Hemosiderosis pulmonar idiopática. Revisión bibliográfica a propósito de un caso

AUTORES

1. Eva Teresa Campos Picontó. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Sánchez Salamero. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Germán Puyuelo Martínez. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Mónica Sachi Martínez Mihara. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Natalia Canales Barrón. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Sara Patricia Canales Villa. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) es una enfermedad muy poco frecuente pero que puede presentar un curso grave y potencialmente mortal, por lo que es fundamental su sospecha clínica a la hora de evaluar a un paciente con hemoptisis de repetición o anemia refractaria sin causa aparente. Presentamos el caso clínico de un paciente con episodio de agudización de HPI y su evolución.

PALABRAS CLAVE

Hemosiderosis pulmonar idiopática, hemoptisis.

ABSTRACT

Idiopathic pulmonary hemosiderosis (IPH) is a very rare disease that can present a severe and life-threatening course, so clinical suspicion is essential in the assessment of a patient with recurrent haemoptysis or refractory anaemia without an apparent cause. We present the clinical case of a patient with an episode of IPH exacerbation and its course.

KEY WORDS

Idiopathic pulmonary hemosiderosis, hemoptysis.

INTRODUCCIÓN

La Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada de 0.24 a 1.23 casos por millón, pero que puede ser grave y potencialmente mortal¹.

La etiología de esta enfermedad es desconocida, existen múltiples teorías cuyo denominador común es la presencia de lesión estructural de la membrana alveolo-endotelial¹. Se han reportado casos en los que se observó la coexistencia de enfermedad celíaca en pacientes con HPI (síndrome de Lane-Hamilton), lo que podría sugerir un mecanismo inmunológico común^2,3; además hasta en un 25% de los pacientes con HPI cuya supervivencia supera los 10 años se han desarrollado trastornos autoinmunes⁴.

Se caracteriza por episodios recurrentes de hemorragia alveolar difusa (HAD) sin una causa subyacente que la justifique. Estos episodios recurrentes de hemorragia alveolar pueden terminar produciendo cambios histológicos en el parénquima pulmonar, como la hemosiderosis pulmonar y la fibrosis¹, que conllevarán el desarrollo de una insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica, por lo que debemos sospecharla para poder realizar un diagnóstico precoz y prevenir recidivas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 24 años, con antecedente de diagnóstico de Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) por exclusión a los 4 años de edad. En seguimiento en consultas externas de Neumología y con historia de múltiples ingresos por agudización de su enfermedad de base en forma de episodios de hemoptisis y anemización grave, varios de ellos llegando a precisar estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI), ventilación mecánica no invasiva (BIPAP), y oxigenoterapia de alto flujo (OAF), la cual se decide mantener con dispositivo domiciliario tras progresión de su insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica durante ingreso por episodio de reagudización. En tratamiento habitual con prednisona 20-30 mg a días alternos, hidroxicloroquina 400 mg, antibioterapia profiláctica con trimetoprim-sulfametoxazol en pauta alterna más voriconazol, analgesia a demanda y OAF domiciliario.

En últimas pruebas de función respiratoria realizadas presenta FEV1 41%; FVC 49%; DLCO 14%; KCO 38% y cociente 71,11%; y el último scanner (TAC de tórax) muestra un patrón micronodular centrolobulillar en ambos campos pulmonares con condensaciones, y describe aumento de condensación en lóbulo inferior derecho y lóbulo inferior izquierdo con cavitaciones de mayor tamaño respecto a TAC previo.

Actualmente independiente, pero con vida sedentaria intradomiciliaria y disnea grado 4 según la escala mMRC, valorado recientemente por unidad de cuidados paliativos iniciándose rescates de cloruro mórfico para alivio sintomático de disnea.

Consulta en urgencias por presentar nuevo episodio de malestar general, dolor centrotorácico de características pleuríticas en hemitórax izquierdo y desaturación de oxígeno (88%) sin hemoptisis asociada.

A la exploración física inicial el paciente se encuentra estable, afebril, eupneico en reposo y con una saturación de oxígeno del 92% con oxígeno a alto flujo (40 lpm, FiO2 45%). A la auscultación cardiopulmonar se identifican crepitantes finos bibasales, y no presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda en extremidades.

