Golpe de calor en urgencias. Artículo monográfico

27 abril 2024

 

AUTORES

  1. Elena Lacambra Orgilles. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las enfermedades producidas por el calor pueden variar en gravedad desde calambres musculares, agotamiento muscular hasta el golpe de calor cuyo desenlace puede ser fatal. Se trata de una emergencia médica en la que si no se toman medidas rápidas los mecanismos compensadores no son capaces de disipar el calor corporal lo que podría llegar a provocar un fallo multiorgánico y la muerte. Es una enfermedad con una prevalencia baja pero con una alta morbimortalidad cuya incidencia ha ido aumentando en los últimos años probablemente debido a la mayor frecuencia de olas de calor que padecemos a causa del cambio climático. El diagnóstico estará basado en la en la siguiente tríada: elevación de la temperatura corporal (generalmente Tª >40,5 ºC) disfunción del sistema nervioso central (estado mental alterado desde estupor hasta coma) y exposición a una elevada temperatura ambiental o esfuerzo físico vigoroso. La tasa de supervivencia aumenta considerablemente si se consigue disminuir la Tª en 38-39ºC en los siguientes 30 min de su instauración por la que se comenzará cuanto antes con el tratamiento que consistirá principalmente en disminuir la temperatura corporal, soporte vital y control de complicaciones1,2.

PALABRAS CLAVE

Golpe de calor, hipertermia, enfriamiento corporal, complicaciones.

ABSTRACT

Heat illnesses can range in severity from muscle cramps, muscle exhaustion to heat stroke, the outcome of which can be fatal. It is a medical emergency in which if quick measures are not taken, the compensatory mechanisms are not capable of dissipating body heat, which could lead to multiple organ failure and death. It is a disease with a low prevalence but a high morbidity and mortality whose incidence has been increasing in recent years, probably due to the greater frequency of heat waves that we suffer. The diagnosis will be based on the following triad: elevation of body temperature (generally Tª >40.5 ºC) dysfunction of the central nervous system (altered mental status from stupor to coma) and exposure to high environmental temperature or vigorous physical exertion. The survival rate increases considerably if the Tª is reduced to 38-39ºC in the next 30 minutes of its establishment, so the treatment will begin as soon as possible, which will mainly consist of reducing body temperature, life support and control of complications.

KEY WORDS

Heat stroke, hyperthermia, body cooling, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad por calor incluye una serie de entidades que varían en gravedad desde los calambres musculares y el agotamiento por calor hasta el golpe de calor que puede ser potencialmente mortal y se trata de una emergencia médica (cuando no se trata eficazmente y con rapidez la mortalidad puede ascender al 70%). La diferencia en la gravedad de los cuadros se basa en el mantenimiento o no de los mecanismos compensadores para la disipación de calor y el fallo secundario de la función del sistema nervioso central.

La fisiopatología de la enfermedad por calor es compleja. Es necesario entender los mecanismos de la regulación de temperatura corporal y compensatorios del cuerpo cuando se encuentra en estado de hipertermia.

La entrada de calor al organismo procede del ambiente y del metabolismo del cuerpo; mientras que la eliminación del calor se realiza a través de la piel mediante varios procesos como son la radiación, la evaporación, la conducción y la convección. La temperatura corporal depende del equilibrio entre la producción y la eliminación de calor. Existen unos mecanismos compensatorios capaces de regular este equilibrio, en el golpe de calor estos se ven afectados siendo incapaces de disipar ese exceso de calor aumentando la temperatura central. Estas elevaciones de la temperatura central son tolerables si son pequeñas y transitorias, pero si son continuas e intensas producen desnaturalización de las proteínas y liberación de citocinas inflamatorias. Todo esto genera disfunción celular y activa la cascada inflamatoria con alteración secundaria de la mayoría de los órganos y activación de la cascada de la coagulación (similar a lo que ocurre en la insuficiencia multiorgánica posterior a un shock grave)3.

Podemos encontrar dos tipos de golpe de calor.

Clásica o pasiva en los que los mecanismos de regulación están alterados o son insuficientes. Afecta generalmente a personas vulnerables, ancianos, niños pequeños, personas con enfermedades crónicas o con determinados tratamientos como pueden ser los diuréticos, anestésicos, antidepresivos, neurolépticos.

