Gestación tras aborto de segundo trimestre. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Julia Berdún Pueyo, Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
2. Lorena Gonzalo Velilla, Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Secundigesta que acude al servicio de urgencias por sangrado escaso tras test de embarazo positivo hace 3 semanas.

 

PALABRAS CLAVE

Sangrado, embarazo.

 

ABSTRACT

Second-digested woman who went to the emergency room due to scant bleeding after a positive pregnancy test 3 weeks ago.

 

KEY WORDS

Bleeding, pregnancy.

 

INTRODUCCIÓN

Un aborto es una pérdida que genera en la mujer sentimientos muy negativos. Las consecuencias psicológicas en la pareja son muy variadas y dependen del carácter de cada persona. Por tanto, los especialistas recomiendan no buscar un nuevo embarazo hasta que la pérdida no haya sido superada psicológica, física y fisiológicamente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que hay que esperar al menos 6 meses para intentar concebir otra vez.

La mayoría de los abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre y suelen ser secundarios a causas fetales.

Los abortos que suceden en el segundo trimestre son más probablemente debidos a causas maternas como por ejemplo: causas anatómicas, alteraciones placentarias o de las membranas, hipotiroidismo, diabetes mellitus, nefritis crónica, infección aguda, problemas inmunológicos y shock emocional grave. Infecciones como el citomegalovirus o las LUES también pueden producirlo¹.

Entre las causas anatómicas más frecuentes de aborto espontáneo se encuentran las anomalías congénitas del útero y la incompetencia cervical.

En el primer caso dichas anomalías, se asocian con los problemas presentes desde el nacimiento. En cambio, la incompetencia cervical se produce cuando el orificio interno del cuello uterino está dilatado e impide retener el embrión. La dilatación del cérvix es el motivo más habitual de aborto espontáneo debido a una causa materna.

No se conocen con exactitud las causas de esta dilatación del cérvix, aunque se relaciona con diferentes situaciones:

• Tener antecedentes de abortos espontáneos que se produzcan a partir del cuarto mes de embarazo.
• Abortos tardíos repetitivos.
• Embarazos múltiples.
• Que se haya producido un desgarro en el cuello uterino durante un parto anterior (parto traumático).
• Un cuello uterino que no se ha desarrollado correctamente (malformación congénita).
• Que el cuello uterino sea muy corto, con una longitud a los 2-2,5 centímetros.
• Daños en la cérvix a consecuencia de una intervención quirúrgica en el aparato reproductor.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente embarazada de 8+2 que acude a urgencias obstétricas por sangrado escaso en su domicilio. Test de embarazo realizado hace 3 semanas positivo. Se realiza de nuevo junto con una ecografía transvaginal apreciándose saco gestacional intraútero con embrión vivo acorde a las semanas de gestación. Cérvix largo y cerrado.

Nos indica que la gestación previa finalizó en la semana 21 por rotura prematura de membranas con sospecha de incompetencia cervical. Parto inmaduro de nalgas naciendo un varón sin latido cardiaco de 600 gramos de peso; dada la dificultad de la extracción, requirió cervicotomía longitudinal anterior para poder realizarla.

Debido a sus antecedentes, se deriva a medicina materno fetal para valoración del caso.

 

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: sin interés.

Alergias: Polen.

No hábitos tóxicos.

Grupo y RH: B Positivo.

Tratamiento actual: Polivitamínico gestacional.

Constantes: TA:130/73 mmHg. FC: 85 lpm. Tª: 36.4ºC. Saturación de oxígeno 100%.

Fórmula obstétrica: G2 P1.

Exploración: A su llegada a urgencias la paciente presenta ligera metrorragia en cantidad menor que una regla asociada a dolor de tipo dismenorrea.

Especuloscopia: No sangrado activo en este momento, escasos restos hemáticos en vagina. Cérvix posterior, cerrado, formado, largo.

En la ecografía transvaginal se observa embrión vivo acorde a la amenorrea. Anejos normales.

Se decide derivar a medicina materno fetal para seguimiento de gestación con sospecha de incompetencia previa; así mismo se indica baja laboral, reposo relativo y abstinencia de relaciones sexuales.

 

EVOLUCIÓN:

Se realiza seguimiento de la gestación en las consultas de medicina materno fetal. Tras la visita en urgencias, se comprueba el estado de la gestación y se comenta el caso en el departamento para valoración de cerclaje.

Edad gestacional 14+5. Se comenta decisión clínica que por el momento indica conducta expectante. Se comprueba latido cardiaco positivo y continuar con polivitamínico. Se pautan controles cada 2 semanas.

Edad gestacional 16+1. Asintomática sin manchado ni dolor. Exploración: cérvix cerrado y de consistencia normal. ECO: cervicometría 33 mm. Podálica, latido cardiaco positivo. Se toman cultivos.

Edad gestacional 18+3. Cultivo positivo para cándida y SGB positivo. Se pauta tratamiento con clotrimazol y nuevo control con ecografía morfológica. ECO sin cambios.

Edad gestacional 22+2. Asintomática. Ecografía morfológica acorde y sin hallazgos reseñables. Cervicometría 32mm que si en el próximo control se mantiene dentro de la normalidad, se pasará a controles de periodicidad habitual.

Edad gestacional 24+2. Asintomática. Cervicometría estable, 33mm. Se pauta nueva visita de control en tres semanas y se solicita analítica de segundo trimestre.

Edad gestacional 27+2. Asintomática. O´Sullivan positivo, se solicita prueba de tolerancia oral a la glucosa y vacuna dTpa. Cervicometría 19 mm con funneling. Se toman cultivos vaginales y endocervicales y se coloca pesario del número 32 y se pauta progesterona cada 12 horas.

