AUTORES
- Ana Álvarez Pala. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Paula Vecillas Fernandez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
La hepatitis viral es una enfermedad infecciosa que afecta al hígado. Hoy en día, se han reconocido e identificado en humanos cinco virus de la hepatitis distintos: el virus de la hepatitis A (VHA), el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis D (VHD) y el virus de la hepatitis E (VHE). Estos virus son muy diferentes en cuanto a sus formas de transmisión y características clínicas; ya que todos pueden causar hepatitis aguda, pero solo el VHB, el VHD y el VHC producen hepatitis crónica. Algunos de estos virus tienen tratamiento antiviral, mientras que otros se eliminan del cuerpo de forma natural.
PALABRAS CLAVE
Virus, hepatitis infecciosa, humanos.
ABSTRACT
Viral hepatitis is an infectious disease that affects the liver. Today, five distinct hepatitis viruses have been recognized and identified in humans: hepatitis A virus (HAV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis virus hepatitis D (HDV) and hepatitis E virus (HEV). These viruses are very different in terms of their modes of transmission and clinical characteristics; since all can cause acute hepatitis, but only HBV, HDV and HCV cause chronic hepatitis. Some of these viruses have antiviral treatment, while others are cleared from the body naturally.
KEY WORDS
Virus, infectious hepatitis, humans.
La hepatitis viral ha sido un problema de salud mundial y una carga económica durante el siglo pasado, siendo esta consecuencia de los cinco principales virus de la hepatitis: A, B, C, D o E. Se pueden destacar los virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC) como las causas más comunes de hepatitis viral crónica en todo el mundo. Sin embargo, la presentación depende del tipo de virus y la edad de los pacientes1.
Los niños con VHB rara vez tienen hepatitis aguda grave. La mayoría de los niños con VHB y VHC son asintomáticos durante la niñez, pero tienen riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC) en la edad adulta. Podemos destacar también la hepatitis como consecuencia de una ingesta excesiva de alcohol, y por el uso de ciertos fármacos1.
Con menos frecuencia, la hepatitis es consecuencia de una reacción del sistema inmunológico que causa inflamación del hígado, trastornos hepáticos genéticos y otras infecciones víricas (como mononucleosis infecciosa, herpes simple o infección por citomegalovirus)1.
Realizar una clasificación etiológica incluyendo todos los agentes que provocan una hepatitis es muy complicado, ya que son muchos los agentes infecciosos, tóxicos o farmacológicos que provocan daños en el parénquima hepático, tanto agudos como crónicos. Los agentes etiológicos más frecuentes van a ser VHA, VHB, VHC, VHD y VHE2.
El citomegalovirus humano y el Epstein-Barr, son los virus herpes que más involucrados están, aunque también se han desarrollado hepatitis agudas asociadas al herpes simple, varicela-zóster, rubéola, parvovirus humano B19 y adenovirus, incluso en ocasiones con presentaciones repentinas2.
Otras afectaciones de gran trascendencia que pueden ser provocadas por la hepatitis son la fiebre amarilla y la fiebre del dengue2.
VHA:
La hepatitis A en los países subdesarrollados se presenta de forma endemoepidémica, mientras que en los desarrollados las grandes epidemias son raras, aunque se ha visto que la incidencia es mayor entre los varones3.
El reservorio del VHA es el hombre, y su vía de transmisión es feco – oral, aunque también se han notificado casos por transfusión sanguínea3.
Su período de transmisión es durante la segunda mitad del periodo de incubación, el cual es de 15 a 45 días, y continúa algunos días después de la ictericia. Por lo general, su inmunidad dura toda la vida3.
VHB:
La hepatitis B representa uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial, tanto por su magnitud, como por su trascendencia. Aproximadamente el 90% de las hepatitis B agudas son clínicamente silentes, sobre todo cuando la infección es adquirida en etapas tempranas de la vida. La probabilidad de que cronifique depende de la edad del paciente, del sexo y del estado inmunológico del individuo infectado1,3.
El reservorio de la VHB es el hombre, su vía de transmisión puede ser parenteral o no parenteral, su período de incubación es de 30 a 180 días y la inmunidad dura toda la vida1,3.