Por esfuerzo o activa: Se suele presentar en personas jóvenes sanas que se exponen a un ejercicio físico intenso con altas temperaturas o alta humedad ambiental. Los mecanismos de regulación están íntegros pero no son capaces de disipar ese aumento de calor corporal1,4,5.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico de esta patología es un diagnóstico fundamentalmente clínico basado en la siguiente tríada: elevación de la temperatura corporal (generalmente Tª >40,5 ºC) disfunción del sistema nervioso central (estado mental alterado desde estupor hasta coma) y exposición a una elevada temperatura ambiental o esfuerzo físico vigoroso.

Se debe realizar una medición de la temperatura rectal (o temperatura axilar si no disponemos de ello, con diferencias de entorno a 0.5ºC, menor en axilar) en el paciente en el que se sospeche este diagnóstico. En la exploración física, se pueden detectar además otras alteraciones como anomalías en las constantes vitales (taquicardia, taquipnea o hipotensión arterial entre otras), crepitantes pulmonares, oliguria y alteraciones del sistema nervioso (comportamiento inusual, ataxia, dismetría, convulsiones o pérdida de nivel de consciencia, entre otras).

Es fundamental hacer mucho énfasis en la sintomatología y en el juicio clínico, realizando una adecuada entrevista clínica ya que la no presencia de alguno de los síntomas de la triada como puede ser la no presencia de temperatura mayor 40º no descarta el diagnóstico de golpe de calor. El resto de las pruebas complementarias son secundarias al diagnóstico y no se esperará a recibir el resultado para el inicio del tratamiento, aunque no hay que restarle importancia para el control de las complicaciones.

Dentro de las pruebas complementarias que se recomienda realizar se encuentran:

Análisis sanguíneo: Incluiremos determinaciones de hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, urea CPK, K, NA, Ca, Cl, GOT, LDH), gasometría arterial, coagulación.

Se puede detectar en algunos casos hiperglucemia, coagulopatía, aumento de la urea, aumento CPK, leucocitosis. También es frecuente la detección de alteraciones del medio interno como acidosis metabólica o hiperlactacidemia.

Análisis de orina: se puede detectar proteinuria, hematuria o cilindros tubulares, entre otros.

Se recomienda la realización de un análisis de tóxicos si se sospecha que han podido ser una de las causas del cuadro clínico.

Radiografía de tórax: que puede mostrar hallazgos como edema pulmonar y para descartar complicaciones.

Electrocardiograma (ECG): que puede mostrar arritmias, alteraciones de la conducción o cambios en la repolarización (inespecíficos o en relación a isquemia miocárdica producida por el calor).

TC cerebral y punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo si se sospechan otras causas de alteración del sistema nervioso5,6.

 

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial de esta patología es extenso e incluye numerosas entidades:

· Causas medicamentosas o tóxicas: hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, síndrome de abstinencia (alcohol, hipnóticos), consumo de cocaína u otras sustancias simpaticomimérgicas o anticolinérgicas.

· Causas neurológicas: estatus epiléptico, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular hipotalámico.

· Causas endocrinológicas: tormenta tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis diabética.

· Causas oncológicas: linfoma, leucemia.

Habitualmente, la historia clínica y anamnesis permite diferenciar el golpe de calor de estas patologías. En casos en los que no sea así, la realización de las pruebas diagnósticas mencionadas en el presente documento puede ayudar a apoyar el diagnóstico o descartar otras causas probables2,4,5.

 

Tratamiento:

Tenemos que tener en cuenta que el golpe de calor es una emergencia médica cuya mortalidad está en relación con la duración de la hipertermia. La tasa de supervivencia aumenta considerablemente si se consigue disminuir la Tª en 38-39ºC en los siguientes 30 min de su instauración.

El tratamiento del golpe de calor se basará principalmente en 3 bloques fundamentales:

1. Enfriamiento corporal lo antes posible.

2. Medidas de soporte general y control hidroeléctrico.

3. Tratamiento de las complicaciones.

Ante cualquier sospecha de golpe de calor de un paciente que llega a urgencias la enfermera de triaje lo ubicará en el box de vitales. Si el paciente lo requiere se iniciará las maniobras de reanimación. Valoración ABCD.

El tratamiento se basará en:

1. Desnudar al paciente.

2. Monitorización de ECG, Sat.O2, FC, TA, Tª a ser posible rectal cada 5-10 min (si no, temperatura axilar con la misma frecuencia, teniendo en cuenta que la temperatura axilar suele ser unos 0.5ºC menor que la rectal).

3. Oxigenoterapia según los requerimientos que precise para mantener niveles óptimos de SatO2. (IOT si fuera preciso para asegurar permeabilidad de la vía aérea).

4. Canalizar dos vías venosas de calibre grueso para reposición hídrica con S.Fisiológico 0,9 o Ringer Lactato 1000-1500cc en las 2 primeras horas.