Edad gestacional 29+2. Asintomática. Resultados negativos de cultivos y de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Cervicometría 17mm y pesario normoinserto. Eco acorde con peso fetal estimado de 1378g.

Edad gestacional 31+6. Asintomática salvo sensación esporádica de tripa dura indolora. Movimientos fetales normales. Cervicometría con amplio funneling sin prácticamente longitud cervical efectiva. Feto en cefálica con peso estimado de 1800 gr. No se visualizan membranas expuestas a través del cérvix. Al tacto vaginal, cuello no permeable.

Edad gestacional 34+1. Asintomática. No sensación de tripa dura. Movimientos fetales normales, peso fetal estimado 2215 g. Cervicometría 10mm, no permeable. Se solicita analítica de tercer trimestre.

Edad gestacional 36+5. Asintomática. Resultados de analítica de tercer trimestre dentro de la normalidad. Cervicometría estable. Próxima cita para retirar pesario.

Edad gestacional 37+6. Asintomática. Se retira pesario, cérvix muy edematoso que queda con melladura en todo su contorno al retirarlo. Sangrado escaso que tras revisar con espéculo no se aprecia zona de sangrado activo. Se indica finalizar tratamiento con progesterona y citar de nuevo en dos semanas.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración. Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación. Sin alteraciones.

3. Eliminación. Sin alteraciones.

4. Movilización. Paciente mantiene movilidad.

5. Sueño/Descanso. Sueño en ocasiones no reparador por el temor a que se repita de nuevo la experiencia previa.

6. Vestirse/Desvestirse. No necesita ayuda para vestirse.

7. Temperatura corporal: Afebril.

8. Higiene y estado de la piel: Se observa piel limpia e hidratada, lleva uñas recortadas.

9. Evitar peligros: Orientada.

10. Comunicación. Refiere que está agobiada por los recuerdos de la experiencia anterior.

11. Valores / Creencias: Es católica no practicante.

12. Trabajar/Realizarse. Trabaja en una papelería.

13. Recrearse. Disfruta viendo series en su tableta y haciendo deporte.

14. Aprendizaje. Pone en práctica todos los consejos e indicaciones que se le dan durante las visitas para tratar de aliviar su ansiedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC^2,3

NANDA (00146) Ansiedad R/C Experiencia previa M/P Expresiones verbales.

NOC:

(0501)-Eliminación intestinal.

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso.
• Escuchar con atención.
• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La cervicometría, como predictor de parto prematuro, se basa en la premisa de que existe relación entre la longitud cervical y el desencadenamiento del trabajo de parto; el cuello uterino corto (menor de 15 mm) es un fuerte predictor de parto pretérmino. Por su parte, el cuello largo (mayor de 30 mm) tiene un valor predictivo negativo de 95%.

El acortamiento es un factor de riesgo de parto pretérmino, de hecho se considera que el riesgo de parto pretérmino es inversamente proporcional a la longitud cervical, siendo mayor el riesgo con un cérvix menor de 15 mm⁴.

Es un factor muy a tener en cuenta en el embarazo ya que implica la necesidad de un estrecho seguimiento del mismo y la adopción de medidas de precaución dirigidas a evitar el aborto o el parto prematuro, que generalmente se produce sin que haya contracciones.

El diagnóstico debe ser lo más precoz posible, para lo que se realizan ecografías transvaginales al iniciarse el segundo trimestre de gestación con el fin de detectar un posible acortamiento o dilatación de la cérvix.

La edad gestacional para la primera medición debería ser entre las 14-16 sem idealmente. La frecuencia del seguimiento ecográfico está dictada primordialmente por la medición inicial. Si persiste ≥ 30 mm se puede repetir cada 2 semanas, de lo contrario semanalmente.

Los métodos potenciales para prevenir el parto pretérmino son la progesterona, el pesario y el cerclaje cervical.

El tratamiento con progesterona debe ser individualizado para cada paciente en cada caso clínico. Dicho tratamiento con progesterona profiláctica ha demostrado su eficacia en la disminución de la incidencia de parto pretérmino en mujeres con longitud cervical corta y antecedente de parto prematuro previo.⁵

El pesario cervical es un dispositivo flexible, de silicona, con forma de anillo que se coloca por vía vaginal, alrededor del cuello. Su mecanismo de acción, sin ser bien conocido, puede modificar el eje del canal cervical y dirigirlo hacia el sacro, por lo que el peso del embarazo descansa sobre el segmento uterino anterior, en vez de hacerlo directamente sobre el canal cervical; así se evita que el exceso de presión favorece la dilatación o la rotura prematura de membranas. Además, algunos autores plantean que el pesario puede preservar y prevenir el deterioro del tapón cervical, lo que ofrece protección en contra de las infecciones ascendentes⁴.

El pesario es un método seguro y eficaz para prevenir el parto pretérmino versus la conducta expectante. En nuestro medio, el pesario es una medida preventiva muy utilizada en embarazos únicos con acortamiento cervical⁴.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Reproducción Asistida ORG- Revista especializada en FIV y embarazo [Internet]. España; [Citado el 26 de mayo de 2022].Recuperado a partir de: https://www.reproduccionasistida.org/
2. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª edición. Elsevier.Barcelona;2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC: Medición de resultados en salud. 6ª Edición. Elsevier. Barcelona;2019.
4. Gómez-García V, Gallego-De Largy C, Llamazares-Alonso A, Gómez-Álvarez S, Ceballos-Medina A, Vilares-Calvo S. Amputación cervical por pesario en gestación gemelar como prevención de parto pretérmino. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2021; 89 (9): 715-720.
5. Celik E., M.D., Fonseca Eduardo B., M.D., Nicolaides Kypros H., M.D., Parra Mauro, M.D., Singh M., M.D., for the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. Original Article. The New England Journal of Medicine 357;5. August 2, 2007.