Gangrena de Fournier. Reporte de caso clínico.

28 enero 2022

AUTORES

  1. Sonnia Lizbeth Villegas Paredes. Hospital José María Velasco Ibarra (Tena – Ecuador).
  2. Ashley Carolina Cuzco Macias. Hospital General Docente Riobamba (Riobamba – Ecuador).
  3. Luis Xavier Armijos León. Hospital José María Velasco Ibarra (Tena-Ecuador).
  4. Carolina Michelle Ludueña Benalcazar. Postgrado de Cirugía General y Laparoscópica de la Universidad De Las Américas (Quito-Ecuador).
  5. María Belén Ayala Andrade. Universidad Tecnológica Equinoccial (Quito-Ecuador).
  6. María Belén Diaz Ortega. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 (Quito-Ecuador).
  7. Jessica Cecilia Girón Peñaherrera. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 (Quito-Ecuador).

 

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una patología de piel y tejidos blandos de causa polimicrobiana, con evolución poco favorable, si no se cuenta con un diagnóstico inmediato y tratamiento oportuno. Se presenta el caso de paciente masculino, sin factores de riesgo o antecedentes clínicos de importancia para desarrollar esta patología, que acude por cuadro de edema, dolor y úlcera en región perineal; recibió tratamiento farmacológico y quirúrgico, dentro de esta última limpieza quirúrgica de región afectada, cistostomía y colostomía. Con estancia hospitalaria prolongada de 49 días. 1 año después se cierra cistostomía y se reconstruye el tránsito intestinal, heridas cicatrizadas completamente.

 

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, gangrena, necrosis.

 

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a pathology of the skin and soft tissues of polymicrobial cause, with unfavorable evolution, if there is no immediate diagnosis and timely treatment. The case of a male patient is presented, without risk factors or clinical history of importance to develop this pathology, who comes due to edema, pain and ulcer in the perineal region; received pharmacological and surgical treatment, within the latter surgical cleaning of the affected region, cystostomy and colostomy. With a prolonged hospital stay of 49 days. 1 year later, the cystostomy is closed and the intestinal transit is reconstructed, completely healed wounds.

 

KEY WORDS

Fournier’s gangrene, gangrene, necrosis.

 

INTRODUCCIÓN

Baurienne en el siglo XVIII, describió por primera vez la gangrena de Fournier, sin embargo, en el siglo XIX en la década de los 80 Jean Fournier realiza la descripción comparativa de 5 casos clínicos y por esta razón, lleva dicho nombre esta patología1. Epidemiológicamente no es representativa, con una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100.000 hombres, pero cuando se manifiesta presenta alta mortalidad 20-40% en los pacientes2,3. Es un infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, de etiología polimicrobiana, con rápida evolución que llega a comprometer la región inguinal, miembros inferiores, la pared abdominal y en casos excepcionales el tórax, debido a la distribución anatómica de las fascias de Bucks, Dartos, Colles y Scarpa respectivamente4,5.

Se presenta mayormente en pacientes masculinos y en edades comprendidas entre 50-70 años, pero se ha reportado casos en mujeres, niños y lactantes1,6,7. Como factores etiológicos está la presencia de abscesos perianales, fístulas, fisuras, enfermedad hemorroidal, quiste pilonidal y perforación rectal, entre otros; algunas causas menos frecuentes identificadas son las infecciones cutáneas como exantemas virales con sobreinfección o coinfección bacteriana3. Entre los factores de riesgo para desarrollar gangrena de Fournier tenemos como: diabetes mellitus tipo II, VIH, obesidad, déficit neurológico, alcoholismo crónico, hipertensión arterial, consumo de esteroides, entre otros3,8.

La alteración a nivel de las paredes de las arterias de la zona, producen reacción inflamatoria, obliteración de la luz y por consiguiente hipoxia de las zonas de irrigación, aumento del crecimiento bacteriano anaerobio y dificulta que los antibióticos lleguen a ser efectivos. Por lo mencionado anteriormente el tratamiento se basa en antibioticoterapia de amplio espectro, limpieza quirúrgica y curación de la zona, a fin de evitar la propagación de la necrosis la misma que tiene una velocidad de 2cm/h cuando no actúa inmediatamente, por eso la extensión de la zona comprometida es un factor predictor de mortalidad, al igual que la edad, el sexo masculino, el shock séptico y la no administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV)3,9. Pero por otro lado el diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica dentro de las 6 primeras horas tiene mejor supervivencia en los pacientes10. Debido a la escasa incidencia, alta mortalidad y a la importancia del manejo multidisciplinario, este trabajo busca describir el caso de gangrena de Fournier y su respectiva revisión bibliográfica actualizada.