Si no se corrige la hipotensión está indicado iniciar fármacos vasoactivos intentando evitar el uso de agonistas alfaadrenérgicos (noradrenalina) si es posible, ya que producen vasoconstricción y dificultaría el enfriamiento corporal.

5. Comenzar cuanto antes el enfriamiento corporal. Anotar la hora de comienzo que iniciamos las medidas de enfriamiento. Colocar al paciente en decúbito lateral y en posición fetal para aumentar la superficie corporal a enfriar.

· Medidas evaporativas: Humedecer la piel con agua tibia evaporizada. Ventilador dirigido al paciente.

· Medidas conductuales: Hielo envuelto (ya no se dispone de máquina de hielo en urgencias, por lo que habría que solicitarlo a quirófano, o utilizar goteros congelados) o compresas frías en ingles, axilas, tórax, cuello.

· Si se dispone de manta de hipotermia utilizar a 37ºC.

· Masaje con movimientos circulares por todo el cuerpo con el fin de favorecer el retorno de sangre periférica enfriada y disminuir la vasoconstricción provocada por el frío.

Si estas medidas no fuesen suficientes, sería necesario iniciar métodos invasivos de enfriamiento, para lo cual el paciente debe ser trasladado a UCI.

El uso de antipirépticos sobretodo AINES no se contempla ya que los mecanismos termorreguladores sobre los que actúa están alterados.

No realizar medidas de enfriamiento cuando la temperatura alcance 38-39ºC.

6. Colocación de sondaje vesical para controlar diuresis y cuantificar reposición hídrica.

7. Tratamiento de las complicaciones.

· Escalofríos:

– Clorpromacina (Largactil 25 mg): 1 ampolla diluida en 100 cc SF a pasar en 25-30 min. Máximo 150mg/día. No utilizar si se sospecha de síndrome neuroléptico maligno.

– Diazepam (5-10mg): 1-1/2 ampolla a pasar en 5 min aproximadamente (pacientes con bajo nivel de consciencia, garantizar vía aérea o nivel de consciencia suficiente antes de administrar este tipo de fármacos).

· Agitación:

– Diazepam (5-10 mg).

– Haloperidol (5 mg): 1 ampolla que se puede repetir cada 30 min hasta un máximo 30 mg en 24h.

· Convulsiones:

– Diazepam (5-10mg).

· pH < 7,20 debido a acidosis metabólica:

– Bicarbonato 1M (0,3 x Kg de peso x exceso de base): administrar la mitad de la dosis en 30min y realizar nueva medición gasométrica.

· Taquiarritmias (generalmente suelen ser supraventriculares):

– No requiere tratamiento, se suele corregir al restablecer la temperatura corporal normal y la corrección del estado metabólico.

· Prevención del fracaso renal agudo con fluidoterapia, control del pH y pudiendo usar incluso Furosemida (valorando previamente la situación del paciente, ya que puede tratarse en la mayor parte de los casos de una deshidratación severa).

· Trastornos de la coagulación: plasma fresco y plaquetas según indicaciones por parte de Hematología4,6,8.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Christian D.Yic, Daniel Guindel, Julio Pontet, Mario Cancela. Asociación española Primera en salud, Montevideo, Uruguay. Golpe de calor. Revista argentina de terapia intensiva. 2016; 33(4).
  2. Blandón K., Méndez M., Vega J. Golpe de calor: patología inminente en el servicio de emergencias. Revista Médica Sinergía. 2023; 8(6).
  3. Tanen D. Generalidades sobre las enfermedades por calor. Manual MSD. Disponible en: https://www.msdmanuals.com-es-es/profesional/lesiones-y-envenenamientos/enfermedades-por-calor/generalidades-sobre-las-enfermedades-por-calor
  4. Piñeiro N., Martinez J.L., Alemparte E., Rodriguez J.C. Golpe de calor. Manual emergencias. 2004; 16(3): 116-125.
  5. Fleta J., González G., Muñoz E., Faci E., Aurensanz E. Golpe de calor. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja, y Soria. 2013;43:53-59.
  6. Santandreu C. Golpe de calor. Urgencias para médicos internos residentes. Hospital Sagunto. 2009.
  7. Protocolo diagnóstico terapéutico en la patología por calor. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/protocolo%20golpe%20de%20calor.pdf
  8. Alonso M., Urtecho C., Juárez R. Urgencias por calor. Manual de protocolo y actuaciones en urgencias. Hospital Universitario de Toledo. 2021;202:1757-1765.

 

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