AUTORES
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
RESUMEN
El herpes zóster oftálmico representa el 10-20% de los casos de herpes zóster y puede ocasionar complicaciones oculares graves incluso en pacientes inmunocompetentes. Presentamos el caso de una mujer de 48 años que consultó en Atención Primaria por dolor hemifacial derecho y lesiones vesiculares. La sospecha clínica permitió el inicio inmediato de tratamiento antivírico y derivación preferente a Oftalmología, donde se confirmó queratitis dendrítica. La evolución fue favorable sin secuelas. Este caso pone de manifiesto la importancia del reconocimiento precoz en Atención Primaria para evitar complicaciones visuales permanentes.
PALABRAS CLAVE
Herpes zóster oftálmico, virus varicela-zóster, queratitis, atención primaria, diagnóstico diferencial.
ABSTRACT
Ophthalmic herpes zoster accounts for 10-20% of herpes zoster cases and can cause serious ocular complications even in immunocompetent patients. We present the case of a 48-year-old woman who consulted in Primary Care due to right hemifacial pain and vesicular lesions. Clinical suspicion allowed immediate antiviral treatment and preferential referral to Ophthalmology, where dendritic keratitis was confirmed. The outcome was favorable without visual sequelae. This case highlights the importance of early recognition in Primary Care to prevent permanent visual complications.
KEY WORDS
Herpes zoster ophthalmicus, varicella-zoster virus, keratitis, primary health care, differential diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El herpes zóster es consecuencia de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), que permanece latente en los ganglios sensitivos tras la infección primaria por varicela. La pérdida de inmunidad celular frente al virus, favorecida por el envejecimiento, la inmunosupresión o determinadas situaciones de estrés fisiológico, permite su reactivación y migración a través de las fibras nerviosas sensitivas, originando el característico exantema vesicular doloroso de distribución metamérica.
Cuando la reactivación afecta a la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino se denomina herpes zóster oftálmico, que corresponde aproximadamente el 10-20% de todos los casos de herpes zóster. Se trata de una entidad de especial relevancia clínica debido a que entre el 30 y el 50% de los pacientes pueden desarrollar complicaciones oculares, algunas potencialmente irreversibles si no se instauran un diagnóstico y tratamiento precoces. Entre ellas destacan la queratitis, la uveítis anterior, la epiescleritis y escleritis, la afectación del nervio óptico, glaucoma secundario y, en algunos casos aunque poco frecuentes, la necrosis retiniana aguda.
Aunque se ha relacionado con pacientes inmunodeprimidos y personas mayores de 50 años, el herpes zóster oftálmico también puede presentarse en adultos inmunocompetentes, dificultando su sospecha inicial, especialmente cuando el dolor neuropático precede varios días a la aparición de las lesiones cutáneas. En Atención Primaria es esencial reconocer esta fase prodrómica para evitar retrasos diagnósticos, ya que el inicio del tratamiento antiviral durante las primeras 72 horas reduce la intensidad del cuadro, disminuye el riesgo de complicaciones oculares y puede reducir la incidencia de neuralgia postherpética.
Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente con herpes zóster oftálmico complicado con queratitis, cuyo diagnóstico desde Atención Primaria permitió instaurar tratamiento inmediato y evitar secuelas visuales permanentes.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años, profesora de educación primaria, sin antecedentes médicos relevantes ni tratamiento inmunosupresor, que acudió a consulta de por un cuadro de dolor urente e hiperestesia en hemicara derecha de 72 horas de evolución. Inicialmente lo atribuyó a una neuralgia, pero en las últimas 24 horas apareció un exantema vesicular. El dolor era intenso (EVA 8/10), continuo, con exacerbaciones lancinantes y no se modificaba con cambios posturales ni analgésicos habituales. Refirió además fotofobia y sensación de cuerpo extraño ocular derecho.
En la exploración física destacaban múltiples vesículas agrupadas sobre base eritematosa en frente, párpado superior y dorso nasal derecho (territorio V1), signo de Hutchinson positivo, hiperemia conjuntival moderada, lagrimeo y fotofobia intensa. La agudeza visual era 0,8 en ambos ojos. No presentaba fiebre, rigidez de nuca ni adenopatías cervicales. Ante la sospecha de herpes zóster oftálmico se inició inmediatamente valaciclovir 1 g cada 8 horas durante 7 días, pregabalina 75 mg/12h y lubricación ocular. Se derivó preferentemente (en 48 horas) a Oftalmología, donde se confirmó queratitis dendrítica mediante tinción con fluoresceína. Se añadió tratamiento tópico con valaciclovir. La paciente evolucionó favorablemente, con resolución completa de las lesiones cutáneas y oculares a las 3 semanas, sin secuelas visuales ni neuralgia postherpética en el seguimiento a los 3 meses.
