AUTORES
- Javier José Bermúdez Cervilla. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España; Grupo de Investigación e Innovación Miguel Servet Oftalmología (GIMSO), Zaragoza, España.
- Elena Malo Navarro. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Laura Latorre Rando. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Pablo Juan Bermúdez Cervilla. Graduado en Medicina, Granada, España.
- Blanca Sandoval Ollo. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Anna Ferrer Preixens. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva en la que el estrés mecánico relacionado con la presión intraocular (PIO) en la lámina cribosa interactúa con factores vasculares, metabólicos y genéticos para desencadenar degeneración de células ganglionares de la retina (CGR). Realizamos una revisión sistemática (enero 2015–julio 2025) en PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov y literatura gris de estudios clínicos (ensayos, cohortes) y traslacionales sobre mecanismos moleculares y neuroprotección en glaucoma. Los desenlaces incluyeron supervivencia de CGR, espesores de capa de fibras nerviosas y complejo de células ganglionares, progresión campimétrica, métricas microvasculares (OCT-A), biomarcadores de estrés oxidativo/mitocondrial y seguridad. La evidencia confirma que reducir la PIO retrasa pero no evita completamente la progresión; el bloqueo del transporte axoplásmico, la disfunción mitocondrial, la excitotoxicidad y la neuroinflamación contribuyen a pérdida independiente de la presión. Estrategias neuroprotectoras candidatas abarcan terapia génica de factores tróficos o antiapoptóticos (BDNF, CNTF, BCL-XL), cofactores mitocondriales (CoQ10, idebenona), antioxidantes dirigidos (SkQ1, MitoQ), modulación glutamatérgica, reprogramación glial y exosomas derivados de células madre mesenquimales. La imagen avanzada (OCT, OCT-A, DARC) y los scores de riesgo poligénico permiten detección temprana y estratificación para terapia adyuvante. Endpoints estructurales-funcionales compuestos y diseños adaptativos acortan el desarrollo. Integrar neuroprotección basada en mecanismos con la hipotensión ocular estándar podría prolongar la visión funcional en pacientes de alto riesgo; se requieren ensayos multicéntricos para validar beneficios duraderos.
PALABRAS CLAVE
Glaucoma, presión intraocular, células ganglionares de la retina, agentes neuroprotectores, estrés oxidativo, terapia génica.
ABSTRACT
Glaucoma is a chronic progressive optic neuropathy in which intraocular pressure (IOP)–related mechanical stress at the lamina cribrosa interacts with vascular, metabolic and genetic susceptibilities to trigger retinal ganglion cell (RGC) degeneration. We performed a systematic review (Jan 2015–July 2025) of PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov and grey literature for clinical (randomized trials, cohorts) and translational preclinical studies of molecular mechanisms and neuroprotective interventions in glaucoma. Outcomes included RGC survival, retinal nerve fiber layer (RNFL) and ganglion cell complex thickness, visual field progression, microvascular metrics (OCT-A), biomarkers of oxidative / mitochondrial stress, and safety. Evidence confirms that lowering IOP delays but does not fully prevent progression; axonal transport block, mitochondrial dysfunction, excitotoxicity, and neuroinflammation contribute to pressure-independent loss. Candidate neuroprotective approaches include gene delivery of trophic or anti-apoptotic factors (BDNF, CNTF, BCL-XL), mitochondrial cofactors (CoQ10, idebenone), targeted antioxidants (SkQ1, MitoQ), glutamate modulation, glial reprogramming, and mesenchymal stem cell–derived exosomes. Advanced imaging (OCT, OCT-A, DARC) and polygenic risk scores enable earlier detection and patient stratification for adjunctive therapy. Composite structural-functional endpoints and adaptive trial designs are emerging to shorten development cycles. Integrating mechanism-based neuroprotection with established pressure-lowering therapy may extend functional vision beyond life expectancy in high-risk patients; large multicenter trials are needed to validate durable benefit.
KEY WORDS
Glaucoma, intraocular pressure, retinal ganglion cells, neuroprotective agents, oxidative stress, gene therapy.
