Caso clínico y plan de cuidados en paciente con accidente isquémico transitorio (AIT)

20 marzo 2024

AUTORES

  1. Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
  2. Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Sara Martin Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Maria Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera, Huesca.
  6. Maria Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN 

Caso clínico de un varón de 69 años que acude al servicio de urgencias tras presentar un episodio de hemiparesia derecha y disartria. A su llegada se encuentra consciente y orientado, con fuerza y sensibilidad conservada en extremidades de forma simétrica, pupilas isocóricas y normorreactivas, lenguaje normal.

La elaboración del plan de cuidados se realizó según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se utilizó la taxonomía NANDA, NOC y NIC para su desarrollo.

PALABRAS CLAVE

Accidente isquémico transitorio, ictus, planes de atención en enfermería.

ABSTRACT

Clinical case of a 69-year-old man who attended the emergency department after presenting an episode of right hemiparesis and dysarthria. Upon arrival, he was conscious and oriented, with strength and sensitivity preserved in symmetrical extremities, isochoric and normoreactive pupils, and normal language.

The development of the care plan was carried out according to Virginia Henderson’s needs model. The NANDA, NOC and NIC taxonomy was used for its development.

KEY WORDS

Transient ischemic attack, stroke, patient care nursing planning.

INTRODUCCIÓN

El accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular isquémico menor, consiste en una disfunción neurológica focal causada por una reducción en el flujo sanguíneo; es decir, de etiología isquémica, que se autolimita en menos de 24 horas de duración, provocando unos síntomas clínicamente observables que son menores o transitorios. La identificación de la isquemia es de vital importancia ya que el 10-20% de pacientes que presentan una AIT podrán padecer un Ictus isquémico en los tres meses posteriores1-3.

Entre las causas del AIT podemos encontrar la arterioesclerosis en las arterias del cerebro, la presencia de embolias, enfermedades que provocan hipercoagulabilidad de la sangre y displasia fibromuscular4.

Hay dos tipos de factores de riesgo para el accidente isquémico transitorio y el ictus. Aquellos que son no modificables, como la edad, sexo, raza, antecedentes familiares y haber sufrido previamente un accidente cerebrovascular. Y por otro lado encontramos los modificables, es decir aquellos susceptibles de cambios, como es la hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, obesidad5 y el uso de algunas drogas como la anfetamina y cocaína6.

Los síntomas característicos de la AIT suelen darse de forma súbita y se resuelven por completo en menos de 24 horas4, dependiendo del territorio vascular cerebral afectado7. Entre el problema neurológico que se suele dar podemos encontrar: pérdida de fuerza de mitad del cuerpo, torcedura de boca hacia un lado, sensación de hormigueo en mitad del cuerpo o pérdida de sensibilidad, dificultad para hablar con normalidad o poder expresarse, dificultad para comprender el lenguaje hablado, pérdida parcial o total de la visión por un ojo, y dificultad para mantener el equilibro4,6.

A la hora de llevar a cabo el diagnóstico, los médicos sospechan de un accidente isquémico transitorio en base a los síntomas desarrollados, y en especial si estos desaparecen en menos de una hora. A partir de este suceso, se realiza una analítica de sangre y se investiga el historial médico del paciente examinando factores de riesgo.

También se incluirán entre las pruebas diagnósticas una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para comprobar posibles indicios de un accidente cerebrovascular (ACV), tumores cerebrales y hemorragias.

Entre las pruebas que se realizan para investigar la causa del AIT podemos encontrar un electrocardiograma (ECG) para visualizar arritmias, un ecocardiograma para detectar anomalías en el bombeo, problemas estructurales y valvulopatías, además de otras pruebas diagnósticas por imagen6.