DISCUSIÓN
El herpes zóster oftálmico constituye una urgencia oftalmológica relativa cuya evolución depende, en gran medida, de la rapidez con la que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento antiviral sistémico. Aunque representa únicamente una quinta parte de todos los episodios de herpes zóster, es responsable de una elevada carga de morbilidad debido a las posibles complicaciones visuales y al importante impacto funcional derivado del dolor neuropático.
El principal factor de riesgo continúa siendo la disminución de la inmunidad celular frente al virus varicela-zóster, fenómeno que explica el aumento de la incidencia con la edad. Sin embargo, en los últimos años se ha descrito un incremento de casos en pacientes inmunocompetentes de mediana edad, probablemente relacionado con múltiples factores, entre ellos el estrés, determinadas enfermedades crónicas o la propia variabilidad de la respuesta inmunitaria individual. Por ello, la ausencia de inmunodepresión no debe excluir la sospecha diagnóstica.
La fase prodrómica del herpes zóster oftálmico suele preceder entre 48 y 72 horas a la aparición del exantema y se caracteriza por dolor urente, parestesias, hiperestesia o prurito en el territorio del nervio afectado¹˒². Esta fase puede confundirse con cefalea, sinusitis, migraña, neuralgia del trigémino, patología odontológica o incluso celulitis facial, especialmente cuando las lesiones cutáneas todavía no son evidentes. En nuestro caso, el predominio inicial del dolor neuropático dificultaba el diagnóstico, siendo la aparición posterior de las vesículas y la exploración dirigida las que permitieron orientar el cuadro clínico.
El signo de Hutchinson, definido por la presencia de lesiones vesiculares en la punta, ala o dorso de la nariz debido a la afectación de la rama nasociliar del nervio oftálmico, constituye un importante marcador clínico de afectación ocular. Aunque su presencia incrementa significativamente la probabilidad de complicaciones oftalmológicas, su ausencia no las descarta, motivo por el que cualquier paciente con herpes zóster en territorio V1 debe ser evaluado cuidadosamente en busca de síntomas como disminución de agudeza visual, fotofobia, dolor ocular intenso, hiperemia conjuntival o sensación de cuerpo extraño.
El tratamiento antiviral sistémico con aciclovir, valaciclovir o famciclovir debe iniciarse preferentemente durante las primeras 72 horas desde la aparición del exantema, aunque también puede estar indicado posteriormente si continúan apareciendo nuevas lesiones o existe afectación ocular³. El valaciclovir presenta una mayor biodisponibilidad que el aciclovir, permitiendo pautas más cómodas que favorecen la adherencia terapéutica. El manejo oftalmológico posterior dependerá de las estructuras afectadas e incluye medidas como lubricación ocular, ciclopléjicos o corticoides tópicos cuando estén indicados.
Otro aspecto relevante es la prevención. La vacuna recombinante frente al herpes zóster (Shingrix®) ha demostrado una elevada eficacia para prevenir tanto el herpes zóster como la neuralgia postherpética y las complicaciones oftalmológicas, manteniendo una protección elevada incluso en adultos de edad avanzada⁴. Su incorporación progresiva a los calendarios vacunales representa una importante estrategia de salud pública para reducir la carga de enfermedad.
Finalmente, este caso pone de manifiesto el papel fundamental del médico de Atención Primaria en el reconocimiento precoz. Una anamnesis detallada, una exploración dermatológica y oftalmológica básica y la identificación de signos de alarma permiten iniciar el tratamiento sin demora y coordinar una derivación preferente a Oftalmología cuando exista sospecha de afectación ocular, mejorando de forma significativa el pronóstico visual.
CONCLUSIÓN
El herpes zóster oftálmico constituye una patología potencialmente grave cuyo pronóstico depende en gran medida del diagnóstico y tratamiento precoces. Aunque afecta con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos, también puede presentarse en adultos inmunocompetentes, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor facial unilateral acompañado de lesiones cutáneas en el territorio de la primera rama del trigémino. La identificación de signos de alarma, como el signo de Hutchinson o la presencia de síntomas oculares, obliga a una valoración oftalmológica preferente. El inicio precoz del tratamiento antiviral sistémico y la coordinación entre Atención Primaria y Oftalmología son fundamentales para prevenir complicaciones visuales permanentes y mejorar la calidad de vida del paciente. Asimismo, la vacunación frente al herpes zóster constituye una medida preventiva eficaz que probablemente reducirá la incidencia de esta enfermedad y de sus complicaciones en los próximos años.
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