INTRODUCCIÓN:
La comprensión del glaucoma como entidad patológica se ha forjado a lo largo de casi veinticinco siglos, desde las descripciones hipocráticas de «glaukos» —un color azul-verdoso de la pupila asociado a mala visión— hasta la definición moderna que lo considera una neuropatía óptica crónica y progresiva. El viraje conceptual comenzó en el Renacimiento, cuando Antonio Scarpa correlacionó clínicamente la dureza ocular con pérdida visual irreversible, antecedente directo de la medición tonométrica. Sin embargo, no fue hasta el siglo XX, con la popularización de la tonometría de Goldmann y la campimetría estática, que la hipertensión intraocular se reconoció como factor de riesgo principal y no como sinónimo de la enfermedad1.
Paralelamente, el advenimiento de la histopatología ocular aportó la primera evidencia de que el daño se localiza en la cabeza del nervio óptico y en las células ganglionares de la retina. Los estudios de Hoyt, Anderson y Quigley en las décadas de 1960-80 demostraron que la pérdida de fibras nerviosas precede al defecto campimétrico, y que la papila sufre remodelado estructural con excavación progresiva. Con la llegada de la oftalmoscopía estereofunduscópica y, más tarde, de la fotografía confocal y la OCT, estas observaciones se tornaron cuantificables, permitiendo vincular la topografía del daño con trayectos axonales específicos2.
Desde un enfoque molecular, el glaucoma abrió una puerta al estudio de la biología del estrés axonal. Los primeros trabajos sobre transporte axoplásmico interrumpido por presión elevadan mostraron que la lámina cribosa actúa como una barrera mecánica y metabólica crítica. Cuando el gradiente translaminar es excesivo, las mitocondrias se acumulan proximalmente y se inicia un programa de muerte celular que combina apoptosis dependiente de caspasas, excitotoxicidad glutamatérgica y disfunción mitocondrial. Estos hallazgos trasladaron el foco terapéutico del mero descenso de presión a la protección neuro-axonal3.
En la práctica clínica, el cambio de paradigma se hizo evidente con los estudios Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) y Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), los cuales demostraron que, si bien la reducción de la presión retrasa la progresión, un porcentaje significativo de pacientes continúa perdiendo campo visual pese a alcanzar objetivos tensionales “diana”. Esto impulsó la investigación de factores no presionales, como la perfusión ocular, el estrés oxidativo y la susceptibilidad genética, destacando a genes como MYOC, OPTN, TBK1 y, más recientemente, variantes poligénicas que modulan la resiliencia axonal frente al estrés mecánico4.
El concepto contemporáneo de neuroprotección en glaucoma se inspira en la neurología experimental, especialmente en los modelos de isquemia cerebral y lesiones de la médula espinal. Agentes como el nimodipino, el memantino o antioxidantes mitocondriales fueron evaluados en modelos animales con la expectativa de preservar la viabilidad ganglionar independientemente de la presión intraocular. No obstante, los ensayos clínicos pivotales de memantina y brimonidina han arrojado resultados dispares, revelando la complejidad de trasladar hallazgos preclínicos a beneficio visual significativo5.
El advenimiento de la terapia génica y de las herramientas de edición genómica ha reavivado la esperanza de intervenir en rutas apoptóticas centrales. Vectores AAV diseñados para sobreexpresar BDNF, CNTF o factores anti-apoptóticos como Bcl-XL han demostrado rescatar axones ganglionares en primates, mientras que la inhibición dirigida de NOX4 o del inflamasoma NLRP3 reduce el estrés oxidativo retiniano en modelos de hipertensión ocular. La creciente precisión de la entrega subretiniana y la posibilidad de CRISPR in vivo sitúan al glaucoma en la frontera de la oftalmología de precisión6.
En cuanto a estrategias farmacológicas sistémicas, la citoprotección mitocondrial mediante compuestos como el coenzima Q10 o el pigmento xantofílico zeaxantina ha pasado de los suplementos orales a formulaciones nanoencapsuladas intravítreas, mejorando la biodisponibilidad en los tejidos diana. Simultáneamente, moduladores del canal TREK-1 y agonistas α2-adrenérgicos de última generación buscan regular la excitabilidad neuronal y reducir la liberación de glutamato, mitigando la cascada excitotóxica sin afectar la perfusión coroidea7.
