La terapia de presión negativa para el tratamiento de heridas complejas

26 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Daniel Aparicio López. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Jorge Chóliz Ezquerro. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Aroa Berrozpide Berrueta. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paloma Aznar Gabás. Graduada en Enfermería. Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Paula Millán Agut. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Lorena Sisamón López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La terapia con presión negativa (TPN) es un término que se utiliza para describir un sistema único y versátil que ayuda a optimizar la cicatrización de heridas complejas mediante la aplicación de presión subatmosférica para ayudar a reducir el exudado inflamatorio y promover el tejido de granulación. Si bien el potencial de la TPN es prometedor y el uso clínico del tratamiento está generalizado, la evidencia de alto nivel sobre su efectividad y beneficios económicos sigue siendo escasa.

Desde su incorporación a la práctica clínica en la década de 1990 su aplicación en el ámbito hospitalario y domiciliario ha sido exponencial. Su mecanismo de acción es multifactorial y su conocimiento y compresión permanece en continua evolución. La macrodeformación y la microdeformación son los dos principios generales en los que se basa su funcionamiento.

A pesar de las múltiples innovaciones que se van incorporando constantemente, un sistema de Terapia de Presión Negativa está compuesto por 3 componentes principales: una esponja de espuma de poro abierto, un apósito semioclusivo y una fuente de presión negativa.

Son múltiples sus indicaciones pudiéndose utilizar en heridas agudas, subagudas y crónicas; abiertas y cerradas, entre otras. El empleo profiláctico también se ha descrito y sus contraindicaciones son relativas.

La TPN proporciona un desarrollo impactante y emocionante en el cuidado de heridas si bien se requiere ampliar el conocimiento científico disponible que permita establecer las mejores indicaciones para este tipo de terapia.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa, heridas complejas, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Negative pressure therapy (NPT) is a term used to describe a unique and versatile system that helps optimize the healing of complex wounds by applying subatmospheric pressure to help reduce inflammatory exudate and promote granulation tissue. While the potential of TPN is promising and clinical use of the treatment is widespread, high-level evidence on its effectiveness and economic benefits remains scarce.

Since its incorporation into clinical practice in the 1990s, its application in the hospital and home environment has been exponential. Its mechanism of action is multifactorial and its knowledge and understanding remains in continuous evolution. Macrodeformation and microdeformation are the two general principles on which its operation is based.

Despite the many innovations that are constantly being incorporated, a Negative Pressure Therapy system is composed of 3 main components: an open-pore foam sponge, a semi-occlusive dressing and a negative pressure source.

Its indications are multiple and can be used in acute, subacute and chronic wounds; open and closed, among others. Prophylactic use has also been described and its contraindications are relative.

TPN provides an impactful and exciting development in wound care, although the available scientific knowledge needs to be expanded to establish the best indications for this type of therapy.

 

KEY WORDS

Negative pressure therapy, complex wounds, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La terapia con presión negativa (TPN) para el tratamiento de heridas complejas, también conocida como terapia de presión subatmosférica, sellado al vacío, terapia con bolsas de vacío y terapia aspirativa de sellado, es un término amplio que se utiliza para describir un sistema único y versátil que ayuda a optimizar la cicatrización de heridas mediante la aplicación de presión subatmosférica para ayudar a reducir el exudado inflamatorio y promover el tejido de granulación. Puede utilizarse para tratar heridas agudas y crónicas, que por su mecanismo etiopatogénico, enfermedad subyacente o características del paciente presentarán una evolución primaria desfavorable a pesar de los cuidados médicos y de enfermería, por ejemplo, desde heridas abiertas de fasciotomía, úlceras del pie diabético hasta incisiones quirúrgicas cerradas1,2.

Si bien el potencial de la TPN es prometedor y el uso clínico del tratamiento está generalizado, la evidencia de alto nivel sobre su efectividad y beneficios económicos sigue siendo escasa. Por ello es urgente revisar las estrategias y tratamientos de las heridas para reducir la carga de la atención de manera eficiente, así como garantizar la seguridad del paciente. Si se identifica antes a los pacientes con riesgo de retraso en la cicatrización de las heridas y se toman intervenciones agresivas antes de que la herida se deteriore y se produzcan complicaciones, se pueden reducir significativamente tanto la morbilidad del paciente como los costos de atención médica3.

 

CONTEXTO HISTÓRICO:

La TPN ha experimentado una evolución significativa desde la primera aplicación moderna registrada de este concepto en el siglo XIX, no obstante, no es hasta principios de la década de 1990 cuando su incorporación sistemática a la práctica clínica es una realidad. Desde entonces se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de heridas complejas, tanto en la atención hospitalaria como ambulatoria siendo exponencial su aplicación en el entorno de la atención primaria y domiciliaria, donde se describe que tiene el potencial de mejorar la eficacia del tratamiento de heridas y ayudar a reducir la dependencia de los centros hospitalarios1,3,4.

 

MECANISMO DE ACCIÓN:

El mecanismo de acción de la TPN es multifactorial y su conocimiento y compresión permanece en continua evolución. Estos procesos se pueden agrupar en 2 categorías generales: macrodeformación y microdeformación5.

