Hemoperitoneo masivo como forma de debut de carcinoma hepatocelular: a propósito de un caso

AUTORES

1. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
2. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
3. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.

RESUMEN

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la principal neoplasia primaria hepática y una complicación grave de la cirrosis, que puede debutar de forma silente o con síntomas agudos. Una forma de presentación infrecuente pero grave es el hemoperitoneo espontáneo, que puede confundirse con otras causas de abdomen agudo y se asocia a una elevada mortalidad.

Presentamos el caso de un varón de 50 años con cirrosis alcohólica conocida pero sin seguimiento clínico, que fue trasladado al servicio de urgencias por alteración del nivel de conciencia y dolor lumbar intenso. A su llegada se encontraba hemodinámicamente estable pero con agitación psicomotriz importante, que dificultó la anamnesis y exploración física. Destacaba ascitis de nueva aparición, palidez mucocutánea y sudoración profusa. La gasometría evidenció anemia severa (Hb 6.9 g/dL) y lactato elevado. Tras estabilización inicial y control sintomático con sedación, se realizó una TC que mostró líquido libre abdominal y una masa hepática sugestiva de CHC. La paracentesis diagnóstica confirmó hemoperitoneo. El paciente fue intervenido de urgencia pero falleció durante la cirugía.

Este caso ilustra una presentación atípica del CHC, en la que el dolor lumbar fue el único síntoma verbalizado inicialmente. Destacamos la importancia del control precoz de la agitación para permitir una evaluación diagnóstica adecuada, el valor de la paracentesis en pacientes cirróticos con ascitis de nueva aparición, y la necesidad de seguimiento radiológico estrecho en cirróticos para detectar precozmente neoplasias hepáticas. El hemoperitoneo masivo constituye una urgencia vital con alta mortalidad que requiere una actuación inmediata y coordinada.

PALABRAS CLAVE

Hemoperitoneo, cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular.

ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary liver neoplasm and a serious complication of cirrhosis, often presenting silently or with acute symptoms. One uncommon but critical form of presentation is spontaneous hemoperitoneum, which can mimic other causes of acute abdomen and carries high mortality.

We report the case of a 50-year-old man with known alcoholic cirrhosis but no clinical follow-up, who was brought to the emergency department due to altered mental status and severe lumbar pain. On arrival, he was hemodynamically stable but showed marked psychomotor agitation that hindered clinical assessment. Physical examination revealed newly developed ascites, mucocutaneous pallor, and profuse sweating. Blood gas analysis revealed severe anemia (Hb 6.9 g/dL) and elevated lactate. After initial stabilization and sedation, a CT scan showed free intraperitoneal fluid and a hepatic mass suggestive of HCC. Diagnostic paracentesis confirmed hemoperitoneum. The patient underwent emergency surgery but died intraoperatively.

This case illustrates an atypical presentation of HCC, in which lumbar pain was the only initial symptom. We emphasize the importance of early control of agitation to enable proper diagnostic evaluation, the utility of paracentesis in cirrhotic patients with new-onset ascites, and the need for close radiologic surveillance in cirrhotics to detect hepatic tumors early. Massive hemoperitoneum is a life-threatening emergency that demands prompt and coordinated intervention.

KEY WORDS

Hemoperitoneum, liver cirrhosis, carcinoma hepatocellular.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (CHC) representa la principal neoplasia primaria hepática y una causa significativa de mortalidad a nivel mundial¹. Su asociación con hepatopatía crónica, especialmente con cirrosis hepática, está bien establecida. En pacientes cirróticos, el desarrollo de neoplasias hepáticas constituye una complicación grave que puede cursar de manera silente hasta estadios avanzados. Aunque el dolor abdominal o la descompensación clínica son manifestaciones frecuentes del debut tumoral, el hemoperitoneo espontáneo es una forma de presentación infrecuente pero potencialmente letal del CHC. Su aparición requiere un diagnóstico y abordaje rápidos, dado su riesgo elevado de mortalidad^2-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 50 años, con antecedente de cirrosis hepática de etiología alcohólica diagnosticada cinco años antes, sin seguimiento clínico ni por imagen desde entonces. Es trasladado al servicio de urgencias debido a un cuadro de alteración del nivel de conciencia y dolor abdominal. A su llegada, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable (tensión arterial 125/80 mmHg), taquipneico (22 respiraciones por minutos), taquicárdico (frecuencia cardiaca 120 lpm), y con agitación psicomotriz intensa que dificulta la anamnesis y exploración física. El único síntoma que logra verbalizar es un dolor lumbar muy intenso, sin irradiación clara ni relación con movimientos.