En Urgencias se solicita analítica sanguínea, frotis nasofaríngeo para PCR de virus respiratorios, antigenuria de neumococo y legionella en orina, y angioTAC en el que se descarta signos de tromboembolismo pulmonar, pero que muestra infiltrado en lóbulo inferior derecho de nueva aparición y signos de descompensación cardiaca. Se realiza ecocardiograma con hipertensión pulmonar muy severa, disfunción severa del ventrículo derecho y pequeña lámina de derrame pericárdico sin datos de taponamiento.

Con estos hallazgos, y una elevación importante del péptido natriurético (NT-proBNP 9985) y de reactantes de fase aguda en analítica sanguínea se decide ingreso en planta de Neumología donde se inicia antibioterapia intravenosa de amplio espectro con piperacilina-tazobactam, tratamiento diurético y ajuste de oxigenoterapia con gafas nasales a altos flujos (50 lpm, FiO2 50%).

Durante el ingreso el paciente presenta una evolución favorable con diuresis amplias y balance hídrico negativo por lo que se decide alta hospitalaria de Neumología y traslado a Hospitalización domiciliaria para continuar TADE (Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso) durante 14 días además de su profilaxis antibiótica habitual.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es el resultado de hemorragias pulmonares cuyo origen se encuentra en la microcirculación pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vénulas). Se ha relacionado con múltiples patologías, la mayoría de ellas en asociación con enfermedades sistémicas autoinmunes⁵.

El diagnóstico diferencial de los episodios iniciales y recurrentes de hemorragia alveolar es amplio, en él se incluyen causas infecciosas, enfermedades reumáticas, enfermedades inmunomediadas, toxicidad pulmonar inducida por fármacos, enfermedad tromboembólica, trastornos hemorrágicos y diversas neoplasias⁵.

Sin embargo, la Hemosiderosis pulmonar idiopática es un diagnóstico de exclusión que engloba los casos de HAD en los que no se encuentra una condición asociada⁶.

Habitualmente los síntomas de HPI debutan en la infancia (<10 años)⁶, siendo la anemia y las alteraciones en el desarrollo formas frecuentes de presentación; aunque la HPI suele comenzar con episodios recurrentes de disnea y tos en niños.

En adultos se presenta más frecuentemente en varones menores de 40 años, los síntomas de inicio habituales son la hemoptisis y la disnea de esfuerzo, y cursa con un mejor pronóstico que las formas de debut pediátrico⁷.

Existe una triada clásica que incluye hemoptisis, anemia e infiltrados radiológicos transitorios, aunque ésta no siempre está presente⁸; por lo que es importante sospechar HPI en pacientes de edad pediátrica con infecciones respiratorias recurrentes asociadas a anemia⁹.

El abordaje diagnóstico de la HPI consta de 2 etapas⁶. La primera se basa en la demostración del sangrado intrapulmonar mediante: Sospecha clínica (hemoptisis, tos, disnea); la confirmación de anemia ferropénica en los datos de laboratorio; la realización de lavado broncoalveolar con predominio de macrófagos cargados de hemosiderina; y la evidencia de opacidades alveolares bilaterales múltiples en estudios de imagen. Durante un episodio agudo, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) muestra opacidades en vidrio deslustrado que suelen ser bilaterales.

La segunda etapa consiste en la exclusión de otras causas de HAD, e incluye: la investigación de autoanticuerpos (Tabla 2); y la realización de biopsia pulmonar, la cual nos dará el diagnóstico de confirmación.

Existen 3 hallazgos histológicos fundamentales para el diagnóstico de HPI¹⁰: (1) Presencia de eritrocitos en vía aérea distal y alveolos; (2) Presencia de macrófagos cargados de hemosiderina (siderófagos) con mayor o menor grado de fibrosis; (3) Ausencia de granulomas, vasculitis, depósito de inmunoglobulinas o inmunocomplejos.

