AUTORES
- Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
- Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
- María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
- Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
- Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La gangrena de Fournier se trata de una infección polimicrobiana que consiste en la necrosis extensa de las fascias y tejidos blandos perineales, genitales y perianales. Su importancia radica en su rápida instauración y avance por los tejidos, y la dificultad del diagnóstico, ya que los síntomas y signos externos en muchas ocasiones no reflejan la gravedad del cuadro. El tratamiento quirúrgico urgente es mandatorio y no se debe demorar por realizar pruebas de imagen, si bien en la mayoría de las ocasiones, éstas son las que orientan hacia esta patología y ayudan a valorar la extensión real de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, absceso escrotal, tomografía computarizada, ecografía.
ABSTRACT
Fournier’s gangrene is a polymicrobial infection that consists of extensive necrosis of the perineal, genital and perianal fascia and soft tissues. Its importance lies in its rapid installation and advance through the tissues, and the difficulty of diagnosis, since the external symptoms and signs often do not reflect the severity of the condition. Urgent surgical treatment is mandatory and should not be delayed by performing imaging tests, although in most cases, these are the ones that guide towards this pathology and help assess the real extent of the disease.
KEY WORDS
Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis,scrotal abscess, computed tomography, ultrasound.
INTRODUCCIÓN
La gangrena de Fournier (FG) se trata de una patología infecciosa polimicrobiana de curso rápido, fulminante y con altas tasas de mortalidad que involucra principalmente a las partes blandas y fascias del periné, genitales externos y región perianal. El término fue acuñado por primera vez en 1883 por el especialista en enfermedades venéreas francés Jean Alfred Fournier1 , quien otorgó su nombre a esta patología.
Se trata, en resumen, de una fascitis necrotizante del periné. Es una verdadera urgencia urológica debido a la alta tasa de mortalidad, pero afortunadamente es una afección poco frecuente. El diagnóstico es principalmente clínico y el tratamiento definitivo consiste, por lo general, en desbridamiento quirúrgico y antibioterapia.
En cuanto a las pruebas de imagen, pueden ser de utilidad para orientar al diagnóstico, definir la extensión real de la enfermedad en los diferentes planos fasciales y su extensión abdominal; no obstante, deben ser contempladas como un apoyo diagnóstico en un contexto adecuado, aclarando que su realización en ningún caso debe retrasar el tratamiento urgente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se expone el caso de un paciente varón de 73 años, hospitalizado en ese momento, pluripatológico y portador de sonda vesical, con infecciones del tracto urinario de repetición por Escherichia coli.
Se solicitó por parte de medicina interna una ecografía por importante edema escrotal y discreta secreción purulenta peneana.
Los hallazgos ecográficos mostraron un teste izquierdo de tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad, con vascularización interna aparentemente conservada. El teste se encontraba desplazado cranealmente por un extenso absceso complejo heterogéneo con contenido anecoico-ecogénico de 7,5 x 5 cm (T x AP) en cuyo seno se distinguen múltiples focos hiperecogénicos puntiformes que sugieren burbujas aéreas (figura 1). Importante engrosamiento de las cubiertas escrotales con láminas de líquido diseccionando los planos grasos y múltiples focos hiperecogénicos que también sugieren burbujas aéreas. Los hallazgos descritos orientaban hacia un proceso infeccioso de las partes blandas genitales (posible gangrena de Fournier) (figuras 2 y 3).
Ante la sospecha ecográfica se solicitó la realización de un TC para valorar con mayor precisión la extensión del proceso, con los siguientes hallazgos:
– Colecciones abscesificadas intra y extratesticular izquierdas con extensa celulitis de las cubiertas escrotales y del periné, todo ello compatible con gangrena de Fournier (figuras 4 y 5).
Se llevó a cabo una cirugía urgente donde se confirmó una extensa GF, con incisión en hemiescroto izquierdo y salida de abundante pus maloliente. Se tomaron muestras que se mandaron a microbiología (positivo en E. coli). Posteriormente se realizó una desbridación tejido necrótico en planos superficiales y profundos, dejando defecto escrotal de unos 5-6 cm y el testículo descubierto.
DISCUSIÓN
La gangrena de Fournier es una enfermedad rara con una incidencia de 1,6 casos por 100.000 varones al año, lo que representa menos del 0,02% de los ingresos hospitalarios. La edad media de los pacientes con GF es de 50,9 años 2. La proporción hombre:mujer es de aproximadamente 10:1. La tasa de mortalidad varía del 0% al 88%. En el estudio más grande sobre GF, que comprendió a 1726 pacientes, Eke informó una tasa de mortalidad general del 16%3.
En cuanto a los factores de riesgo, hasta en un 1/3 de los casos es desconocido, si bien se ha documentado y demostrado la diabetes mellitus como factor de riesgo independiente4, existen otras entidades comúnmente asociadas, como la obesidad, insuficiencia renal y/o hepática terminal, hipertensión arterial, inmunosupresión, alcoholismo y enfermedades colorrectales (pólipos intestinales, hemorroides, enfermedad de Paget, neoplasia rectal, enfermedad de Crohn, etc).