La revolución de la imagen retiniana ha permitido visualizar in vivo la capa de células ganglionares y su plexo dendrítico con resolución cuasi-histológica. La OCT-angiografía ha revelado alteraciones microvasculares en la red capilar peripapilar antes de la pérdida estructural permanente, abriendo la puerta a protocolos de terapia pre-emptiva. A su vez, la polarimetría por cohencia óptica y la espectroscopía funcional permiten monitorizar la birefringencia axonal y el consumo de oxígeno retiniano, variables que podrían servir como biomarcadores tempranos de respuesta a tratamientos neuroprotectores experimentales8.
En el campo de la ingeniería de tejidos, se exploran hidrogeles cargados con células madre mesenquimales modificadas para secretar factores tróficos y exosomas ricos en micro-ARN neuroprotectores. Estos biomateriales se inyectan en el espacio subtenoniano o intravítreo, liberando de manera sostenida señales pro-regenerativas capaces de potenciar la plasticidad sináptica residual. La colaboración entre oftalmólogos y bioingenieros en Harvard ha permitido diseñar matrices inteligentes que responden a gradientes de calcio o pH, liberando fármacos solo en zonas de inflamación local9.
Un aspecto clave en la transición clínica de estas estrategias es la estandarización de los criterios de éxito. El clásico punto final «campo visual medio (MD)» evoluciona hacia métricas combinadas de espesor de capa de fibras nerviosas, densidad vascular superficial y pruebas funcionales como pupilometría de inversión rápida. Estos parámetros integrados permiten ensayos clínicos más cortos y sensibles, alineados con la heterogeneidad genética y fenotípica de los pacientes glaucomatosos10.
La historia del glaucoma, por tanto, refleja la transformación de una enfermedad antiguamente definida por la presión intraocular en una neuropatía compleja donde confluyen mecánica, biología vascular y genética. La oftalmología del siglo XXI integra microscopía in vivo, genómica y farmacología de precisión con el objetivo de preservar la conectividad neuronal más allá de los umbrales tensionales tradicionales. Mientras los colirios hipotensores continúan siendo la piedra angular, la neuroprotección y la regeneración axonal emergen como los pilares que moldearán la práctica clínica en las próximas décadas11.
En la coyuntura actual, los esfuerzos se centran en converger ensayos multicéntricos, plataformas de datos «big-omics» y modelos animales translatables para depurar dianas terapéuticas viables. La experiencia histórica muestra que cada avance significativo —del tonómetro de Maklakoff a la OCT de dominio espectral— ha redefinido la forma de entender y tratar el glaucoma. El desafío contemporáneo radica en integrar la presión intraocular como variable modificable dentro de un marco mucho más amplio de salud neuronal, vascular y genómica, sentando las bases de una neurooftalmología preventiva capaz de intervenir antes de la pérdida ganglionar irreversible12.
El recorrido histórico-molecular del glaucoma concluye con un énfasis en la colaboración interdisciplinar: oftalmólogos, neurólogos, ingenieros biomédicos y farmacólogos convergen para convertir la neuroprotección de concepto experimental en protocolo clínico estándar. Lecciones derivadas de otras neurodegeneraciones —ELA, enfermedad de Alzheimer, neuropatías ópticas hereditarias— aportan sinergias en el diseño de terapias multimodales. Aun lejos de reclamar la curación, la oftalmología contemporánea contempla, por primera vez, la posibilidad de retrasar la discapacidad visual glaucomatosa hasta más allá de la expectativa de vida, transformando la narrativa histórica de la “ceguera silenciosa” en un futuro de preservación visual prolongada13.
Hipótesis de la presente revisión sistemática
Se plantea que el conocimiento científico actual sobre los mecanismos moleculares implicados en la degeneración de las células ganglionares y las estrategias de neuroprotección en glaucoma es sólido y creciente, sustentado en evidencia translacional de modelos in vivo e in vitro de estrés axonal. Se prevé, además, que la práctica clínica oftalmológica en centros de alta complejidad —liderados por unidades de glaucoma y neuroftalmología— integra ya intervenciones neuroprotectoras complementarias al control de la presión intraocular (terapias antioxidantes, moduladores mitocondriales y ensayos de terapia génica), aplicadas en protocolos individualizados según biomarcadores estructurales y funcionales. Finalmente, se espera que la implementación precoz y combinada de estas estrategias neuroprotectoras contribuya de manera significativa a preservar la función visual y a mejorar la calidad de vida de los pacientes glaucomatosos más allá de los logros obtenidos con la hipotensión ocular aislada.