 

A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente masculino de 50 años, etnia indígena, sin antecedentes clínico-quirúrgicos de importancia, quien acude al servicio de Emergencias del Hospital José María Velasco Ibarra, con cuadro clínico de 1 mes de evolución, caracterizado por la presencia de una pápula localizada a nivel de periné, la misma que evolucionó hasta la formación de una lesión ulcerativa, que tiene como causa aparente la fricción permanente de la zona afectada con el asiento de la bicicleta. Quince días después, presenta edema que se extiende desde el periné hasta el escroto, el mismo que aumenta de tamaño progresivamente imposibilitando la deambulación, acompañado de alzas térmicas intermitentes y dolor generalizado, con intensidad 9-10/10 en la escala visual analógica (EVA). Acude a la casa de salud. Al examen general se evidencian signos vitales con frecuencia cardiaca de 96 por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, tensión arterial 120/90 mmHg, temperatura 36.5° centígrados, saturación de oxígeno 97%. Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, deshidratado, álgido. En región genitoanal se evidencia edema, eritema, dolor localizado en un área de 20 cm de diámetro, crepitantes a la palpación que engloba región inguinal bilateral, testículos doloridos, pene conserva su anatomía sin lesiones evidentes. Exámenes complementarios al ingreso: leucocitos 20.000, neutrófilos 88%, plaquetas 72.000, hemoglobina 12 g/dl, ferritina 544. Química Sanguínea: glucosa 93 mg/dl, creatinina 2.12 mg/dl, LDH 233, proteínas en suero 44.8, albúmina 22.1, PCR 18.7. Serología: VIH no reactivo, VDRL no reactivo, Virus de Hepatitis B negativo. Elemental y microscópico de orina: color amarrillo, densidad 1015, hemoglobina +, piocitos 6-8, bacterias +, gram positivos +. Procalcitonina 4.42.

En la primera intervención terapéutica se realizó drenaje y limpieza quirúrgica en porción inferior de región perineal, en donde se encuentra colección de 20 ml con área de piel fibrótica, respeta planos anatómicos hacia testículos, solución de continuidad de área anterior hacia piel de periné desvascularizada y con orificio de salida de material purulento; glúteo izquierdo segundo orificio de salida de 4 cm por 3 cm con drenaje de 200 ml de líquido caseoso, se profundiza plano muscular y aponeurosis en una extensión de 10 cm por 5 cm sin compromiso de esfínter anal interno y externo. Al segundo día postquirúrgico paciente con alza térmica de 38.3 ° centígrados, en examen físico se evidencia 2 lesiones a nivel de cuerpo del pene de 4 cm. Se calculó el índice de Laor o índice de severidad de la Gangrena de Fournier con un valor 6, considerando que si el puntaje es mayor de 9 la mortalidad es elevada.

Cuatro días después se realiza segunda intervención quirúrgica en dos tiempos, previa asepsia y antisepsia de región abdominal, genital y perineal; por parte de urología se inicia incisión en región suprapúbica para colocación de sonda vesical, pero se evidencia salida de líquido purulento y fétido, sin compromiso de la vejiga. Por parte de cirugía se realiza desbridamiento de zona perineal donde testículo izquierdo queda expuesto por completo y testículo derecho cubierto por piel en 2/3 (Ver figura 1-2). A nivel de región anal no hay compromiso de esfínter, pero zona totalmente desprovista de tejido viable; se coloca apósitos y vendaje. Por su evolución tórpida, a pesar del tratamiento;72 horas después, se realiza limpieza quirúrgica, colostomía y plastia escrotal (Ver figura 3-4); en cuanto al tratamiento farmacológico se administró antibiótico de amplio espectro: carbapenemes: imipenem 500 mg intravenoso cada 6 horas por 7 días, gluconato de calcio, sulfato de magnesio 1 ampolla, ácido ascórbico 1 gramo y complejo b 3 ml intravenoso cada día. Siendo finalmente su estancia hospitalaria de 49 días. Y un año después del cuadro mencionado, se realiza reconstrucción del tránsito intestinal y cierre de cistostomía (Ver figura 5).

 

DISCUSIÓN

Dentro de las infecciones de tejidos blandos se presentan formas necrotizantes como la fascitis, miositis y celulitis; las mismas que han sido definidas de diversas formas, incluso en la población no médica la denomina “bacterias carnívoras” 11. Esta patología afecta a la fascia muscular y tejido subcutáneo, sin embargo, al inicio no presenta dolor y se necesita la observación directa de la fascia para diagnosticarla12,13.

En cuanto a la etiología de fascitis necrotizante es diversa, ya que puede ser mono o polimicrobiana, pero en la gangrena de Fournier están involucrados organismos facultativos (E. coliKlebsiella, enterococos) junto con anaerobios (BacteroidesFusobacteriumClostridium, estreptococos anaerobios o microaerófilos). Teniendo en cuenta lo mencionado, se puede clasificar en tres tipos definidos por los patógenos bacterianos que inician la infección y sus características clínicas típicas: tipo 1 polimicrobianos, tipo 2 estreptococos β-hemolíticos mono-microbianos patógenos o CA-MRSA, y tipo 3 mono-microbianos secundaria a una variedad de bacilos patógenos 14.

En cuanto a la patogenia de la enfermedad existen dos formas para que las bacterias invadan los tejidos; la primera y más común es mediante la pérdida de la solución de continuidad en la dermis y la segunda es por diseminación hematógena11. Una vez ingresado en los tejidos las bacterias se encargan de producir enzimas como la colagenasa, la lecitinasa y exotoxinas, que permiten una rápida multiplicación de microorganismos, a la destrucción de las barreras con la consiguiente dispersión de la enfermedad, de los agentes patógenos; el producido por S. aureus meticilino resistente provoca un cuadro rápidamente progresivo en comparación con otros microorganismos15.