La evidencia más sólida sugiere que la microdeformación es el mecanismo predominante y se produce mediante la generación de presión subatmosférica en la interfase esponja-herida, que induce las vías de mecanotransducción. La estimulación mecánica de células individuales, directamente relacionada con los poros de la esponja (normalmente de 400 a 600mm) estimula la producción de factor de crecimiento, lo que a su vez conduce a la proliferación celular, angiogénesis y formación de tejido de granulación. Estos efectos posteriores se potencian por la interacción entre la presión negativa y la esponja de poro abierto que se comporta como un andamio para los fibroblastos y el crecimiento interno de tejido. Importante destacar que dichas esponjas transmiten de manera efectiva el vacío y se contraen hasta un 80% a 125 mmHg; es por ello importante adaptar y cortar la esponja para que encaje perfectamente en la herida cuando procedemos a su recambio. Existe una variedad de ajustes de presión de -40 mmHg a -200 mmHg, que se adaptarán en función del tipo de herida o localización de la misma6-8.

La macrodeformación es la capacidad que tiene la aplicación del vacío de contraer los bordes de la herida, disminuyendo su área, dependiendo de la elasticidad del tejido donde se coloca la esponja. Factores que modifican la macrodeformación son el nivel de succión, el volumen y el tipo de esponja. La succión generada también conduce a una reducción del edema del tejido intersticial, la eliminación de desechos y exudados infecciosos y cambios en la perfusión tisular9.

Asimismo, el apósito oclusivo estabiliza la herida en un entorno sellado disminuyendo la potencial contaminación o colonización al espaciarse los cambios de apósito ocurriendo con menos frecuencia que con apósitos tradicionales10.

 

COMPONENTES DEL SISTEMA:

Un sistema de Terapia de Presión Negativa está compuesto por 3 componentes principales: (1) una esponja de espuma de poro abierto, (2) un apósito semioclusivo y (3) una fuente de presión negativa. La espuma de poro abierto viene en 2 formas comúnmente utilizadas: una esponja de éter de poliuretano negra y una esponja de alcohol polivinílico blanca. La esponja negra contiene poros más grandes que fomentan el crecimiento interno de tejido fibrovascular y, por tanto, el tejido de granulación. Las esponjas blancas tienen poros más pequeños que estimulan un menor crecimiento hacia el interior, lo que las hace más ideales para su aplicación sobre nervios, vasos o tendones expuestos. El tamaño o la morfología de la esponja se puede configurar a demanda de la herida para conseguir un ajuste óptimo en función del momento evolutivo de la misma. Posteriormente se aplica un apósito semioclusivo para sellar el circuito. Además, una ventosa y un tubo unirán el lecho de la herida a la fuente de presión negativa, un dispositivo que contiene un panel de control que permite al usuario ajustar la configuración de la terapia y un recipiente para recolectar el efluente de la herida11-14.

El continuo desarrollo tecnológico ha permitido mejorar las características de la fuente de presión dotándola de alarmas que facilitan al usuario información útil como el nivel de llenado del receptal o la pérdida de la presión establecida como objetivo; pero también incorporar esponjas y tejidos impregnados de plata, paños adhesivos impregnados de antimicrobianos para sellar la herida, apósitos adhesivos en gel o pasta para ostomía, o sistemas de irrigación antibiótica. Todos ellos se ha demostrado que son complementos beneficiosos de la TPN tradicional logrando una menor colonización bacteriana de las heridas, reduciendo el número de procedimientos de desbridamiento y acortando la duración de la estancia hospitalaria15,16.

Aunque la colocación inicial habitualmente se realiza en el quirófano al precisar un ambiente estéril y amplios desbridamientos que requieren una sedación o anestesia general, los recambios posteriores del dispositivo pueden realizarse en planta o consulta por personal instruido en la técnica siempre que se reproduzcan unas condiciones de asepsia16.

 

EMPLEO DE LA TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA:

Son múltiples las indicaciones de la terapia de heridas con presión negativa pudiéndose utilizar en pacientes con heridas crónicas y agudas; heridas subagudas (incisiones quirúrgicas dehiscentes); heridas abiertas, diabéticas o úlceras por presión; injertos mallados (antes y después); o flaps17.

Del mismo modo existen referencias bibliográficas que destacan el empleo profiláctico de la TPN en pacientes que presentan factores de riesgo para presentar una evolución desfavorable de una herida (sucias o contaminadas, tensión entre sus bordes, fumadores, inmunodeprimidos, etc.) si bien es cierto que se requieren nuevos ensayos controlados aleatorizados que incluyan un número suficiente de pacientes con riesgo de infección del sitio quirúrgico para confirmar los resultados de los estudios no intervencionistas realizados hasta la fecha16.

Aunque no existen contraindicaciones absolutas, la TPN no debe usarse en pacientes con fístulas en órganos o cavidades corporales, tejido necrótico que no ha sido previamente desbridado, osteomielitis no tratada, heridas tumorales o procesos oncológicos exteriorizados a piel, heridas que requieren hemostasia o en pacientes que están tomando anticoagulantes17.

 

CONCLUSIONES

La TPN proporciona un desarrollo impactante y emocionante en el cuidado de heridas. A pesar de que sus indicaciones se encuentran en constante evolución, su evidencia sigue siendo incierta. En consecuencia, se requiere una revisión sistemática actualizada, así como ensayos clínicos que permitan establecer las mejores indicaciones para este tipo de terapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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