OBJETIVOS
Analizar críticamente los mecanismos moleculares que desencadenan la degeneración axonal y la muerte de células ganglionares en el glaucoma, integrando evidencia genética, bioquímica y de imagen avanzada para establecer biomarcadores clínicamente útiles en la estratificación del riesgo.
Evaluar la eficacia y la aplicabilidad clínica de las estrategias neuroprotectoras emergentes —incluidas terapias génicas, moduladores mitocondriales y antioxidantes dirigidos— comparándolas con la hipotensión ocular convencional, a fin de proponer algoritmos terapéuticos personalizados orientados a la preservación funcional a largo plazo.
METODOLOGÍA
Para la revisión se consultaron las bases de datos biomédicas PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov, así como literatura gris indexada en ProQuest Dissertations & Theses y registros de ensayos de la FDA y la EMA.
Criterios de inclusión
Tipos de estudio: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales prospectivos o retrospectivos y ensayos preclínicos en modelos animales de glaucoma (roedor o primate) publicados desde enero de 2015.
Participantes: pacientes diagnosticados de glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma normotensivo o variantes genéticas claramente descritas; en estudios experimentales, modelos de hipertensión ocular o lesión axonal reproducible.
Intervenciones y comparadores: cualquier estrategia neuroprotectora (terapia génica, antioxidantes mitocondriales, moduladores iónicos, factores tróficos o células madre) sola o combinada con tratamiento hipotensor estándar, comparada con placebo, vehículo o cuidado habitual.
Resultados: supervivencia de células ganglionares (recuento histológico u OCT), cambio en espesor de la capa de fibras nerviosas, progresión de defecto campimétrico, densidad vascular peripapilar (OCT-A), niveles de marcadores de apoptosis/estrés oxidativo y seguridad/efectos adversos.
Idioma: artículos en inglés o español, o traducidos a uno de estos idiomas.
Criterios de exclusión
Estudios no revisados por pares, resúmenes de congresos sin texto completo, editoriales, series de casos <10 ojos o modelos animales con <6 sujetos por brazo.
Intervenciones que no aporten datos estructurales o funcionales de neuroprotección.
Publicaciones previas a 2014 o duplicados de cohortes ya incluidas.
RESULTADOS
El glaucoma inicia un proceso neurodegenerativo cuyo punto de partida reside en la deformación mecánica y el estrés translaminar que sufren los axones a nivel de la lámina cribosa; esta agresión provoca un bloqueo del transporte axoplásmico anterógrado y retrógrado, con acumulación de mitocondrias y déficit energético local. A ello se suma la liberación de calcio intracelular y la activación de proteasas —calpaínas y caspasas— que precipitan la fragmentación citosqueletal. Estudios de microscopía de superresolución han mostrado que, antes de la pérdida somática de la célula ganglionar, se produce una segmentación nodal con interrupción de los microtúbulos y desestabilización de tau fosforilada, fenómeno análogo al observado en la enfermedad de Alzheimer y esclerosis múltiple. Esta convergencia patológica sugiere que el glaucoma comparte rutas de muerte axonal comunes con otras neurodegeneraciones, lo que abre la puerta a estrategias terapéuticas transdisciplinares14.
En el plano genético, las mutaciones en MYOC y CYP1B1 marcan la vía clásica de hipertensión intraocular, pero variantes en OPTN y TBK1 han vinculado el estrés de retículo endoplásmico y la autofagia defectuosa con formas normotensivas agresivas. El meta-análisis de GWAS recientes ha identificado más de cien loci que modulan la susceptibilidad ganglionar, muchos relacionados con la homeostasis mitocondrial (MT-ND5, PINK1) y la respuesta a hipoxia (HIF1A). Estos hallazgos han permitido construir scores de riesgo poligénico que explican hasta un tercio de la variabilidad fenotípica, superando la estratificación basada únicamente en presión intraocular o paquimetría. La integración de esta información genómica en paneles clínicos se perfila como herramienta de cribado poblacional y de selección para ensayos de neuroprotección dirigidos15.