El tratamiento habitual de los accidentes isquémicos transitorios tiene como fin prevenir un accidente cerebrovascular isquémico. Por ello su principal paso es reducir aquellos factores de riesgo modificables. También se usan fármacos o sustancias empleadas para evitar que la sangre se coagule, como un antiagregante plaquetario o un anticoagulante, limitando la posibilidad de formación de coágulos y así posibles isquemias. La cirugía es una de las opciones adicionales de tratamiento cuando hay un estrechamiento mínimo del 70% carotídeo, y se lleva a cabo para ensanchar la arteria en un procedimiento llamado endarterectomía carotídea, minimizando así el riesgo a sufrir un ictus isquémico. También están las prótesis intravasculares mediante una angioplastia que permite la colocación de un stent con el fin de colocar una malla de alambre es una zona estrechada y que puede dilatar y mantener la arteria abierta permitiendo así el flujo sanguíneo6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años que acude a urgencias tras un episodio de hemiparesia derecha y disartria. Es traído a urgencias por su hermana que evidencia el episodio tras una comida familiar al llegar al domicilio. Da comienzo a las 17 horas con habla difícil de entender y desequilibrio al andar con tendencia a irse a la derecha y pérdida de fuerza de miembro superior e inferior derecho. Acude acompañado de su hermana.

Paciente que vive solo, independiente para las actividades de la vida diaria y con apoyos familiares.

Antecedentes personales:

  • Alergia a Amoxicilina.
  • Datos clínicos: Hipertensión arterial, dislipemia.
  • Hábitos tóxicos: Exfumador desde hace 5 años, previamente fumaba paquete diario.
  • Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía.
  • Medicación actual: Omeprazol 20 mg, Atorvastatina 40 mg, Lorazepam 1 mg, Enalapril 5 mg.

 

Exploración general:

  • Tensión Arterial: 150/78 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 85 l.p.m.
  • Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m.
  • Temperatura: 36,9ºC.
  • Saturación Oxígeno: 96% basal.
  • Glucemia capilar: 105 mg/dl.
  • Exploración neurológica a su llegada: Consciente y orientado en las tres esferas, fuerza y sensibilidad conservada en extremidades de forma simétrica, pupilas isocóricas y normorreactivas, lenguaje normal.
  • Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo en la normalidad.
  • Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.
  • Auscultación pulmonar: Normoventila en todos los campos. Sin ruidos patológicos.
  • EEII: no edemas ni signos de TVP.

 

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea: Hemograma, hemostasia y bioquímica sin alteraciones.
  • ECG: ritmo sinusal.
  • TAC craneal: sin focos hemorrágicos intracraneales, ni masas. Centrado en línea media. Buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. No se aprecian claras alteraciones. No se evidencian focos de hemorragia intracraneal, ni efectos de masa ni desplazamientos de línea media. Se mantiene una buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. Pequeñas hipodensidades focales en la sustancia blanca frontoparietal bilateral de carácter inespecífico. No hay dilatación del sistema ventricular. No se aprecian claras alteraciones sugestivas de patología isquémica aguda.

 

Impresión diagnóstica: ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT).

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON8-10

Necesidad de oxigenación.

Exfumador desde hace 5 años, antes fumador de paquete de cigarrillo diario.

Patrón respiratorio normal. No precisa oxigenoterapia.

Necesidad de nutrición e hidratación.

El paciente no presenta ningún deterioro en la masticación o deglución, autónomo para la alimentación. Ingesta hídrica diaria de litro y medio.

Necesidad de eliminación.

El paciente comenta que tiene tendencia al estreñimiento, con un patrón de eliminación intestinal de 1 deposición cada dos días, con heces de aspecto normal.

No refiere incontinencia urinaria, orina con normalidad.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Es independiente para las actividades de la vida diaria. Camina todos los días una media de una hora. Además, va a nadar dos días por semana.

El paciente no utiliza ningún tipo de dispositivo para andar.

Necesidad de descanso y sueño.

El paciente refiere poco descanso de forma habitual, precisa de ayuda para dormir, tiende a dormir de 5-6 horas nocturnas. No se echa siesta porque si no comenta que no duerme por la noche.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

No refiere necesidad de ayuda para vestirse o desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Presenta una temperatura de 36’9ºC, no refiere episodios febriles previos ni sensación distérmica.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

El paciente presenta una buena higiene, el estado de la piel y mucosas es óptimo, sin lesiones.

Necesidad de evitar los peligros.

El paciente es alérgico a la Amoxicilina. Se encuentra orientado en espacio y tiempo, no está confuso. Sin embargo, refiere cierta ansiedad por el suceso actual que le lleva a urgencias.

