AUTORES
- Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
- Julia Berdún Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
- Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
- Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
- Patricia Blanco Rollán. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
- Teresa Almudi Alonso. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
RESUMEN
El abuso de sustancias tóxicas se encuentra entre las mujeres embarazadas en la misma proporción que en la población general. Tenemos gran conocimiento de que el uso de tóxicos durante el embarazo tiene repercusiones a nivel materno-fetal provocando desde malformaciones fetales, parto pretérmino, retraso crecimiento intrauterino entre otros. Por diferentes razones como la estigmatización, culpabilidad, el miedo a posibles repercusiones legales es un problema infradiagnosticado.
PALABRAS CLAVE
Drogas, sustancias tóxicas, gestación.
ABSTRACT
Substance abuse is found among pregnant women in the same proportion as in the general population. We are well aware that the use of toxins during pregnancy has repercussions at the maternal-fetal level, causing fetal malformations, preterm birth, intrauterine growth retardation, among others. For different reasons such as stigmatization, guilt, fear of possible legal repercussions, it is an underdiagnosed problem.
KEY WORDS
Drugs, toxic substances, pregnancy.
DESARROLLO DEL TEMA
Según Moraes et al. el consumo de sustancias se entiende como “la situación en la cual el consumo, sea por su cantidad, frecuencia o por la propia situación física, psíquica y social del sujeto, produce consecuencias negativas para el consumidor o su entorno”. Según esta definición el consumo de sustancias durante la gestación es una manera de abuso, ya que se ha observado las consecuencias negativas para la salud fetal y materna, y consecuencias a corto-largo plazo en la salud del neonato y niño1.
Cualquier mujer en edad reproductiva puede protagonizar problemática con sustancias tóxicas sin tener en cuenta el nivel educativo ni la clase social. Son de fácil acceso ya que el coste es muy variable2.
El consumo de estas sustancias entre las gestantes es probablemente similar a la población general, por lo que resulta una alta exposición durante el primer trimestre. Es bien sabido que las consecuencias fetales dependen del momento y de la intensidad del consumo, aunque resulta complicado cuantificar los efectos de la exposición. El primer trimestre es la etapa de mayor vulnerabilidad respecto a la organogénesis y neurodesarrollo1,3.
Las drogas ilegales son las que mayor repercusión sobre la salud pública se tiende a entender que tienen, pero el tabaco y el alcohol son las más consumidas y las que representan un mayor riesgo para la salud del binomio madre-hijo1. Ambas sustancias se consideran teratógenos químicos, por lo que resultan un riesgo para el bebé4.
Está descrito las consecuencias negativas en el feto provocando aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte súbita infantil y síndrome de distrés respiratorio3,5. A parte del efecto sobre el desarrollo pondoestatural también se ve afectado el psicosocial, incluso en la etapa infantil y adolescente. Hay muchos estudios sobre ello pero con resultados discordantes, pero parece razonable desaconsejar el consumo de cualquier sustancia psicotrópica no medicinal durante la gestación5.
Por todas estas razones el consumo de drogas es un problema de salud pública. A tener muy en cuenta en adolescentes y jóvenes siendo su primer contacto en el colegio y/o universidad con los amigos2.
Las más habituales durante el embarazo son: cafeína, tabaco, alcohol, cocaína, marihuana, opioides, anfetaminas. Pueden coexistir patologías como infecciones bacterianas, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, hepatitis B y C, desnutrición2.
La sustancia de mayor consumo durante el embarazo, alrededor de un 40%, es el tabaco, aumentando al 52% si tenemos en cuenta la exposición pasiva al tabaco. El alcohol es la segunda sustancia más consumida con casi un 24%1. Si preguntamos sobre el consumo de alcohol en mujeres de edad fértil encontramos que sobre un 61% han consumido en el año previo3. También encontramos otros estudios que afirman que la cocaína es la segunda sustancia más consumida2.
En los embarazos no planificados existe una mayor exposición durante el primer trimestre, siendo el periodo de mayor vulnerabilidad en el desarrollo fetal1.