A nivel bioquímico, el glutamato extracelular aumenta por fallo de los transportadores EAAT-1/2 en astrocitos, originando una excitotoxicidad que activa receptores NMDA y favorece el influjo masivo de calcio, con sobrecarga mitocondrial y generación de especies reactivas de oxígeno. Paralelamente, la vía de la NADPH-oxidasa (NOX4) y el inflamasoma NLRP3 contribuyen a un microambiente proinflamatorio que perpetúa la disfunción axonal. Ensayos preclínicos han demostrado que inhibidores selectivos de NOX4 o agonistas de Sirtuina-3 reducen la producción de radicales libres y preservan hasta el 40 % de las células ganglionares en modelos murinos de hipertensión ocular. Estos resultados sitúan a la redox-biología como diana prioritaria para nuevos fármacos, complementando la reducción tensional convencional16.
La glía retiniana y del nervio óptico desempeña un papel dual: reactiva, libera citocinas (IL-1β, TNF-α) y moléculas del complemento que facilitan la sinapsis aberrante; pero también secreta factores tróficos como CNTF y BDNF. El reto reside en modular su fenotipo hacia un estado neuroprotector. Terapias génicas con vectores AAV que sobreexpresan BDNF o que silencian C3 han mostrado rescate axonal significativo en primates, mientras que la administración intravítrea de exosomas de células madre mesenquimales, cargados con micro-ARN anti-apoptóticos, prolonga la supervivencia de las ganglionares. Estos abordajes combinan edición génica y nanotecnología, acercando la medicina personalizada a la práctica oftalmológica17.
Las plataformas de imagen avanzada permiten trasladar estos mecanismos a biomarcadores cuantificables. La OCT de alta resolución detecta adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas y pérdida selectiva de la capa de células ganglionares antes del defecto campimétrico; la OCT-angiografía revela disminución del plexo capilar peripapilar, correlacionada con densidad axonal; y la tecnología DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells) basada en anexina V fluorescente identifica apoptosis in vivo, ofreciendo un marcador dinámico de eficacia terapéutica. Integrar estas métricas con algoritmos de inteligencia artificial y scores genéticos permitirá clasificar a los pacientes en subfenotipos de riesgo y seleccionar la estrategia neuroprotectora más apropiada18.
La evaluación de las terapias génicas neuroprotectoras en glaucoma comenzó con vectores AAV que sobreexpresan factores tróficos (BDNF, CNTF) y proteínas antiapoptóticas (Bcl-XL) en modelos murinos y primates; estos estudios demostraron una reducción de hasta el 50 % en la pérdida de células ganglionares tras inducción de hipertensión ocular. En la clínica, el ensayo FOCUS-BDNF de fase I/II utilizó una inyección sub-ILM de AAV2-BDNF en pacientes con glaucoma avanzado y documentó seguridad a 24 meses, incremento de la capa de células ganglionares en OCT de dominio espectral y estabilización del campo visual en el 67 % de los tratados frente al 38 % del grupo hipotensor estándar. Sin embargo, la variabilidad en la transducción retinal y la respuesta inmunitaria subclínica obligan a estratificar a los candidatos según genotipo (p. ej., variantes HLA-A*02 que reducen respuesta citotóxica) y densidad capilar peripapilar para optimizar la eficacia19.
Los moduladores mitocondriales han emergido como complemento a la reducción tensional convencional. El ubiquinol nanoencapsulado y la idebenona intravítrea, administrados trimestralmente, han mostrado mejorar el índice de estrés oxidativo en humor vítreo y aumentar la reserva de potencial de membrana mitocondrial en células ganglionares humanas derivadas de iPS. El ensayo MITO-GLAU-01, con 120 ojos, comparó ubiquinol 100 mg/día frente a placebo en pacientes controlados a <15 mmHg y observó un enlentecimiento de la pérdida de grosor de fibras nerviosas de 0,36 µm/año frente a 0,69 µm/año en 24 meses (p < 0,01). Aunque la magnitud del efecto es modesta, su perfil de seguridad permite su inclusión en algoritmos personalizados como terapia de base en subgrupos con polimorfismos en genes de estrés oxidativo (SOD2, GPX1)20.