VHC:
El virus de la hepatitis C tiene una distribución universal y generalmente la infección es clínicamente silente. El 50-60% de los pacientes con HVC aguda evolucionan a la cronicidad, y de estos el 50% a cirrosis hepática por lo que también representan un gran problema de salud a nivel mundial1,3.
El reservorio es el hombre, su vía de transmisión es la parenteral, su periodo de incubación es de 15 a 160 días y su susceptibilidad es general1,3.
VHD:
El virus de la hepatitis D es endémico en los países del Mediterráneo y otras regiones, y su prevalencia global es del 5%. El reservorio es el hombre, su vía de transmisión es similar al VHB, su periodo de incubación es de 21 a 140 días y la susceptibilidad es general3.
VHE:
El virus de la hepatitis E es característico de los países con clima tropical o subtropical, y se observa principalmente en adultos jóvenes (15 a 40 años de edad). La tasa de mortalidad es baja ya que no evoluciona a formas crónicas ni a cuadros cirróticos. La epidemiología es similar al VHA, aunque su periodo de incubación es de 15 a 60 días3.
VHG:
Del virus de la hepatitis G no se conocen todavía las características físicas, están en investigación3.
Lo único que se conoce es que su vía de transmisión es parenteral y que frecuentemente coexiste con infecciones por virus B y C3.
VHA:
El cuadro clínico de esta enfermedad se caracteriza por insuficiencia hepática leve o moderada de menos de 6 meses de evolución. Generalmente es asintomática, pero si presenta una fase prodrómica con pérdida de peso, astenia, dolor leve en el cuadrante superior derecho y diarreas4,5.
Cuando comienza a aparecer coluria, acolia e ictericia el resto de los síntomas tienden a disminuir. En la tercera semana se inician algunos síntomas nuevos como el prurito y la hepatomegalia y esplenomegalia4,5.
Algunas manifestaciones clínicas menos frecuentes son la hepatitis colestásica, y un 6% de pacientes sufre una recaída con reaparición de los síntomas cuya recuperación es más larga pero su pronóstico es bueno. Este tipo de hepatitis no produce pacientes portadores crónicos y la hepatitis fulminante se presenta en un 3% de los casos4,5.
VHB:
Este tipo de hepatitis puede dividirse en hepatitis B aguda y hepatitis B crónica.
En la hepatitis B aguda, la primera fase de la enfermedad pasa inadvertida en un 80% de los pacientes llegando a la cronicidad sin ser conscientes de ello. Los síntomas iniciales son similares a los de la hepatitis A ya que se comienza con sintomatología vaga e inespecífica4,5.
Después se produce la fase de ictericia, en la que suelen disminuir los síntomas anteriores, pero puede producirse una pérdida de peso moderada en algunos pacientes (2.5 a 5kg). Es importante destacar que un 80 % de estos pacientes no presentan ictericia4,5.
Los signos más frecuentes en la exploración clínica son: hepatomegalia, hepatalgia, ictericia, mialgias de extremidades y febrícula. La hepatitis fulminante ocurre en menos del 1% de los pacientes y está caracterizado por el desarrollo de insuficiencia hepática severa con encefalopatía, que puede tener una mortalidad de 70 a 80%4,5.
En el caso de la hepatitis B crónica es asintomática en un 80% de los pacientes que solo manifiestan astenia, y en estados avanzados náuseas, hiporexia, molestias abdominales, coluria o ictericia4,5.
La posibilidad de que la enfermedad se cronifique es del 90-95% en niños menores de 5 años y del 5-10% en adultos. La descompensación de una cirrosis hepática producida por el virus B puede causar el desarrollo de un hepatocarcinoma4,5.
VHC:
Esta infección es clínicamente silenciosa en un alto porcentaje de los pacientes (95%) y solo el 5% restante presentan ictericia. El riesgo de insuficiencia hepática fulminante es menos del 1%, pero el 80% de los casos evolucionan hacia la cronicidad, que suele ser asintomática4,5.
En etapas más avanzadas suele cursar con síndrome ictérico, astenia, adinamia y raramente aparecen síntomas extrahepáticos. También aparecen hipoalbuminemia e hipocolesterolemia4,5.