Se han descrito diferentes características psicosociales que tienen en común las consumidoras. Son elementos a tener en cuenta para el diagnóstico precoz de consumo de alcohol en la gestante: confirmar la baja autoestima, mala relación con la pareja, consumo de grandes cantidades de alcohol, trastornos del sueño y/o apetito, problemática judicial. La principal motivación para el control del consumo de alcohol durante la gestación es el miedo por el bienestar fetal. En relación al tabaco aumenta el riesgo de seguir fumando es la creencia de que no afecta al feto5.
En un estudio llevado a cabo en España se ha observado que es mayor el consumo de alcohol en el primer y segundo grado entre las gestantes de mayor nivel académico. Se ha demostrado la existencia de factores relacionados con la educación, ocupación y sociales que influyen en el consumo de alcohol. Resulta sorprendente que gestantes con mayor nivel cultural, por lo tanto mayor números de recursos para tener acceso a la información en relación a las posibles consecuencias del alcohol en el embarazo, sea el grupo con mayor prevalencia3. Los estudios sobre el tabaco demuestran una prevalencia entre el 27% y 34% de consumo en el final del embarazo3.
Los estudios sobre consumo de drogas ilegales durante la gestación son limitados. Datos obtenidos en un estudio realizado en Barcelona donde se analizó meconio se describió que un 2,6% eran positivas a cocaína, 4,7% a heroína y un 5,3% a cannabis3.
Centrándonos en los efectos nocivos del consumo del tabaco y la exposición pasiva se puede afirmar que se asocia con bajo peso, parto prematuro, placenta previa, riesgo aumentado de aborto espontáneo, desprendimiento de placenta, aumento de mortalidad perinatal, síndrome de muerte súbita y síndrome de abstinencia de la nicotina1.
Como se ha observado en numerosos estudios, la mayoría de las mujeres dejan de consumir durante el primer trimestre. Un número importante de ellas lo abandonan inmediatamente antes del embarazo. En los casos en el que el consumo persiste hasta el final de embarazo, disminuye la dosis diaria de forma importante5. Cuantiosos estudios en los últimos años han analizado los posibles efectos teratógenos del consumo de tabaco. Un cigarro contiene acerca de 55 sustancias carcinógenas. Se han estudiado específicamente la presencia de hendiduras orofaciales y efectos pulmonares4.
En relación al alcohol, traspasa la barrera placentaria y produce daño en el feto a cualquier semana de gestación. Aumenta el riesgo de aborto espontáneo, de retraso de crecimiento intrauterino y muerte fetal. La manifestación más grave y característica es el síndrome alcohólico fetal. Este fenómeno incluye diferentes grados de microcefalia, retraso en el crecimiento fetal, lesiones cardíacas, alteraciones en el desarrollo neurológico y faciales1,2,4.
Se ha observado, con una evidencia menor, que la exposición al tabaco y al alcohol durante la gestación provoca efectos negativos en la salud de los niños a largo plazo como riesgo de obesidad, trastornos en el comportamiento1, deficiencias cognitivas, cociente intelectual bajo o normal, hiperactividad y/o déficit de atención, trastornos psiquiátricos y numerosas alteraciones del intelecto o del comportamiento2.
Como es desconocida la cantidad de alcohol inocua, se debe aconsejar a la embarazada se abstenga desde el momento que decida búsqueda de embarazo2-3. Durante el primer trimestre la prevalencia del consumo de alcohol en España es del 40,7%, ocurre porque en muchas ocasiones la gestación sale desapercibido3.
Además de esto, el alcohol es la primera causa prevenible de trastornos físicos, conductuales y mentales, irreversibles. Es teratógeno asociado mayormente a discapacidad intelectual2.