Necesidad de comunicarse.

Vive solo, pero tiene buenos apoyos familiares, sobre todo su hermana está pendiente de él ya que viven en el mismo edificio.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No se observan alteraciones. El paciente es consciente de su estado de salud.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Se encuentra jubilado desde hace más de 4 años.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Va a nadar dos días por semana y se queda con su familia los fines de semana para comer juntos.

Necesidad de aprendizaje.

Desconoce la causa y factores de riesgo del episodio que ha vivido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)8-10

1-NANDA: 00228 Perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venosos o arterial m/p hemiparesia derecha y disartria.

NOC:

  • (0909) Estado neurológico.

NIC:

  • (2620) Monitorización neurológica.

 

Actividades:

  • Vigilar el nivel de consciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Vigilar el tamaño, forma, simetría y reactividad de la pupila.
  • Monitorizar el tono muscular.
  • Monitorizar la fuerza.
  • Monitorizar los signos vitales.
  • Observar si el paciente refiere cefalea.

 

2-NANDA: 00015 Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la motilidad gastrointestinal.

NOC:

  • (0501) Eliminación intestinal.

NIC:

  • (0440) Entrenamiento intestinal.
  • (0430) Manejo intestinal.

Actividades:

-Observar si hay sonidos intestinales.

-Vigilar la existencia de peristaltismo.

-Asegurar la ingesta adecuada de líquidos.

-Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.

-Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.

 

3-NANDA: 00146 Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p angustia y nerviosismo.

NOC:

  • (1211) Nivel de ansiedad.
  • (1402) Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

  • (5820) Disminución de ansiedad.
  • (5618) Enseñanza: procedimiento/ tratamiento.
  • (5270) Apoyo emocional.

 

Actividades:

-Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

 

4-NANDA: 00126. Conocimientos deficientes r/c proceso de enfermedad m/p preguntas frecuentes.

NOC:

  • (1803) Conocimiento proceso enfermedad.
  • (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC:

  • (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • (5606) Enseñanza individual.

 

Actividades:

-Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre la enfermedad.

-Valorar el nivel educativo.

-Determinar la capacidad para asimilar la información específica.

-Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

-Describir el proceso de la enfermedad.

-Describir los signos y síntomas de la enfermedad sobre los que debe informar.

-Describir las posibles complicaciones crónicas.

 

CONCLUSIONES

Tras el traslado del paciente a la Sala de Observación se decide el ingreso en la planta de Neurología para vigilancia de la evolución del episodio y la ampliación de pruebas diagnósticas para estudiar el origen y valorar tratamiento en función de los hallazgos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Soler E, Felip P, Orgaz AT, Sanz P, Casado V, Batista D. Evaluación rápida del ataque isquémico transitorio en un hospital sin guardias de neurología. Neurología. 2014; 30(6):325-330.
  2. Coutts SB. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack. Continuum (Minneap Minn). 2017;23(1):82-92.
  3. Novo AC, Pinzón-Benavides PA, Rozas-Fernández P, Martínez-Palicio M, García-Rúa A, et al. Accidente isquémico y ¿transitorio? Resonancia magnética en el AIT: experiencia de 106 casos. Rev Neurol 2022;75 (11):333-339.
  4. Redacción médica, ataque isquémico transitorio [Internet]. 2004-2021 [citado 23 de Nov 2023]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/ataque-isquemico-transitorio
  5. VINCE VACCA, MSN, RN, CCRN, SCRN, accidente isquémico transitorio: la importancia de seguir los consejos [Internet] pág 38-43, vol. 32. Núm 1. [citado 5 de Dic 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-accidente-isquemico-transitorio-importancia-seguir-S0212538215000126
  6. Ji Y. Chong , MD, Weill Cornell Medical College, accidentes isquémicos transitorios (AIT) [Internet] jul. 2020 [citado 5 de Dic 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/accidente-cerebrovascular-acv/accidentes-isqu%C3%A9micos-transitorios-ait
  7. 7.Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 7th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014:523.
  8. HeatherHerdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
  9. 9.Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  10. 10.Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

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