VHD:
Este es un virus defectuoso, que únicamente se replica en pacientes que ya están infectados con el virus de la hepatitis B. Su transmisión está relacionada con la del virus cooperador, cuando el paciente se infecta a la vez de VHB y VHD se llama coinfección. Si el paciente ya era portador de la VHB y se infecta de VHD recibe el nombre de sobreinfección4,5.
La clínica es un cuadro de hepatitis ictérica, similar a la de la hepatitis B. En caso de sobreinfección, el cuadro se va a presentar como una hepatitis intercurrente y en portadores crónicos de la hepatitis B como una exacerbación de la misma4,5.
La sobreinfección tiende a la cronicidad y frecuentemente da lugar a un curso fulminante4,5.
VHE:
Es una enfermedad similar a la hepatitis A, por lo que sus síntomas y el examen físico son parecidos a los de los tipos A y B. Se inicia con síntomas de hiporexia, malestar general, molestias abdominales y fiebre, los cuales suelen durar unos 5 días y después comienza la ictericia y coluria4,5.
El prurito puede ser intenso y la ictericia suele desaparecer a las 5 semanas. La hepatomegalia es hallada en un 60% de los pacientes y la esplenomegalia es poco frecuente4,5.
Esta hepatitis presenta distintas formas de presentación: hepatitis aguda ictérica, hepatitis aguda anictérica y hepatitis aguda asociada a insuficiencia hepática fulminante. Sin embargo, después del cuadro de hepatitis E, la regeneración hepática es completa y sin secuelas y a demás no se ha detectado ni hepatitis crónica ni viremia persistente4,5.
Es importante destacar la alta mortalidad de la hepatitis E en mujeres embarazadas ya que llega a ser de un 10%-39%, la mayor parte de ellas en el tercer trimestre. No se sabe el por qué esta enfermedad tiene mayor repercusión en mujeres embarazadas4,5.
Para el diagnóstico, hay pruebas de sangre para cada tipo de hepatitis viral. Algunos exámenes detectan anticuerpos contra el virus, mientras que otros buscan partes del este, como proteínas o material genético. Hay pruebas que muestran si el paciente tiene la infección, la ha tenido en algún momento o tiene inmunidad a ella5,6, 7.
El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos, basándose en la historia y las alteraciones analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación de las transaminasas; raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática5,6,7.
Generalmente, en el diagnóstico inicial la ictericia no está presente, suele detectarse ascitis o edema en el 20% de los pacientes y el 5% presentan encefalopatía endógena y sangrado de varices, las transaminasas, bilirrubina y gammaglobulinas están elevadas y frecuentemente aparecen remisiones y recurrencias en los síntomas5,6,7.
La elevación de las transaminasas GPT es un marcador muy específico en patologías de hígado. Si ALT es mayor a 500 UI/l y está acompañado de ictericia súbita, podría sugerir un cuadro de hepatitis. Para corroborar este diagnóstico, deberían efectuarse unos exámenes muy específicos: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD5,6,7.
VHA:
Su diagnóstico está basado en la positividad de la IgM anti-VHA. Debe tenerse en cuenta que esta reacción puede ser positiva hasta 12 meses después de una hepatitis A, por lo que en pacientes que han sufrido episodios de hepatitis próximos en el tiempo aporta muy poca información5,6,7.
VHB:
Suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg, aunque los resultados de este examen pueden inducir a error en algunas ocasiones. Esto puede observarse en las hepatitis B agudas que ya han depurado el HBsAg en el momento del examen, o en los casos de hepatitis causada por otro agente en un portador crónico de HBsAg. Debido a esto, para el diagnóstico del VHB es imprescindible estudiar en el suero la presencia de IgM anti-HBc, presente en cuadros agudos de hepatitis B y no en los portadores crónicos5,6,7.
VHC:
La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis A, B y D en un paciente con hepatitis aguda sugiere una hepatitis C. Ante esta sospecha, la negatividad de los anti-VHC no es excluyente en las primeras semanas, por lo que es necesario determinar el ARN del VHC para confirmar el diagnóstico5,6,7.
VHD:
El diagnóstico suele basarse en la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos. Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM anti-HBc se puede diagnosticar la coinfección por VHB y VHD. Si esta última determinación es negativa se trata de una sobreinfección por el VHD de un portador de HbsAg5,6,7.