La droga ilegal más consumida en el embarazo es la marihuana. Parece ser que hay una limitación por parte de la placenta para su paso al feto, se ha observado en estudios con animales que tienen menor concentración que la madre. Su efecto cardiovascular puede verse potenciado con las medicaciones usadas durante el trabajo de parto, alterando la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Sus efectos en el periodo perinatal no están estudiados y hasta el momento no se ha evidenciado efecto teratógeno1-2. Lo que sí se ha demostrado es la alteración de los neurotransmisores cerebrales y la bioquímica cerebral del feto. La marihuana tiene una excreción lenta, hasta 30 días aproximadamente, la exposición fetal es mayor. Además, cuando es inhalada y fumada produce cinco veces más de monóxido de carbono que el tabaco2.
Es complicado afirmar con certeza los efectos negativos del consumo de marihuana durante el embarazo y desarrollo fetal por varias causas como consumo asociado a otras drogas, presencia de factores de confusión como bajo peso de la madre, bajo nivel social y económico, bajo nivel educativo1. Parece relacionarse con mayor riesgo de parto pretérmino, problemas en el trabajo de parto, parto precipitado, bajo peso neonatal y disminución de talla, líquido meconial. Otros estudios, se ha demostrado que durante la etapa infantil, presentan alteraciones de sueño, depresión, problemas en la lectura y pronunciación, mayor riesgo de adicción a drogas durante la adolescencia1,2.
La sintomatología que presenta la gestante durante el síndrome de abstinencia son irritabilidad, alteración del sueño, pérdida del apetito, náuseas, agitación, calambres. Actualmente no hay tratamiento seguro para esta sintomatología en el embarazo2.
La cocaína cruza la barrera placentaria produciendo un efecto vasoconstrictor tanto en el feto como en la madre. El efecto que provoca es a nivel multisistémico. Es conveniente realizar un diagnóstico diferencial con eclampsia ya que la sintomatología es similar pero el tratamiento de las convulsiones se realiza con benzodiacepinas. Se producen cambios en el flujo útero-placentario lo que aumenta el riesgo de aborto, desprendimiento prematuro de placenta, parto pretérmino, parto precipitado, rotura uterina, feto pequeño para la edad gestacional, bajo peso neonatal y óbito fetal2.
En relación a los opiáceos y heroína, no se debe suspender el consumo de forma brusca. El tratamiento consiste en administración de metadona con el fin de disminuir los efectos del síndrome abstinencia, que se caracteriza por un aumento de catecolaminas, provocando una disminución de la perfusión de la placenta. Los efectos de la metadona como la euforia son menores que la heroína, su efecto es más prolongado y el síndrome de abstinencia del recién nacido también es menor. Los resultados en relación a la edad gestacional y el peso neonatal son más favorables. Las complicaciones que pueden llegar a aparecer son numerosas tales como aborto, insuficiencia placentaria, óbito fetal, parto pretérmino, desprendimiento prematuro de de placenta, ruptura de membranas, retraso crecimiento intraútero, bajo peso del recién nacido, preeclampsia y eclampsia, tromoboflebitis séptica y hemorragia posparto2.
La situación que se presenta con más asiduidad es el consumo de varias de ellas, asociadas al consumo de alcohol y tabaco. La captación temprana de la embarazada es muy importante. Existe la posibilidad de que llegue al parto sin haber realizado ningún control prenatal. Que la gestante no lo informe por el repudio que existe antes el alcoholismo y la drogadicción, más todavía en el caso del embarazo por lo que es preciso educar al personal sanitario para que tenga una conducta comprensiva amable durante todo el proceso de embarazo, parto y puerperio. Se debe tratar el tema, con delicadeza, preguntar sobre el consumo. Sospechar de su consumo si el comportamiento es sugestivo o presenta signos como pupilas midriáticas o bióticas, hipotensión o hipertensión, braquipnea o taquipnea, bradicardia o taquicardia, agitación y/o reflejos alterados. Ante esta situación se debe realizar un test para confirmación del abuso y descartar complicaciones en la gestación2.
