Hallazgo incidental de apendicolito en pediatría. Caso clínico

AUTORES

1. Andrés Domingo Belanche. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
2. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Clara Morte Coscolín. Enfermera Generalista. Hospital Santa Bárbara, Soria, España.
4. Ana Sancho Mensat. Pediatra de Atención Primaria. Zona Básica de Salud de Jaca, Jaca, España.
5. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Teresa Abós Cenarro. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Tauste, Tauste, España.
7. Ana Baquedano Muñoz. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Daroca, Daroca, España.

RESUMEN

El dolor abdominal agudo en la infancia es un motivo frecuente de consulta pediátrica. La ecografía abdominal se ha posicionado como una herramienta fundamental en el diagnóstico diferencial, destacando su utilidad en la evaluación de la apendicitis aguda. El hallazgo incidental de un apendicolito en una ecografía abdominal, sin otros signos inflamatorios, plantea un dilema clínico en cuanto a su manejo.

Este caso clínico ilustra un escenario común en la práctica clínica: una niña con dolor abdominal y un apendicolito ecográfico, pero sin signos claros de inflamación apendicular. La decisión de no intervenir quirúrgicamente se basó en la ausencia de otros síntomas alarmantes y en la resolución espontánea del dolor.

La literatura médica ha explorado ampliamente la relación entre apendicolitos y apendicitis aguda, estableciendo una clara asociación. Sin embargo, estudios recientes han cuestionado la necesidad de una apendicectomía profiláctica en todos los casos de apendicolitos incidentales. La evidencia sugiere que no todos los apendicolitos evolucionarán a apendicitis y que muchos pacientes pueden ser manejados de forma conservadora con seguimiento clínico.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, Pediatría, apendicolito, apendicitis.

ABSTRACT

Acute abdominal pain in children is a common reason for pediatric emergency department visits. Abdominal ultrasound has become a cornerstone in the differential diagnosis, particularly for acute appendicitis. The incidental finding of an appendicolith on abdominal ultrasound, without other inflammatory signs, presents a clinical dilemma regarding its management.

This case report illustrates a common clinical scenario: a child with abdominal pain and an ecographic appendicolith but without clear signs of appendiceal inflammation. The decision to manage conservatively was based on the absence of other alarming symptoms and the spontaneous resolution of pain.

The medical literature has extensively explored the relationship between appendicoliths and acute appendicitis, establishing a clear association. However, recent studies have questioned the necessity of prophylactic appendectomy in all cases of incidental appendicoliths. The evidence suggests that not all appendicoliths will progress to appendicitis and that many patients can be managed conservatively with clinical follow-up.

KEY WORDS

Abdominal pain, pediatrics, appendicolith, appendicitis.

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Urgencias de pediatría. Es un síntoma que puede aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales y multitud de enfermedades extraabdominales. La mayoría de las ocasiones obedece a causas no quirúrgicas, pero es necesario un correcto diagnóstico diferencial para descartarlas¹.

En cuanto al dolor abdominal agudo, se define como aquel de duración menor a un mes, destancando dentro de éste el abdomen agudo, que se caracteriza por tener una evolución más recortada, menor a 48-72 horas, siendo un dolor constante, intenso, con afectación del estado general y una palpación abdominal dolorosa². La causa más frecuente de abdomen agudo es en niños mayores (> 5 años) la apendicitis y en lactantes (<2 años) la invaginación intestinal¹.

Uno de los objetivos en el manejo del dolor abdominal agudo es diferenciar aquellos que precisan actuaciones urgentes de los que no. Para ello, una adecuada historia clínica y exploración física son fundamentales, así como las pruebas complementarias que se soliciten cuando se consideran necesarias. De éstas últimas, destaca la ecografía abdominal. Si se encuentra disponible, es la técnica de elección para la evaluación del abdomen agudo ya que no es invasiva, es rápida, no irradia y ofrece una buena sensibilidad cuando se consigue visualizar el apéndice¹.

Entre los hallazgos destacables en la ecografía abdominal en caso de apendicitis aguda se encuentran el aumento del grosor y calibre del apéndice, mayor vascularización y flujo en ecografía Doppler, así como otros más indirectos como pueden ser la hiperecogenicidad de la grasa pericecal o mayor acumulación de líquido libre intraabdominal³.