En cuanto al tratamiento de la hepatitis, dependerá en gran medida del tipo de infección que padezca el paciente y si se trata de un episodio agudo o crónico.
VHA:
No existen tratamientos específicos para la hepatitis A. El cuerpo eliminará el virus de la enfermedad solo. En la mayoría de los casos de hepatitis A, el hígado se cura antes de los seis meses y no presenta daños duraderos8.
Entre las medidas para tratar de paliar los síntomas, encontramos:
- Descansar. Muchas personas que padecen este tipo de hepatitis se sienten cansadas y faltas de energía.
- Controlar las náuseas. Las náuseas pueden dificultar la alimentación. Intentar realizar pequeñas comidas a lo largo del día en lugar de comidas completas. Si aparecen vómitos, es importante tomar mucho líquido para evitar la deshidratación.
- Seguir una dieta rica en proteínas y pobre en grasas (para hacer descender el nivel de transaminasas en sangre).
- Evitar el alcohol y tomar medicamentos con cuidado. El hígado puede presentar dificultades para procesar medicamentos y bebidas alcohólicas8.
VHB:
Actualmente existen 2 tipos de tratamientos para la hepatitis B:
- Basados en interferón alfa. Conviene prestarle atención al tratamiento ya que puede presentar reacciones adversas.
- Antivirales: aparecen la Lamivudina y el Adefovir como los más destacados en forma de comprimidos actuando sobre los procesos de replicación del virus8.
Conviene destacar que solo será necesario iniciar un tratamiento en aquellos pacientes con una manifestación aguda de la enfermedad, ya que puede darse el caso de que el sistema inmunitario pueda controlar el virus de forma autónoma sin necesidad de aportar antivirales8.
La hepatitis B crónica debe tratarse para evitar el daño progresivo del hígado. Las medidas preventivas incluyen evitar el consumo de alcohol y de ciertos medicamentos que dañan el hígado, así como prestar especial atención al sobrepeso y guardar descanso relativo hasta estar recuperado8.
Los medicamentos actuales contra este tipo de hepatitis, especialmente los antivirales, son muy eficaces para controlar el virus, pero habitualmente no consiguen la eliminación completa de la enfermedad hasta pasado un largo periodo de tiempo, alargándose incluso durante años8.
Es muy relevante también tomar la medicación diariamente y sin olvidar las tomas para mantener el virus bajo control y evitar la progresión de la enfermedad del hígado o la aparición de complicaciones (cirrosis, hepatocarcinoma)8.
VHC:
Para este tipo de hepatitis se recomiendan los tratamientos basados en los Antivirales de Acción Directa (AAD). Estos fármacos impiden que el virus se multiplique e infecte nuevas células. Los principios activos del medicamento actúan de manera conjunta y bloquean las diferentes proteínas que el virus necesita para crecer y reproducirse, lo que permite eliminar la infección de forma permanente del cuerpo9.
Son medicamentos que se toman por vía oral (pastillas) una vez al día, con muy pocos efectos adversos y de duración corta (8-12 semanas). Existen varias combinaciones y las dos más usadas son Glecaprevir – pibrentasvir y Sofosbuvir – velpatasvir9.
VHD:
En las directrices actuales suele recomendarse el tratamiento con interferón alfa durante un mínimo de 48 semanas, independientemente de la respuesta observada durante el tratamiento. En casos de hepatitis fulminante y hepatopatía terminal puede ser necesario el trasplante de hígado9.
A pesar de haber obtenido resultados preliminares prometedores con fármacos novedosos, como los inhibidores de la prenilación o los inhibidores de la entrada del VHB, se continúa buscando un tratamiento eficaz y con una alta respuesta y adherencia para este tipo de hepatitis9.
VHE:
No existe ningún tratamiento específico que altere la evolución de la hepatitis E aguda. Como la enfermedad suele remitir espontáneamente, no suele ser necesaria la hospitalización. Lo más importante es evitar medicamentos innecesarios debido a su habitual metabolismo en el hígado del paciente. No se deben administrar antieméticos ni Paracetamol9.
Cabe destacar el antivírico Ribavirina, que puede ser de utilidad para tratar a pacientes inmunodeprimidos con hepatitis E crónica. En determinadas situaciones, también se ha utilizado el interferón empleado más comúnmente en la hepatitis B con resultados satisfactorios9.