La mayoría de los casos de GF se deben a traumatismos o manipulación en el área escrotal, perineal o perianal; esto facilita el acceso de múltiples microorganismos a los tejidos subcutáneos. También puede originarse como extensión de una infección rectal o perianal (absceso, fístula…), así como de una infección del tracto urinario5.
La infección suele ser polimicrobiana. Los microorganismos más comunes que se cultivan son E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus y Streptococcus4,5.
El diagnóstico de esta patología debe basarse en datos clínicos, exploración física y laboratorio. La sintomatología inicial suele consistir en disconfort genital con o sin prurito, que evoluciona rápidamente a un edema y celulitis genital, escrotal, dolor intenso, induración, enfisema subcutáneo y crepitación, olor fecaloideo y fiebre. Sin embargo, con frecuencia muchos de los síntomas descritos están ausentes, lo que dificulta el diagnóstico diferencial temprano con otras infecciones de tejidos blandos más livianas.
Los métodos de imagen tienen un papel secundario. Aún así, a la mayoría de los pacientes con sospecha de infección de los tejidos blandos hoy en día se les realiza una prueba de imagen, habitualmente ecográfica, por lo que no es infrecuente que el diagnóstico se sugiera tras la realización de las mismas.
En los estudios de radiología simple se puede observar gas radiolúcido en los tejidos blandos en la región que recubre el escroto o el perineo. El enfisema subcutáneo puede extenderse desde el escroto y el perineo hasta las regiones inguinales, la pared abdominal anterior y los muslos.
Ante la sospecha de infección o inflamación de partes blandas, la primera prueba de imagen suele ser una ecografía. Los hallazgos ecográficos, pese a no lograr determinar la extensión de la enfermedad, pueden aproximar bastante el diagnóstico en manos expertas. Los hallazgos principales serían 6:
- Engrosamiento y edematización de las cubiertas escrotales, con láminas de líquido diseccionando los lobulillos grasos del tejido celular subcutáneo.
- Presencia de focos ecogénicos de gas en los tejidos blandos.
- inclusiones puntiformes e hiperecoicas con sombras acústicas posteriores y artefactos de reverberación. Al carecer de márgenes claros, la sombra acústica del gas se describe a menudo como «sucia».
- Testículos y epidídimos conservados (debido a su suministro arterial diferente desde la Aorta)
- Es muy común la presencia de hidroceles reactivos.
Si los hallazgos ecográficos sugieren esta entidad, o se visualiza gas regional, lo habitual es solicitar una TC para valorar la extensión de la enfermedad. También si existe crepitación franca y sospecha clínica clara, puede ser la primera prueba. La administración de contraste intravenoso puede ser útil para definir abscesos y afectación del intestino. Lo más frecuente es identificar la presencia de burbujas aéreas, acompañado de los siguientes signos7:
- engrosamiento de la fascia, engrosamiento de los tejidos blandos.
- Acumulaciones de gas en tejidos blandos.
- Se puede determinar en ocasiones con claridad la causa de la infección (absceso perianal , fístula ).
- El tratamiento habitual suele consistir en cirugía urgente, que no debe demorarse demasiado por la rapidez de la extensión del proceso, lo que deriva en una alta tasa de mortalidad. Suele consistir en desbridamiento amplio de las regiones necróticas, y es la clave del éxito del tratamiento. La terapia antibiótica empírica de amplio espectro (penicilina, metronidazol y cefalosporina de tercera generación con gentamicina) debe introducirse antes del tratamiento quirúrgico y modificarse según los hallazgos del cultivo8.
CONCLUSIONES
La Gangrena de Fournier es una verdadera emergencia quirúrgica que requiere tratamiento inmediato por la inespecificidad de sus síntomas, su rápida progresión y su alta mortalidad.
El diagnóstico de esta entidad debe ser clínico.
Las pruebas de imagen pueden orientar al diagnóstico, pero en ningún caso deben demorar el acto quirúrgico.
La ecografía suele ser la primera prueba a realizar; sin embargo, la TC es la técnica de elección para valorar la extensión real de la necrosis.
BIBLIOGRAFÍA
- Fournier AJ. Gangrene foudroyant de la verge. Semaine Med. 1983;:345.
- Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, K Agrawal A.A complex approach to the treatment of Fournier’s gangrene. Adv Clin Exp Med. 2013;22(1):131-5.
- Eke N: Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000, 87, 718–728.
- Nisbet AA, Thompson I. Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier’s gangrene. Adult Urology. 2002;60:77-779.
- Rajan DK, Scharer KA. Radiología de la gangrena de Fournier. AJR Am J Roentgenol. 1998;170 (1): 163-8.
- Kube E, Stawicki SP, Bahner DP. Ultrasonido en el diagnóstico de la gangrena de Fournier. (2012) Revista internacional de enfermedades críticas y ciencia de las lesiones. 2 (2): 104-6.
- Ballard D, Mazaheri P, Raptis C et al. Gangrena de Fournier en hombres y mujeres: apariencia en TC, ecografía y resonancia magnética y lo que el cirujano quiere saber. Can Assoc Radiol J. 2020;71(1):30-9.
- Yanar H , Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu N, Baspinar I: Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg 2006, 30, 1750–1754.
ANEXO
Figura 1:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5:
