Manifestaciones extrapulmonares de la infección por legionella. A propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Vicente Amatriain. Médico de Atención Primaria CS Tauste (Zaragoza).
2. Paula Castillo Aguirre. Médico de Atención Primaria CS Cervera (La Rioja).
3. Sara de Gracia Nájera. Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau Vilanova (Lérida).
4. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico de Atención Primaria CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
5. Sara Suñer García. Médico de Atención Primaria CS Berdún (Huesca).
6. Teresa Bernués Bergua. Médico de Urgencias Hospitalarias Ernest LLuch Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

La legionelosis es una enfermedad causada por la bacteria legionella spp, que habitualmente causa neumonía. Sin embargo, en algunas ocasiones, puede presentarse como una miocarditis sin neumonía, algo mucho más frecuente en niños que en adultos, como ocurre en este caso. Valoraremos gracias a este caso la epidemiología, la clínica pulmonar y extrapulmonar y el tratamiento de esta infección.

PALABRAS CLAVE

Legionella, miocarditis.

ABSTRACT

Legionellosis is a disease caused by the legionella spp bacteria which usually causes pneumonia. However, it can present as myocarditis without pneumonia, which is much more common in children than in adults, as in this case. We will examine epidemiology, pulmonary and extrapulmonary symptoms as well as the treatment of this infection.

KEY WORDS

Legionella, myocarditis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 20 años sin antecedentes relevantes ni toma de medicación crónica que acude al centro de salud por presentar desde hace cuatro días dolor torácico que empeora con la respiración profunda, acompañado de cortejo vegetativo y sensación disneica. Ya ha acudido en otras dos ocasiones en estos días; la primera por presentar un cuadro de febrícula y artromialgias que fue tratado con paracetamol y la segunda por presentar dolor dorsal que fue interpretado como mecánico y fue tratado también de manera sintomática.

Las constantes vitales del paciente eran normales, pero impresionaba de mal estado general. No se apreciaron alteraciones en la auscultación cardiaca ni pulmonar. Se realizó un electrocardiograma que mostraba una elevación cóncava del ST generalizada con descenso en aVR y V1, descenso generalizado de PR (ascenso en avR) y T negativa en aVF.

En la analítica de sangre destacaba la elevación de reactantes de fase aguda y elevación de troponina en 1150, CPK 765 y CKMB 65. En la radiografía de tórax no se apreciaban condensaciones ni derrames pleural. Fue diagnosticado de miopericarditis e ingresado en UCI.

Durante su estancia en UCI y posteriormente en planta se realizó una resonancia magnética cardiaca que confirmó el diagnóstico. También se realizaron diferentes pruebas para buscar la causa del cuadro y se evidenció la presencia de anticuerpos IgM anti legionella positivo y antígeno de legionella en orina positivo.

Se trató al paciente con levofloxacino y fue dado de alta tras comprobar una función sistólica de ventrículo izquierdo preservada sin alteraciones segmentarias.

DISCUSIÓN

La legionelosis es una enfermedad causada por la bacteria legionella spp que vive en reservas de agua y se dispersa mediante aerosoles. Una persona también puede infectarse por lesiones cutáneas en contacto con agua contaminada. La transmisión entre personas es extremadamente infrecuente^1,2.

Los factores de riesgo asociados a la enfermedad son la edad avanzada, la existencia de enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal u otras enfermedades cardiovasculares. Se debe valorar también la presencia de inmunosupresión³.

La manifestación más frecuente de la infección por legionella es la neumonía, tanto adquirida en la comunidad como nosocomial, que puede ir acompañada de síntomas gastrointestinales, hiponatremia o hipertransaminasemia; algo que orientaría al diagnóstico y nos permitiría diferenciarla de otras neumonías causadas por un agente patogénico diferente⁴.

Otra de las enfermedades causadas por la infección por legionella es la Fiebre de Pontiac, que supone un cuadro febril inespecífico y autolimitado sin tratamiento específico, que incluye malestar general, dolor de cabeza, fiebre alta, mialgias, náuseas o diarreas. No hay afectación del tracto respiratorio inferior. Debido a su carácter autolimitado y a la no necesidad de tratamiento no suele buscarse la etiología en casos compatibles a excepción de su estudio dentro de un brote epidemiológico⁵.

También existen otras formas extrapulmonares que, aunque más raras, han sido descritas. Son más frecuentes en pacientes con antecedentes de inmunosupresión y suelen ser causadas por especies de legionella diferente a la legionella pneumophila. Entre ellas consta la afectación cardiaca, más frecuente en niños, que puede manifestarse como pericarditis, miocarditis, endocarditis y arritmias². Otras formas extrapulmonares son la peritonitis, pielonefritis, meningitis, abscesos o celulitis.

El diagnóstico de legionelosis puede ser complicado si no existe una neumonía y debemos basarnos en la epidemiología para orientar el caso. Se debe valorar la posibilidad de reservas de agua contaminadas u otros casos relacionados epidemiológicamente con una clínica similar ya que suele cursar en brotes. La no respuesta a la antibioterapia empírica de primera elección también podría ser una pista.

El estudio del antígeno de legionella en orina tiene una gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y resulta mucho más sencillo que el cultivo o la PCR ya que suele ser difícil obtener una muestra de esputo adecuada².

El tratamiento se inicia en la mayoría de las ocasiones con antibioterapia empírica ya que no se suele conocer el agente causal al inicio de la infección. Se deben prescribir antibióticos que cubran la infección por legionella como son las fluoroquinolonas y los macrólidos (especialmente el levofloxacino y la azitromicina). Una vez realizado el diagnóstico se realiza antibioterapia dirigida ya que la coinfección con otros patógenos es rara. El tratamiento en los casos de pacientes inmunocomprometidos o de enfermedad extrapulmonar no varía, aunque suele tener una mayor duración según la gravedad de la enfermedad ⁽⁷⁾.

Los pacientes no precisan de ningún aislamiento específico ya que como se ha comentado previamente la transmisión entre personas es prácticamente nula.

CONCLUSIÓN

La presentación más frecuente de la infección por bacterias del género legionella spp es la neumonía. Sin embargo, se deben tener en cuenta posibles manifestaciones extrapulmonares que, aunque son raras, están descritas, especialmente en pacientes con factores de riesgo e inmunosupresión. Esto puede suponer un reto diagnóstico pero que se debe tener en cuenta ante infecciones en las que no descubrimos el agente causal.

BIBLIOGRAFÍA

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