo del mismo.

Es razonable por ello plantear un estoma derivativo. La decisión de realizar un estoma debe ser estrictamente individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta también el empeoramiento en la calidad de vida del paciente. Hay, además, una serie de potenciales desventajas para los pacientes que se someten a una derivación del tránsito, como la necesidad de una segunda cirugía y, por ende, una segunda estancia hospitalaria, deshidratación, complicaciones relacionadas con el estoma como prolapso del mismo, retracción, necrosis, hernias paraostomales, dermatitis, infección del sitio quirúrgico, etc.^5–7 Asimismo, existen diferencias respecto al uso de ileostomía o colostomía de protección. Mientras que la ileostomía de protección redujo el riesgo de FA y de complicaciones respecto a no confeccionar ostomía de protección, algunos autores encontraron en subgrupos de análisis que la colostomía de protección no reducía los riesgos, sino que incluso podía aumentar las tasas de FA en hasta un 22%, sin quedar claro el origen. El mecanismo teórico que se propuso para ello fue una reducción en la síntesis intestinal de colágeno, que condicionaría una peor cicatrización de la anastomosis. También, se sumaría a un potencial compromiso de la vascularización de la arcada marginal durante la creación de la anastomosis⁵.

Aunque algunos autores⁶ proponen protocolos para confección de ileostomía derivativa en aquellos pacientes con anastomosis a <5cm del margen anal, radiación pélvica previa, íleo perioperatorio e infección, se han desarrollado numerosos scores para individualizar la confección de un estoma derivativo, siendo el CLS de Dekker (Anexo 1) uno de los más estandarizados hoy en día^9,10. El Colon Leakage Score consiste en 11 ítems que valoran diferentes características antropomórficas, clínicas y perioperatorias del paciente, incluyendo: edad, género, escala ASA, IMC, hábitos tóxicos, terapia neoadyuvante previa a la cirugía, cirugía de urgencia, distancia del tumor al margen anal, procedimientos quirurigicos adicionales, pérdida sanguínea y duración de la intervención. En aquellos pacientes con un CLS por encima de 11 estaría indicado el estoma de protección, siendo el idóneo según la literatura la ileostomía derivativa⁹.

CONCLUSIONES

La fuga anastomótica continúa siendo una de las complicaciones más relevantes tras la resección anterior baja en el cáncer de recto, con implicaciones significativas en la morbimortalidad y el pronóstico oncológico. La identificación adecuada de los factores de riesgo es fundamental para seleccionar de forma individualizada a los pacientes que podrían beneficiarse de una ileostomía de protección. La evidencia actual respalda el uso de la ileostomía derivativa como estrategia eficaz para disminuir la incidencia y la severidad de la FA, especialmente en anastomosis muy bajas o en pacientes con puntuaciones elevadas en herramientas de estratificación como el Colon Leakage Score. No obstante, el balance riesgo-beneficio debe valorarse cuidadosamente, considerando las complicaciones potenciales y el impacto en la calidad de vida. La decisión final debe basarse en criterios clínicos objetivos, experiencia quirúrgica y preferencias del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ding R, He M, Cen H, Chen Z, Su Y. Clinical risk factors and Risk assessment model for Anastomotic leakage after Rectal cancer resection. Indian J Cancer. 2024;61(2):244-52.
2. Ahmad NZ, Abbas MH, Khan SU, Parvaiz A. A meta-analysis of the role of diverting ileostomy after rectal cancer surgery. Vol. 36, International Journal of Colorectal Disease. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH; 2021. p. 445-55.
3. Phan K, Oh L, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, Khoury T El, Azam H, et al. Does a stoma reduce the risk of anastomotic leak and need for re-operation following low anterior resection for rectal cancer: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastrointest Oncol. 1 de abril de 2019;10(2):179-87.
4. Zhang W, Lou Z, Liu Q, Meng R, Gong H, Hao L, et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after middle and low rectal cancer resection without diverting stoma: a retrospective study of 319 consecutive patients. Int J Colorectal Dis. 1 de octubre de 2017;32(10):1431-7.
5. Emile SH, Khan SM, Garoufalia Z, Silva-Alvarenga E, Gefen R, Horesh N, et al. When Is a Diverting Stoma Indicated after Low Anterior Resection? A Meta-analysis of Randomized Trials and Meta-Regression of the Risk Factors of Leakage and Complications in Non-Diverted Patients. Vol. 26, Journal of Gastrointestinal Surgery. Springer; 2022. p. 2368-79.
6. Bax TW, McNevin MS. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis. Am J Surg. 2007;193(5 SPEC. ISS.):585-8.
7. Garg PK, Goel A, Sharma S, Chishi N, Gaur MK. Protective Diversion Stoma in Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Vol. 35, Visceral Medicine. S. Karger AG; 2019. p. 156-60.
8. Shimizu H, Yamaguchi S, Ishii T, Kondo H, Hara K, Takemoto K, et al. Who needs diverting ileostomy following laparoscopic low anterior resection in rectal cancer patients? Analysis of 417 patients in a single institute. Surg Endosc. 1 de febrero de 2020;34(2):839-46.
9. Dekker JWT, Liefers GJ, De Mol Van Otterloo JCA, Putter H, Tollenaar RAEM. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score. Journal of Surgical Research. marzo de 2011;166(1).
10. Muñoz P. N, Rodríguez G. M, Pérez-Castilla A, Campaña W. N, Campaña V. G. Aplicabilidad del Colon Leakage Score como predictor de filtración anastomótica en cirugía de cáncer colorrectal. Revista chilena de cirugía [Internet]. 2018;70(5):439-44. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262018000500439&lng=en&nrm=iso&tlng=en

ANEXOS

Anexo 1:

Dekker Leakage Score⁹.