En la exploración física se objetiva palidez mucocutánea, sudoración profusa, y distensión abdominal sugestiva de ascitis grado II-III. El tacto rectal no mostró hallazgos patológicos.

Se realizó gasometría venosa urgente, que reveló anemia severa con hemoglobina de 6.9 g/dL y elevación de lactato. Ante la necesidad de controlar el dolor y estabilizar al paciente para continuar la evaluación, se administró morfina intravenosa, una unidad de concentrado de hematíes y antibióticos de amplio espectro. No obstante, pocos minutos después, el paciente presentó empeoramiento clínico con aumento de la agitación, seguida de hipotensión progresiva. Se contactó con el equipo de cuidados intensivos, que decidió su ingreso para manejo hemodinámico avanzado, sedación y completar el estudio.

Tras lograr una sedorrelajación efectiva, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente, que mostró abundante líquido libre intraabdominal, junto con una lesión nodular hepática de aproximadamente 8 cm a nivel subcapsular. Ante estos hallazgos se llevó a cabo una paracentesis diagnóstica urgente, que evidenció la presencia de hemoperitoneo franco. Se decidió su traslado inmediato a quirófano para control quirúrgico del sangrado. Lamentablemente, el paciente falleció durante la intervención.

DISCUSIÓN

Este caso clínico ilustra una situación clínica inusual en el contexto de una hepatopatía crónica. La rotura de un CHC con hemoperitoneo espontáneo es una forma de presentación infrecuente, más común en lesiones de gran tamaño o de localización subcapsular⁴. Debe ser considerada en pacientes cirróticos con dolor abdominal agudo, ascitis de nueva aparición y signos de hipovolemia. Otras causas comunes de hemoperitoneo son los aneurismas esplénicos o las complicaciones ginecológicas. En series clínicas, se ha reportado que la mortalidad puede superar el 50% en ausencia de tratamiento quirúrgico o embolización urgente^4,5.

La sangre libre en cavidad peritoneal puede producir un cuadro clínico inespecífico que incluye dolor abdominal, distensión y signos de shock hipovolémico. La identificación precoz de esta entidad en pacientes cirróticos requiere un alto índice de sospecha, siendo la paracentesis diagnóstica una herramienta clave². En casos como el presente, donde la ascitis es de rápida aparición y el paciente presenta signos de inestabilidad, realizar una paracentesis urgente puede confirmar el diagnóstico de hemoperitoneo y acelerar la decisión terapéutica.

Un aspecto destacable de este caso es el dolor lumbar como síntoma principal. La sangre libre en cavidad peritoneal puede irritar el peritoneo parietal y las raíces nerviosas retroperitoneales, provocando un dolor urente e intenso que puede referirse a zonas alejadas del abdomen.

Por último, el caso pone de manifiesto la relevancia del seguimiento regular de los pacientes con cirrosis mediante estudios de imagen, tal como recomiendan las guías clínicas⁶. El cribado semestral con ecografía es fundamental para la detección precoz del CHC. La falta de seguimiento en este paciente probablemente contribuyó a que la lesión hepática creciera de forma silente hasta una fase crítica con desenlace fatal.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el hemoperitoneo espontáneo por rotura de CHC es una entidad rara pero devastadora que debe sospecharse ante dolor abdominal o lumbar intenso y signos de hipovolemia en pacientes con cirrosis. El diagnóstico precoz es esencial para guiar el tratamiento, ya sea endovascular o quirúrgico, donde el tiempo es un factor limitante. Este caso remarca la importancia del seguimiento estrecho de los pacientes con hepatopatía crónica para prevenir complicaciones fatales como la aquí descrita.

BIBLIOGRAFÍA

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