Control de daños en cirugía ortopédica y traumatología

AUTORES

1. Laura Noguera Alonso. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza.
2. Lorenzo Alarcón García. FEA Anatomía Patológica Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
3. Irene Ruiz Adelantado. FEA Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
4. Clara Sáez Ibarra. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza.

RESUMEN

Los pacientes politraumaticos constituyen una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. Diferentes filosofías han evolucionado para bordar su manejo y tratamiento quirúrgico: Damage control, Early Total Care, Early Appropiate Care y recientemente el PRISM. Todos ellos, para estabilizar la fractura de la forma más precoz posible, pero disminuyendo los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico. Sin embargo, no pueden establecerse criterios estrictos en todos los pacientes. En los últimos años, Early Appropiate Care y PRISM parecen tener mayor validez, basándose en un abordaje individualizado, en las reevaluaciones continuas del paciente y en las medidas de reanimación. Se basa en 3 parámetros: Lactato <4mmol/L, ph>7.25 o exceso de base de 5.5mmol/L para poder realizar una cirugía definitiva temprana o no.

PALABRAS CLAVE

Politraumaticos, damage control, early total care, early appropiate care.

ABSTRACT

Politrauma patients are one of the most significant causes of death worldwide. Differents philosophies have evolved to approach their treatment. Damage control, Early Total Care, Early Appropiate Care and, recently, PRISM. However, It must not to establish strict criteria en every patient. In recent years, Early Appropiate Care and PRISM have taken advantaged, based on individualized treatment, continual reevaluations and resuscitation measures. Three parameters have been described to take surgery on consideration: lactate <4mmol/L; ph> 7.25 and base excess > -5.5mmol/L.

Key words

Politraumatic, damage control, early total care, early appropiate care.

DESARROLLO DEL TEMA

Los pacientes postraumáticos constituyen una de las causas de mayor mortalidad en todo el mundo. Por ello, se precisan abordajes multidisciplinares y manejos protocolizados y así mejorar la supervivencia. Pape et al.¹ definieron el término “damage control” en pacientes hemodinámicamente inestables por traumatismo abdominal en los que una cirugía temprana y agresiva suponía un “segundo golpe” que desencadenaba una respuesta inflamatoria sistémica y posteriormente un fallo multiorgánico. El “primer golpe” lo constituye el mismo traumatismo y el “segundo golpe” lo constituye la cirugía que induce una tormenta de mediadores inflamatorios, demostrando una reacción de estrés antes de la cirugía. Si esta respuesta es exagerada se produce el síndrome de distrés respiratorio agudo y el fallo multiorgánico.

Posteriormente Bone et al.², definieron el término “Early total care” basándose en la estabilización definitiva temprana de las fracturas durante las primeras 24 horas, reduciendo así el riesgo de embolia grasa, síndrome de distrés respiratorio, sepsis y fallo multiorgánico. Los pacientes intervenidos después de las primeras 24 horas, demostraron 5 veces más riesgo de distrés respiratorio con necesidad de soporte ventilatorio y estancias más prolongadas en las unidades de cuidados intensivos. Este concepto quería valorar qué pacientes podrían presentar una respuesta inflamatoria desmedida por la agresión quirúrgica y por tanto diferenciar qué pacientes se podían beneficiar de una estabilización definitiva temprana o no. En este contexto, Pape et al. ³, en 2005, describen 4 categorías clínicas para valorar el desarrollo de la cascada letal (hipotermia, lesión de tejidos blandos, shock y alteraciones de la coagulación):

Paciente estable:

Debe cumplir los siguientes criterios:

• Estable hemodinámicamente (Presión arterial sistólica> 80-90 mmHg y FC<90-100lpm).
• Saturación oxígeno estable.
• Lactato <2.5mmol/L.
• Temperatura normal.
• Diuresis >1mL/Kg/h.
• No necesidad de utilización ionotrópicos.

En este grupo de pacientes está indicado el “Early total care”, es decir, el tratamiento precoz y definitivo de las fracturas de huesos largos en las primeras 24-48 horas.

Paciente borderline o límite:

• Injury Severity score (ISS) > 40.
• ISS> 20 en paciente politraumatizado con traumatismo torácico o presencia de colección pulmonar bilateral en la radiografía.
• ISS> 20 en paciente politraumatizado con traumatismo abdominal y shock hemorrágico (con PAS<90 mmHg).
• Fractura bilateral fémur.
• Traumatismo craneoencefálico moderado o grave, además de otra fractura mayor.

En caso de presentar fracturas se debe realizar una fijación temporal y una cirugía con una duración < de 6 horas, ya que tienen algo riesgo de complicaciones. Sin embargo, es el grupo que presenta mayor controversia, por lo que la decisión de realizar “early total care or damage control” depende de la experiencia del cirujano y del centro hospitalario.

Paciente inestable:

• Hemodinamicamente inestable.
• Rápido deterioro hemodinámico.
• No responde al RCP inicial.

Paciente extremo:

• Hemorragia no controlable.
• Acidosis, coagulopatía.
• Respuesta inadecuada a RCP.

Tanto en el grupo inestable y extremo, debido al elevado riesgo de complicaciones, el “damage control” está indicado, realizando fijaciones externas o tracciones transesqueléticas en <2 horas, y la síntesis definitiva de las fracturas debe realizarse una vez el paciente se ha estabilizado, es decir, entre los 3-8 días aproximadamente.