Según M. Corredor, el American College of Obstetrics and Gynecologists sugiere realizar las siguientes preguntas: 4 P´s: Padres ¿Alguno de sus padres tiene problema con el alcohol o con drogas?, Pareja ¿Su pareja ha tenido problemas con el alcohol o con drogas?, Pasado ¿En el pasado ha tenido dificultades en su vida por el alcohol u otras drogas incluyendo las medicadas?, Presente ¿En el pasado tomó alcohol o usó alguna droga, incluyendo las medicadas y el CRAFFT C.Car: ¿Ha ido en un coche cuyo conductor (o usted misma) haya estado bajo el efecto de la droga o el alcohol? R.Relax ¿Ha usado alcohol o drogas para sentirse bien? A.Alone ¿Ha usado alcohol o drogas estando sola? F.Forget ¿Ha olvidado cosas bajo el efecto del alcohol o de drogas? F.Family ¿Su familia o amigos le han dicho que debería dejar el alcohol o las drogas? T.Trouble ¿Ha tenido problemas a causa del alcohol o las drogas? En ambos cuestionarios una única respuesta positiva nos hace investigar más2.
Existe gran dificultad para obtener información verídica a través del cuestionario. Está presente el miedo de la madre a posibles problemas legales, tener sentimientos de culpabilidad, temor a la estigmatización familiar y social. Esto conlleva al infradiagnóstico. La escasez de información sobre el tema hace que el personal sanitario no esté convenientemente formado para la prevención, manejo y tratamiento tanto de la madre como del recién nacido, dificultando la inclusión en programas de prevención y rehabilitación2.
Existe la posibilidad del uso de biomarcadores que son capaces de detectar diferentes sustancias y sus metabolitos. Se utiliza la orina, el meconio, el cabello tanto de la madre como del recién nacido. Las sustancias que con mayor frecuencia se estudian son: tabaco, alcohol, cannabis, opioides, cocaína y anfetaminas. El cabello fetal y el meconio revela el consumo durante el último trimestre de gestación. Mientras que el cabello materno debido a su velocidad de crecimiento de 1cm/mes se amplía el rango de detección en meses, incluso años, permitiendo así obtener información del todo el embarazo. Se ha observado que el estudio de cabello de la madre es más sensible que el cuestionario para detección del consumo de cannabis, cocaína y opiáceos, con excepción del alcohol2.
Para afrontar este problema es el indiscutible el trabajo multidisciplinar. Debe estar compuesto por personal de obstetricia, neonatología, psicología o psiquiatría, pediatría y enfermería, según sea el caso2-3. Sigue sin estar muy claro el tipo de intervención que puede influir en el consumo, aunque es fundamental la comprobación que la gestación tiene un impacto real sobre la conducta, y es probable que exista mayor predisposición ante los programas5. Las intervenciones deben estar dirigidas a que la mujer se haga consciente de la responsabilidad que tiene con ella misma y con su hijo. Insistir en que el cambio debe ser a corto plazo durante el embarazo, nacimiento y periodo neonatal, y a largo plazo para ofrecer los cuidados necesarios al recién nacido2. Son muy necesarias las campañas de educación para que las mujeres conozcan y eviten los riesgos del consumo1.
Basada en la evidencia científica, la guía clínica de atención a la gestación normal, indica sugerencias y recomendaciones sobre la localización de conductas de riesgo en relación al consumo de drogas de abuso. La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica depende de factores como la organización y la motivación del personal sanitario involucrado en la asistencia. No existen datos sobre el cumplimiento a nivel nacional3.
CONCLUSIÓN
El abuso de tóxicos es un problema más habitual de lo esperado entre las mujeres gestantes. Se convierte en todo un desafío para el personal de salud ya que no es solo un problema orgánico si no que en muchas ocasiones está acompañado con problemática social. Como he señalado anteriormente el consumo asociado de varias sustancias es lo habitual.
El diagnóstico es complicado por la tendencia a ocultar el tema y por que en muchas ocasiones no hay un control prenatal por parte de las madres. Una vez conocida esta situación el manejo debe ser multidisciplinar, desde obstetras, matronas, unidades de salud mental hasta servicio de neonatología.
También debemos tener en cuenta que la mayoría de las veces se suspende el consumo o disminuye cuando se hace conocido el embarazo, sobre todo en aquellas mujeres en que el uso no es muy elevado.
BIBLIOGRAFÍA
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