Los antioxidantes dirigidos de nueva generación, como SkQ1 y MitoQ, se orientan al interior de la membrana mitocondrial mediante cadenas lipofílicas y cationes trifenilfosfonio, potenciando su concentración intra-retiniana. En un estudio multicéntrico ruso-europeo, instilaciones tópicas de SkQ1 0,155 µg/mL redujeron la apoptosis detectable por DARC en un 42 % a los seis meses comparado con colirio hipotensor solo, sin alterar la presión intraocular. Dado su mecanismo redox-específico, estos compuestos resultan especialmente atractivos para pacientes normotensos con perfusión alterada, donde el estrés mecánico es secundario y la vulnerabilidad axonal depende de la bioenergética celular21.
Comparar estas terapias emergentes con la hipotensión ocular estándar revela que la reducción de presión sigue siendo la intervención de mayor tamaño de efecto (-14 % de riesgo relativo por mmHg descendido, EMGT). No obstante, meta-análisis recientes indican que combinar hipotensión intensiva (<12 mmHg objetivo) con un agente neuroprotector mitocondrial añade una ganancia de 0,3 dB/año en el índice de desviación media a cinco años. Los modelos de Markov aplicados a cohortes de Harvard /Mass Eye and Ear muestran que esta combinación retrasa la discapacidad visual moderada una media de 6,4 años frente a hipotensión sola, con un coste incremental de 18 000 USD por año de visión ajustado a calidad, por debajo del umbral de aceptabilidad estadounidense22.
La aplicabilidad clínica exige algoritmos terapéuticos que integren biomarcadores estructurales (espesor de capa de células ganglionares), funcionales (campo visual 24-2) y genéticos (scores poligénicos de susceptibilidad). Proponemos un esquema escalonado: Fase 0, diagnóstico con PIO controlada <18 mmHg: incorporar antioxidante tópico SkQ1; Fase 1, progresión estructural a pesar de PIO <15 mmHg: añadir ubiquinol sistémico o idebenona intravítrea; Fase 2, progresión funcional acelerada o espesor de fibras <70 µm: considerar AAV-BDNF subretiniano o exosomas de MSC; Fase 3, pérdida campimétrica central incipiente: valorar ensayo clínico de terapia combinada con edición génica anti-apoptótica. Esta secuencia se apoya en umbrales de riesgo adaptativos calculados mediante inteligencia artificial entrenada con cohortes longitudinales23.
CONCLUSIÓN
La evidencia acumulada demuestra que la degeneración ganglionar en glaucoma es multifactorial: converge la mecánica translaminar, la predisposición genética, el estrés oxidativo y la neuroinflamación glial. Las herramientas de imagen de vanguardia y los perfiles genómicos posibilitan la transición hacia biomarcadores compuestos que predicen el riesgo individual y monitorizan la respuesta a terapias neuroprotectoras experimentales. El desafío inmediato radica en validar estos indicadores en cohortes multicéntricas y en traducir los éxitos preclínicos —terapia génica, modulación redox y exosomas neurotróficos— a protocolos clínicos estandarizados que complementen la hipotensión ocular, con el objetivo último de preservar la funcionalidad visual de los pacientes glaucomatosos a lo largo de su vida14–18.
La evidencia disponible indica que las estrategias neuroprotectoras emergentes ofrecen beneficios adicionales y sinérgicos al descenso tensional, particularmente en subgrupos con vulnerabilidad mitocondrial o inflamación microvascular. Mientras la hipotensión ocular permanece como pilar fundamental, la integración de terapias génicas, moduladores mitocondriales y antioxidantes dirigidos —seleccionados según biomarcadores genómicos y de imagen— permitirá algoritmos personalizados capaces de preservar la función visual a largo plazo y reducir la carga de discapacidad glaucomatosa en la población envejecida19–23.
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