Sin embargo, el grupo de investigación de Vallier⁴ desarrollo, en 2013, el término “ Early appropiate care”^5,6, que se basa en desarrollar un abordaje individualizado basado en las reevaluaciones continuas del paciente y en las medidas de reanimación. Se basa en 3 parámetros: Lactato <4 mmol/L, pH>7.25 o exceso de base de 5.5mmol/L. Si la acidosis inicial mejora con las maniobras hasta, al menos, uno de los parámetros previos se puede realizar la síntesis definitiva en la forma de “Early total care” en las primeras 36 horas. Se debe tener en cuenta, que estos parámetros fisiológicos se verán alterados en pacientes de edad avanzada, diabéticos, y con insuficiencia renal. En cambio, si el paciente no responde a las maniobras de resucitación en las primeras 8 horas se debe realizar “damage control” y realizar una estabilización provisional lo más temprana posible, demorando la cirugía definitiva. También, se debe tener en consideración los marcadores inflamatorios, IL-6, que es una citoquina inflamatoria cuya elevación ha demostrado estar asociada al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y con las complicaciones postraumáticas⁷.

Por último, Giannoudis⁸, defiende una nueva filosofía “Prompt Individualised Safe Management: PRISM”, basándose en que los pacientes a veces responden de manera diferente ante las mismas lesiones, en función de su genética y constitución. Además, tiene en consideración que no todas las unidades que reciben pacientes postraumáticos disponen de los mismos medios y recursos. Por ello, Giannoudis defiende que la toma de decisiones debe ser continuamente reevaluada y flexibilizada en función de las lesiones clínicas y los parámetros fisiológicos que presente el paciente en cada momento.

Para facilitar el manejo y la predicción de resultados y complicaciones se han elaborado una serie de índices o scores:

Índices fisiológicos: Son útiles para la valoración del estado clínico inicial del paciente:

-Escala de Glasgow (GCS)⁹: Aceptado de forma universal para la valoración del traumatismo craneoencefálico (TCE). 3 parámetros: respuesta ocular, verbal y motora (tabla 1). La puntuación varía entre 15 puntos (TCE leve) y 3 puntos (TCE muy grave).

-Trauma Score Revisado (RST: Revised trauma score)¹⁰. Es el score más utilizado en la actualidad y se utiliza principalmente en las unidades de cuidados intensivos para evaluar la probabilidad de muerte inicial. Utiliza 3 parámetros: escala de Glasgow, tensión arterial y frecuencia respiratoria (tabla 2).

-APACHE (Acute Physiology and chronic health evaluation): También utilizado por medicina intensiva, pero no en el momento inicial, sino a las 24 horas de hospitalización.

-Puntuación SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Utiliza parámetros cardíacos, respiratorios, de temperatura y recuento de células blancas. Predice la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria.

Índices anatómicos: No son útiles en las fases iniciales del traumatismo, se utilizan para la descripción de las lesiones:

-AIS (Abbreviated Injury scale). Evalúan lesiones en accidentes de vehículos a motor, puntuándose hasta un total de 73 lesiones de 1 a 6 en función de su gravedad. Usado para determinar el ISS.

-ISS( Injury severity score)¹¹. Corresponde a la suma de los cuadrados de las 3 puntuaciones más altas en IAS en 3 regiones corporales. La puntuación varía de 1 a 75.

-NISS (New Injury Severity Score). Modificación de la anterior escala, permitiendo evaluar diferentes lesiones de la misma área anatómica. Mejor predictor de sepsis, fracaso multiorgánico, necesidad de cuidados intensivos y mortalidad que el ISS.

BIBLIOGRAFÍA

1. Harwood PJ, Giannoudis P V., Van Griensven M, Krettek C, Pape HC, Thal ER et al. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients. J Trauma – Inj Infect Crit Care 2005;58446–54.

2. Pape H-C, Giannoudis P V, Krettek C TO. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop Trauma 2005;19551–62.

3. Pape H-C, Giannoudis PV, Krettek C TO. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop Trauma 2005 Sep;19(8)551–62.

4. Vallier HA, Wang X, Moore TA, Wilber JH CJ. Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients: development of a protocol for early appropriate care. J Orthop Trauma. 2013 Oct;27(10):543–51. J Orthop Trauma 2013 Oct;27(10)543–51.

5. Delano MJ, Rizoli SB, Rhind SG, Cuschieri J, Junger W, Baker AJ et al. Prehospital resuscitation of traumatic hemorrhagic shock with hypertonic solutions worsens hypocoagulation and hyperfibrinolysis. Shock 2015;4425– 31.

6. Chen L, Deng H, Cui H, Fang J, Zuo Z, Deng J et al. Inflammatory responses and inflammation-associated diseases in organs. Oncotarget 2018;9:7204–18.

7. Giannoudis P V., Harwood PJ, Loughenbury P, Van Griensven M, Krettek C PH-C. Correlation Between IL-6 Levels and the Systemic Inflammatory Response Score: Can an IL-6 Cutoff Predict a SIRS State? J Trauma Inj Infect Crit Care 2008;65646–52.

8. Giannoudis PV, Giannoudis VP HD. Time to think outside the box: “Prompt-Individualised-Safe Management” (PR.I.S.M.) should prevail in patients with multiple injuries. Inj 2017 Jul;48(7)1279-1282.

9. Teasdale G JB. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81–84.

10. Champion HR SW et al. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5) 623-9.

11. Baker SP, O’Neill B, Haddon W LW. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14187–96.

ANEXOS

Tabla 1. Escala de Glasgow:

Tabla 2. RTS Revised Trauma Score: