Hemoperitoneo masivo en puerperio inmediato por rotura de pseudoaneurisma de arteria uterina

AUTORES

1. Sala Ibrahim Mohammed. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Pedro. Logroño, España.
2. Natalia Ávila Garza. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Espartero. Logroño, España.
3. Violeta Martínez Pinilla. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Navarra/Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
4. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Aznar de la Cueva. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Blanca Ascaso Adiego. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia postparto precoz es una condición de gran importancia ya que puede comprometer la vida de la madre. Se manifiesta frecuentemente por un sangrado vaginal abundante tras un parto, ya sea vaginal o por cesárea. Sin embargo, en ocasiones puede aparecer un sangrado intraperitoneal por rotura de un vaso arterial, venoso o un pseudoaneurisma como presentamos en este caso. Se requiere un diagnóstico adecuado y una actuación precoz para cesar el sangrado.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia posparto, hemorragia intraperitoneal, pseudoaneurisma, arteria uterina.

ABSTRACT

Early postpartum haemorrhage is an important condition that can compromise the mother’s life. It is often seen as an increased vaginal bleeding after vaginal labour or caesarean section. In some cases, it might appear as an intraperitoneal bleeding from a ruptured artery, vein or pseudoaneurysm as we present in this case. A correct diagnosis and early intervention to stop the bleeding is required.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, hemoperitoneum, pseudoaneurysm, uterine artery.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas siendo una de las primeras causas de mortalidad materna en el mundo. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave¹. Se puede manifestar como una hemorragia intraabdominal severa tras un parto, lo cual es una condición muy rara. Presentamos el caso de un hemoperitoneo masivo causado por rotura de un pseudoaneurisma de arteria uterina izquierda.

Un pseudoaneurisma se produce por lesión traumática del lecho vascular como consecuencia de traumatismos, infecciones, intervenciones quirúrgicas entre otros. Esto provoca una colección extraluminal de sangre sostenida por la capa adventicia que diseca los tejidos adyacentes y origina el pseudoaneurisma. A diferencia de un aneurisma que afecta a todas las capas de un vaso, este está contenida únicamente por el tejido conectivo circundante^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años, secundigesta de 40+2 semanas que presenta gestación de curso normal y no tiene antecedentes médicos de interés salvo una cesárea previa por presentación fetal podálica.

Durante el periodo de dilatación sufre cuadro de malestar general con náuseas y vómitos acompañado de hipotensión arterial que precisa de 1 bolo de 8 mg de efedrina para su recuperación. Es trasladada a quirófano para monitorización estricta materno fetal y se decide aplicar ventosa tipo Kiwi para abreviar expulsivo por riesgo de pérdida de bienestar fetal.

Nace una mujer de 2944g, Apgar 7 en el primer minuto y 9 a los 5 minutos con pH arterial de 6,91 y venoso de 7,09. Se produce alumbramiento de placenta y membranas íntegras. En la revisión del canal blando del parto se objetiva episiotomía que se sutura según técnica habitual. El tacto vagino-rectal es normal, el útero está contraído y no se objetiva sangrado vaginal.

En la gasometría venosa de control se objetiva hemoglobina de 7,2 g/dl por lo que se transfunden 2 concentrados de hematíes. La paciente presenta empeoramiento clínico severo con hipotensión asociada de hasta 45/20 mmHg, precisando fluidoterapia intensiva con escasa respuesta. En hemograma urgente se objetiva disminución de hemoglobina a 6,5 g/dl. A la exploración, la paciente presenta palidez mucocutánea y dificultad respiratoria. El abdomen se encuentra distendido, globuloso y timpánico. No presenta signos de irritación peritoneal, el útero está contraído y el sangrado vaginal es escaso.

Se realiza ecografía donde se objetiva abundante líquido libre en cavidad abdominal sugestivo de hemoperitoneo. Ante la sospecha hemorragia aguda y la inestabilidad hemodinámica de la paciente se indica laparotomía exploradora urgente.

A la apertura de cavidad abdominal se objetiva hemoperitoneo masivo. Se realiza revisión de cavidad abdomino-pélvica en colaboración con cirujanos generales. Tras apertura de cara posterior del ligamento ancho izquierdo se objetiva sangrado activo procedente de arteria uterina izquierda a 2 cm de su inserción en arteria hipogástrica en su cruce con el uréter ipsilateral. Se realiza ligadura hemostática del vaso mediante puntos y se dejan agentes hemostáticos en el lecho. Posteriormente se visualiza dilatación de uréter izquierdo por lo que se solicita valoración urológica urgente. Se coloca catéter doble J en riñón izquierdo.

Durante la cirugía la paciente precisa de reposición de la volemia con transfusión de hemoderivados (6 concentrados de hematíes, 2 unidades de plasma fresco congelado, 1000 UI de Beriplex, 1 pool de plaquetas, 1g de fibrinógeno) y fluidoterapia (2,5 L de cristaloide + 10 g de albúmina).

Tras la intervención se traslada a la paciente a Unidad de Medicina Intensiva. Al día siguiente ingresa en planta donde presenta una evolución favorable. Durante el ingreso precisa de valoración por servicio de Urología para descartar patología secundaria y retirada del catéter doble J. Se realiza uro-TAC de control que resulta normal.

Al décimo día la paciente es dada de alta con ferroterapia oral por hemoglobina de 8,8g/dl y la revisión a los 30 días es normal.

La sospecha etiológica fue una rotura de un posible pseudoaneurisma de la arteria uterina izquierda que causaría un hemoperitoneo masivo manifestándose como un shock hipovolémico hemorrágico tras el parto. Como factor de riesgo para el desarrollo de dicho pseudoanerisma sería el antecedente de cesárea.

DISCUSIÓN

La HPP es una causa importante de morbi-mortalidad materna en todo el mundo. Se trata de un evento impredecible aunque se han identificado varios factores de riesgo para su aparición como la obesidad materna, macrosomía fetal, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado y preeclampsia entre otros.

En la mayoría de los casos la HPP se manifiesta como un aumento del sangrado vaginal tras un parto, sin embargo, en ocasiones se puede presentar también como un sangrado intraabdominal que termina en un hemoperitoneo. Entre las causas se incluyen la rotura de una cicatriz uterina previa y la rotura de aneurismas, varices o pseudoaneurismas entre otros⁴.

Durante el embarazo, las arterias más comúnmente afectadas con lesiones aneurismáticas y rotura son la aorta, arterias cerebrales, arteria esplénica, arteria renal, coronaria y la arteria ovárica⁵. La localización más común de rotura de vasos uterinos es en el ligamento ancho y con menor frecuencia en la cara posterior del útero y por último en la cara anterior⁶.

La patogenia de estas lesiones no está clara. Se cree que durante la gestación los cambios hemodinámicos como el aumento del gasto cardiaco, los cambios hormonales y la adaptación anatómica de los vasos, como la dilatación de las arterias pélvicas con aumento del flujo sanguíneo uterino, podrían contribuir a la formación de los aneurismas y pseudoaneurismas^5,7.

El pseudoaneurisma de arteria uterina es una causa inusual de sangrado obstétrico y frecuentemente infradiagnosticado ya que requiere de un alto índice de sospecha. Su prevalencia es desconocida y su etiología se debe a un trauma vascular durante una cesárea, parto vaginal, legrado o histerectomía³. Puede ser asintomático o causar dolor, ejercer efecto de masa en los tejidos adyacentes, sangrado por rotura, trombosis o embolización distal. El riesgo de rotura y hemorragia grave depende del tamaño del pseudoaneurisma².

Los pilares fundamentales para la sospecha de este evento son la clínica, la exploración física, los hallazgos analíticos y las pruebas de imagen.

Los signos clínicos del cuadro pueden ser inespecíficos. Puede presentarse malestar general, dolor abdominal intenso de inicio brusco, presencia o ausencia de signos de irritación peritoneal, datos de hipovolemia (hipotensión arterial, taquicardia), anemia severa sin metrorragia, palidez cutánea, dificultad respiratoria, síncope y pérdida del bienestar fetal entre otros⁸.

El diagnóstico preoperatorio no es sencillo de establecer, en la mayoría de los casos se estable durante la laparotomía porque permite explorar la cavidad abdominal y visualizar el punto concreto del sangrado como en nuestro caso.

Entre las pruebas de imagen que se pueden emplear se encuentra la ecografía. Es una prueba segura y accesible para la detección de líquido libre intraperitoneal¹ e incluso para la detección de un pseudoaneurisma.

La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) con reconstrucción vascular también son métodos diagnósticos adecuados. El angio-TAC puede mostrar el punto sangrante exacto, sin embargo, la angiografía convencional es el método de elección para el diagnóstico del pseudoaneurisma de arteria uterina, ya que permite el tratamiento simultáneo.

El tratamiento inicial incluye en primer lugar una reposición adecuada de la volemia y la transfusión de hemoderivados². Las opciones de tratamiento incluyen la embolización selectiva de la arteria sangrante, lo cual tiene menos complicaciones que la cirugía tradicional y se considera el tratamiento de elección³. También se han descrito casos en los que la simple compresión es suficiente para cohibir la hemorragia⁹. Sin embargo, si el sangrado persiste a pesar de esta técnica o si no es posible mantener la estabilidad clínica y hemodinámica, hay que optar por la laparotomía urgente. En última instancia se puede realizar una histerectomía³.

En el caso que ilustramos, la paciente presentaba una cesárea previa como factor de riesgo para la formación de un posible pseudoaneurisma. La sospecha es que el sangrado intraabdominal comenzó durante el trabajo de parto. Se produciría la rotura del pseudoaneurisma por acción mecánica de las contracciones, manifestándose como una inestabilidad hemodinámica.

Tras el parto, la paciente presentaba una disminución marcada de la hemoglobina sin objetivarse aumento del sangrado vaginal y distensión abdominal notable sin signos de irritación peritoneal. Se realizó una ecografía abdominal donde se descubrió abundante líquido libre en abdomen sugestivo de hemoperitoneo. Ante la inestabilidad hemodinámica de la paciente, los hallazgos en la ecografía y la anemia severa se optó por la realización de una laparotomía exploradora urgente en vez de realizar más pruebas que pudieran retrasar la actuación quirúrgica.

CONCLUSIONES

El pseudoaneurisma de arteria uterina es una causa rara de HPP que puede ser mortal, por ello debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. La angiografía es el método diagnóstico de elección y la embolización el tratamiento de primera línea siempre que sea posible. Si no está disponible esta técnica y se mantiene el sangrado junto con inestabilidad hemodinámica, se requiere una laparotomía de urgencia para cohibir el sangrado. Es necesario una actuación multidisciplinar entre ginecólogos, anestesistas, cirujanos, entre otros para el abordaje de estos casos y lograr un desenlace materno satisfactorio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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