Sin embargo, el hallazgo de un apendicolito aislado, sin ningún otro hallazgo de los descritos previamente, es más controvertido en cuanto a manejo del mismo, así como su posible contribución a aumentar el riesgo de padecer apendicitis aguda en el futuro^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una niña de 7 años sin antecedentes personales de interés, con hermana afectada de celiaquía como único antecedente familiar relevante, que acude a Urgencias de Pediatría por dolor abdominal agudo. Refiere que desde hace un día presenta dolor abdominal, más localizado en hemiabdomen derecho, que inicialmente era más intenso y tipo cólico “retortijones”, pero posteriormente se hace más leve y continuo. No asocia vómitos ni fiebre. No cambios en ritmo deposicional, no síntomas miccionales ni cuadro infeccioso aparente concomitante. En la exploración física el abdomen se encuentra blando y depresible a palpación, con dolor a palpación profunda de fosa ilíaca derecha (FID), no dolor en el resto de cuadrantes. Peristaltismo conservado, sin hallazgos en percusión ni inspección de abdomen. El resto de la exploración física no muestra hallazgos de interés. Dado dolor abdominal selectivo a palpación de FID, se decide administrar analgesia vía oral con Metamizol y ver evolución del dolor tras la misma. Tras una hora de la analgesia, la paciente refiere desaparición del dolor continuo que presentaba, pero persiste dolor a palpación profunda de FID, por lo que se decide solicitar ecografía abdominal con intención de descartar apendicitis aguda.

En la ecografía abdominal, se aprecia apendicolito de unos 3 mm, en tercio inicial de apéndice cecal, el cual no se encuentra engrosado, ni aumentado de tamaño, tampoco presenta cambios en vascularización ni otros signos indirectos que puedan sugerir inflamación apendicular. No se aprecia líquido libre peritoneal. El resto de la exploración ecográfica abdominal no muestra hallazgos.

Una vez realizada la ecografía, refiere desaparición completa del dolor abdominal en exploración física por lo que se consensua alta a domicilio explicando signos de alarma y por los que reconsultar si reaparece dolor abdominal.

Tras un año, en sucesivas visitas de atención primaria, no ha referido nuevos episodios de dolor abdominal ni tampoco ha acudido de nuevo a Urgencias de pediatría por dicho motivo.

DISCUSIÓN

Los apendicolitos se describieron por primera vez en 1813⁵. Son estructuras duras, pero aplastables, de forma ovoide y tamaño variable, color marronáceo, frecuentemente laminadas y calcificadas. Están formadas generalmente por compuestos grasos como el colesterol junto con material inorgánico (sobre todo fibra vegetal)^6,7. Su mayor o menor dureza depende del contenido en calcio, el cual deriva del exceso de moco secretado por la mucosa en respuesta a la irritación causada por el apendicolito. La frecuencia de los mismos es variable (entre 2.7 y 4% según estudios)^8,9, pero aparecen más frecuentemente en niños.

Desde la descripción misma del término apendicitis, se ha considerado la obstrucción de apéndice cecal una causa relevante de apendicitis, con múltiples estudios que muestran la importancia de los apendicolitos en la patogénesis de la apendicitis aguda⁵.

Sin embargo, a pesar que es conocida y frecuente dicha asociación, el manejo del hallazgo incidental de apendicolitos, como es el caso clínico que se presenta, es más controvertido. Trabajos como el de Forbes et al⁶ recomendaban la realización de apendicetomía profiláctica en caso de hallazgo incidental de un apendicolito. No obstante, a pesar de que múltiples estudios muestran el mayor riesgo de padecer apendicitis en los pacientes con apendicolitos, la tendencia actual es no realizar apendicetomía en estos casos, ya que según Rollins et al¹⁰ únicamente el 5.8% de los pacientes con apendicolitos incidentales desarrollaron apendicitis aguda. Otros trabajos más recientes como el de Sohaib et al⁴, en el que siguieron a 111 pacientes con hallazgo incidental de apendicolito, ninguno de ellos desarrolló apendicitis aguda en una media de cuatro años de seguimiento.

En varios trabajos^11,12 se muestran casos de dolor abdominal agudo con signos y síntomas compatibles con apendicitis aguda, en cuya intervención se apreció un apéndice no inflamado que contenía un apendicolito, cediendo el dolor abdominal tras la intervención. Se postula que la propia presencia de apendicolito puede ser causa de dolor abdominal, simulando los signos y síntomas de apendicitis aguda. En estos casos, en ausencia de signos de inflamación apendicular u otras complicaciones, se deberían evitar intervenciones innecesarias.

Ante el hallazgo de un apendicolito incidental, comunicarle al paciente la situación, así como el mayor riesgo futuro de padecer apendicitis aguda es fundamental, para que sean más conscientes de su situación y puedan consultar en caso de que presenten síntomas. Es recomendable también reflejar claramente en la historia clínica del paciente, para las posibles evaluaciones futuras que pueda precisar.

CONCLUSIONES

• El hallazgo incidental de un apendicolito no indica la necesidad de una apendicectomía inmediata.
• La decisión de intervenir debe basarse en una evaluación cuidadosa de los síntomas clínicos y los hallazgos ecográficos.
• Es importante informar a los pacientes sobre el riesgo aumentado de apendicitis y recomendarles que consulten si presentan nuevos síntomas.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Rollins MD, Andolsek W, Scaife ER, et al. Prophylactic appendectomy: unnecessary in children with incidental appendicoliths detected by computed tomographic scan. J Pediatr Surg. 2010;45(12):2377-2380.
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