Respecto a las pruebas de función respiratoria, se ha definido un patrón espirométrico restrictivo con aumento de la difusión de monóxido de carbono (DLCO) durante el episodio agudo de HPI¹.

Esta elevación paradójica de la DLCO en pacientes con hemorragia pulmonar es debido al aumento de la unión del monóxido de carbono por la hemoglobina de la sangre presente en los alvéolos, a pesar de las alteraciones severas en el intercambio gaseoso (insuficiencia respiratoria hipoxémica).

Un aumento > 30% del basal o ≥ 130% del predictivo es fuertemente sugestivo de HAD y es útil para el seguimiento evolutivo de estos pacientes¹¹.

La HPI es una enfermedad rara con muy baja prevalencia, lo que se traduce en la falta de ensayos clínicos controlados. Como resultado, su terapia se basa en una evidencia limitada extraída de casos individuales o pequeñas series de casos⁸.

En el episodio agudo de hemorragia alveolar, los glucocorticoides sistémicos son la base del tratamiento. La pauta inicial que se recomienda en fase aguda es con prednisona a dosis de 2 mg/kg/día durante 2 semanas una vez confirmado el diagnóstico. Según un algoritmo de tratamiento adaptado de Jacobs y cols, previo a esta pauta y antes de haber confirmado el diagnóstico se recomiendan rescates con bolos de metilprednisolona¹². Hasta poder excluir con seguridad una causa infecciosa, el episodio agudo se tratará con antibioterapia empírica de amplio espectro, así como con oxigenoterapia suplementaria en caso de presentar hipoxemia.

En pacientes que presentan una enfermedad inicial grave o episodios recurrentes de hemorragia alveolar que limitan la reducción progresiva del glucocorticoide sistémico, se recomienda utilizar una combinación de glucocorticoides sistémicos con otro agente inmunosupresor como la azatioprina¹².

Muchos pacientes con HPI parecen responder favorablemente a los glucocorticoides orales crónicos, con una menor frecuencia de episodios de hemorragia alveolar aguda y un retraso o detención de los cambios fibróticos¹³.

No se ha determinado la dosis ni la duración óptima de los glucocorticoides orales para la prevención de las recurrencias⁸. Por lo general, tras la resolución del episodio agudo se reducirá gradualmente la dosis hasta el equivalente de 10 a 15 mg/día de prednisona. En ausencia de recurrencias en un periodo de 12 a 18 meses en adultos y de 18 a 24 meses en niños, se continuará disminuyendo la dosis hasta suspender la prednisona. En pacientes con enfermedad celíaca coexistente, una dieta sin gluten puede prevenir episodios recurrentes de hemorragia alveolar.

La respuesta clínica al tratamiento puede evaluarse mediante una serie de parámetros, entre ellos, la regresión de la anemia ferropénica, la mejoría de las opacidades en la radiografía de tórax, la frecuencia e intensidad de la hemoptisis, y la DLCO¹⁴.

La falta de estudios prospectivos y la gran variabilidad de los tiempos de supervivencia dificultan la evaluación del pronóstico. En una serie de casos de 68 pacientes con un seguimiento medio de 4 años, 20 pacientes murieron, 17 tuvieron «exacerbaciones de la HPI» recurrentes, 12 tenían enfermedad crónica activa con disnea y anemia persistentes, y 19 permanecieron asintomáticos¹⁵. En ese estudio, la supervivencia promedio después de la aparición de los síntomas fue de 2,5 años.

En un estudio de 30 niños con un seguimiento medio de 5 años la tasa de mortalidad media fue del 60%, y la supervivencia media fue de aproximadamente 3 años¹⁶. Sin embargo, una serie de 17 pacientes pediátricos documentó una tasa de supervivencia a 5 años del 86%¹³.

Parece que el inicio de la enfermedad en la infancia y adolescencia se ha relacionado con una evolución y un pronóstico más severos, mientras que, en el caso de los adultos el curso suele ser más prolongado, con síntomas más leves y un pronóstico más favorable⁷.

Las causas más frecuentes de muerte son la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a HAD masiva, y la insuficiencia respiratoria crónica por hemosiderosis y fibrosis pulmonar grave¹⁵.

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