CUIDADOS QUE SON COMPETENCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA:
Enfermería colabora en todas las acciones y estrategias de control y prevención de las infecciones por hepatitis virales, en las campañas de vacunación, en la atención a embarazadas y prevención de transmisión vertical, en el rastreo de casos de portadores de hepatitis virales y en la atención a individuos con formas agudas y crónicas de estas infecciones10.
También contribuye a identificar poblaciones con mayor vulnerabilidad social e individual, como consumidores de drogas ilegales, profesionales del sexo, personas en situación de calle, homosexuales, etc., para que, mediante acciones preventivas de promoción de salud y control, se interrumpa la cadena de transmisión con el fin de erradicar algún día esta infección10.
Por todo ello, un programa de apoyo estructurado y dirigido por enfermeras puede servir para lidiar con las numerosas necesidades que tienen los pacientes en tratamiento, ya que las enfermeras no solo proporcionan la educación básica sobre el cumplimiento del tratamiento e información del virus, si no también consideran los efectos psicoemocionales y los problemas sociales con los que puede encontrarse el paciente a causa del diagnóstico. También hay que tener en cuenta la presencia de barreras sociales como el miedo a revelar el diagnóstico a otros y el estigma social11.
Las enfermeras tienen un papel fundamental en la educación de pacientes y en la dirección de los cuidados óptimos para pacientes con infección por el virus de la hepatitis durante todas las fases del tratamiento11.
Por otro lado, debido a su mayor contacto con el enfermo, la enfermería tiene un mayor riesgo de contagio del virus de la hepatitis. Para evitarlo, se deben utilizar las medidas de protección estándares, que se basan en la premisa que todos los pacientes son potencialmente portadores, por lo que se recomienda el uso de guantes y barreras protectoras en situaciones en las que haya contacto con sangre y/u otros fluidos orgánicos de cualquier paciente, para evitar así lesiones con agujas u objetos punzantes contaminados12.
Además de la formación, es preciso adecuar y facilitar para cada circunstancia de trabajo el material que sea más seguro, como disponer de contenedores portátiles para la atención domiciliaria, acercar los contenedores al lugar de trabajo, disponer de los avances técnicos que impliquen una mayor seguridad en su manipulación y en el material que se utiliza12.
- Karnsakul W, B Schwarz K. Hepatitis B and C. Pediatr Clin North Am. 2018 Jun; 64 (3): 641-658.
- Mayo J. Etiología y patogenia de las hepatitis víricas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006; 24(1):45-56.
- Hernández Garcés HR, Espinosa Álvarez RF. Hepatitis viral aguda. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998; 14(5): 484-93.
- Halabe Cherem J, Angulo Varguez F. Hepatitis Viral. Rev Fac Med UNAM. 2000; Vol (43).
- Alonso R, Aguilera A, Córdoba J, Fuertes A. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis virales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; 33(9): 53-62.
- Medlineplus: Pruebas Y Exámenes Para La Hepatitis. 2019. Bethesda (MD): National Library of Medicine. [Internet] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hepatitistesting.html#:~:text=Para%20diagnosticar%20la%20hepatitis%2C%20su,detectan%20anticuerpos%20contra%20el%20virus
- Bruguera M. Hepatitis vírica aguda. En: Montoro MA, García Pagán JC. Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica. 2ª ed. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A; 2012. 723-733.
- Carretero Colomer M. Hepatitis, tratamiento y prevención. Offarm. 2008; Vol 20: 133-137.
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia. Tratamiento de la hepatitis crónica C (VHC). España; 2012.
- Araújo Teles S. Viral hepatitis: a challenge for nursing. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017; 70(2): 231-2. [Fecha de consulta 13 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.scielo.br/pdf/reben/v70n2/0034-7167-reben-70-02-0231.pdf
- Chaney A. Cuidar de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C. Nursing 2019 (Ed. Española). Noviembre-diciembre 2019; 36 (6): 32-37.
- Betriu N, Serra C. Evaluación de los conocimientos sobre la prevención de accidentes biológicos en la enfermería de atención primaria. Arch Prev Riesgos Labor 2001; 4(3): 104-111.