Se produce daño endotelial por la trombosis de los vasos que se encuentran en la hipodermis, alteración en la respuesta inflamatoria posterior a ello se presenta isquemia en varias zonas incluidos las fascias y en el caso de la gangrena de Fournier, las más afectadas son Bucks, Dartos, Colles y Scarpa, además el gas formado por bacterias anaerobias puede llevar a la crepitación del tejido subcutáneo que es evidente y característico de patologías necrotizantes4,16.

En cuanto a la clínica, se caracteriza por cuatro fases distintas. La primera fase dura de uno a dos días y se caracteriza por una evolución inespecífica e insidiosa, similar a un cuadro gripal, asociada a un endurecimiento con prurito, edema y eritema de la zona afectada. La siguiente fase es la invasiva que tiene corta duración, donde se presenta dolor perineal, eritema escrotal y/o peneano, y fiebre. En la tercera fase se produce necrosis y por ende agravamiento del estado general, con evolución a choque séptico en el 50% de los casos17. En los casos graves, las lesiones pueden extenderse a la pared abdominal anterior, las axilas y los muslos. La rapidez de expansión se debe a las relaciones anatómicas de continuidad entre las fascias del periné y el abdomen; los testículos, el recto y la vejiga quedan siempre excluidos, dado que tienen aporte sanguíneo de varios sistemas arteriales, por eso en el 2018 la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) y la Sociedad Europea de Infecciones Quirúrgicas (SIS-E) menciona que una infección de tejidos blandos rápidamente progresiva debe sospecharse siempre como una infección necrotizante14,17. En la cuarta fase se da la restauración de los tejidos necrosados, con cicatrización lenta, inicialmente granulación profunda y, posteriormente epitelización (durante varios meses), existe también un restablecimiento progresivo de los parámetros generales17.

El tratamiento comienza con antibióticos empíricos de amplio espectro mientras se espera la sensibilidad del cultivo. Históricamente, la antibiótico-terapia ha involucrado la triple terapia para cubrir organismos grampositivos, gramnegativos y aeróbicos mencionados anteriormente. Es así que, de forma clásica se prescribe la combinación de una cefalosporina o aminoglucósido de tercera generación, además de penicilina y metronidazol. Sin embargo, los regímenes actuales incluyen el uso de carbapenémicos o piperacilina-tazobactam. A más de ello, es importante la reanimación con líquidos ya que los pacientes pueden presentar hipotensión, en estos casos los vasopresores pueden ser una adición a los esfuerzos de reanimación del paciente. Las anomalías electrolíticas también deben corregirse adecuadamente. Los pacientes diabéticos que sufren de gangrena de Fournier necesitarán la corrección de cualquier anormalidad en la glucosa en sangre18.

Los pacientes con compromiso perineal significativo a menudo se someterán a una colostomía cuando el proceso infeccioso se originó en la zona anorrectal y posteriormente afectó al esfínter anal, adicionalmente ayudará en la cicatrización. Otras indicaciones incluyen perforación rectal, herida rectal grande o sepsis sistémica. Una colostomía de derivación a menudo se realiza utilizando la técnica Trephine. Usando esta técnica, se usa un sigmoidoscopio flexible para transiluminar y ubicar el colon sigmoide. El sitio del estoma se determina intraoperatoriamente. Se realiza un trépano y mientras se sujeta el colon se retira el sigmoidoscopio. El colon se introduce en la herida y se forma una colostomía terminal. En comparación, se demostró que los sistemas de manejo de heces disminuyeron la duración de la hospitalización, 24.1 días, en comparación con los pacientes que recibieron una colostomía, 40.5 días18.

Por otra parte, la estancia hospitalaria en estos pacientes es variable, por ejemplo para Furr, et al. citado por Díaz et al.19 la mediana fue de 9 días (rango intercuartil 5-17 días) y consideran que los factores predictivos relacionados con el incremento del tiempo es la necesidad de cerrar heridas complejas y las derivaciones urinarias y fecales. Mientras que, para Ferretti, et al.20 el promedio fue de 32 días, para Tenorio et al.21 de 21,7 ± 26,8, y para Kuzaka, et al.22 de 31,9 días (rango 16-46).

 

CONCLUSIONES

La gangrena de Fournier es una patología poco frecuente y está catalogada como una urgencia urológica ya que pone en riesgo la vida del paciente, por lo cual el reconocimiento temprano de este tipo de patologías desde el primer nivel, basado en una anamnesis y examen físico completo, permitirán que el paciente reciba un tratamiento oportuno, y con ello incrementar la supervivencia y disminuir el riesgo de posibles complicaciones y secuelas. Por otra parte, la base terapéutica consiste en antibióticos de amplio espectro inicialmente empíricos, y limpiezas y drenajes quirúrgicos. Además de la reanimación de líquidos y electrolitos según la condición del paciente.

 

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