Hipercalcemia maligna en cáncer de mama. A propósito de un caso

AUTORES

1. Mónica Sachi Martínez Mihara. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España. Autor de referencia.
2. María Sánchez Salamero. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Germán Puyuelo Martínez. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España
5. Sara Patricia Canales Villa. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España
6. Eva Teresa Campos Picontó. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hipercalcemia maligna es una complicación frecuente en pacientes con tumores malignos, especialmente en estadios de enfermedad avanzados, pudiendo incluso causar situaciones de urgencia oncológica.

Presentamos el caso de un paciente varón de 62 años que acude a urgencias presentando una cuadro clínico inespecífico, donde se detecta una hipercalcemia grave. El paciente fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos para tratamiento y monitorización. Tras estabilización, se confirmó el diagnóstico mediante pruebas complementarias, tratándose de una hipercalcemia secundaria a un carcinoma de mama ductal infiltrante con metástasis óseas.

El cáncer de mama en hombres tiene una muy baja incidencia, sin embargo, ante una hipercalcemia sin otras causas aparentes debe considerarse en el diagnóstico diferencial.

La detección temprana y el manejo adecuado de la enfermedad es fundamental para mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Hipercalcemia, cáncer de mama, cáncer de mama masculino.

ABSTRACT

Malignant hypercalcemia is a common complication in patients with malignant tumors, especially in advanced stages of the disease, and can even cause oncological emergencies.

We present the case of a 62-year-old male patient who presented to the emergency department with non-specific symptoms, where severe hypercalcemia was detected. The patient was admitted to the Intensive Care Unit for treatment and monitoring. After stabilization, the diagnosis was confirmed through complementary tests, revealing a hypercalcemia secondary to an infiltrating ductal carcinoma of the breast with bone metastases. Breast cancer in men has a very low incidence; however, in the presence of hypercalcemia without other apparent causes, it should be considered in the differential diagnosis. Early detection and proper management of the disease are crucial for improving the prognosis and quality of life of the patient.

KEY WORDS

Hypercalcemia, breast cancer, male breast cancer.

INTRODUCCIÓN

La hipercalcemia es una complicación metabólica frecuente y potencialmente grave en pacientes con tumores malignos. Habitualmente se detecta mediante estudios analíticos rutinarios, cuando el paciente es asintomático o presenta poca sintomatología, mientras que en casos en los que las cifras se encuentran muy elevadas pueden llegar a causar situaciones de urgencia oncológica.

La hipercalcemia maligna puede llegar a presentarse hasta en un 1,5% de pacientes con enfermedad tumoral. Se caracteriza por niveles elevados de calcio en sangre, estando en relación estrecho con la localización tumoral, la histología y la presencia de metástasis óseas. Generalmente, son causados por la aumento de liberación de calcio de los huesos, bien sea por destrucción local por metástasis óseas o por activación de los osteoclastos debido a factores humorales. Otra posible causa de hipercalcemia es por la disminución de la excreción renal de calcio, como resultado de la actividad tumoral^1-3.

Una de las causas más frecuentes de hipercalcemia maligna es el cáncer de mama, que puede representar hasta el 30-40% de los casos de hipercalcemia en pacientes con neoplasias malignas avanzadas. También se asocian a mayor frecuencia en carcinomas de pulmón, tumores renales, mieloma múltiple, tumores de cabeza y cuello y tumores del aparato digestivo.

El cáncer de mama es una de las formas más comunes de cáncer en mujeres, puede presentarse con metástasis óseas que afectan a la homeostasis del calcio. Las metástasis óseas pueden estimular la liberación de calcio de los huesos, lo que contribuye a la hipercalcemia. Además, ciertos tipos de cáncer de mama, como el carcinoma de células escamosas, pueden secretar directamente hormonas o proteínas que activan la reabsorción ósea y la liberación de calcio. Este tipo de cáncer presenta una incidencia elevada que afecta principalmente a mujeres, pero que también puede presentarse en hombres, aunque en menor proporción. Se caracteriza por el crecimiento anormal de células malignas en el tejido mamario, lo que puede conducir a la formación de tumores y, en casos avanzados, a la metástasis a otros órganos, como las óseas, que afectan a la homeostasis del calcio. Las metástasis óseas pueden estimular la liberación de calcio de los huesos, lo que contribuye a la hipercalcemia. Además, ciertos tipos de cáncer de mama, como el carcinoma de células escamosas, pueden secretar directamente hormonas o proteínas que activan la reabsorción ósea y la liberación de calcio.

El cáncer de mama, aunque mucho menos común que en mujeres, puede afectar también a los hombres, representando aproximadamente el 1% de todos los casos de cáncer de mama. A menudo se diagnostica en hombres de mayor edad, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 62 años con antecedentes médicos-quirúrgicos de diverticulosis intestinal, poliposis nasal, dacriocistorrinostomía derecha, dispepsia y extirpación de nódulo mamario derecho. Alérgico a salicilatos, ácidos arilacéticos, ácidos arilpropiónicos y pirazolonas. En tratamiento actual con tramadol/paracetamol 37,5/325 mg cada 8 horas.

Con una situación basal buena, siendo totalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vive en domicilio junto con esposa, en la actualidad jubilado y anteriormente ha trabajado de albañil.

Acude a urgencias por presentar malestar general y vómitos desde esta mañana además de palpitaciones, que, a pesar de presentar ocasionalmente desde hace unas semanas, se han hecho más notorias en la última semana. En la anamnesis el paciente relata también dorsalgia de 4-5 meses de evolución con aparición en los últimos 4-5 días de dolor a nivel de hemitórax derecho/hipocondrio derecho, continuo que se reproduce a la palpación y cede parcialmente con la toma de analgesia. Niega dolor centrotorácico opresivo, disnea, ortopnea ni DPN. Tampoco refiere haber presentado fiebre ni sensación distérmica, tos ni expectoración, cambios en el ritmo deposicional ni dolor abdominal. Relata pérdida ponderal no cuantificada en los últimos meses.

A la exploración:

• Se encuentra consciente, orientado, receptivo y perceptivo. Colaborador.
• Constantes: Tensión arterial 128/60, afebril 36ºC, eupneico, saturación de oxígeno 95%, glucemia 135, taquicárdico 112 lpm.
• Palidez cutánea, leve deshidratación de mucosas, leve caquexia. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
• Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos a unos 110 lpm, sin soplos audibles.
• Auscultación pulmonar con murmullo vesicular.
• Exploración de abdomen estando blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho. Peristaltismo abdominal conservado, sin palpación de masas ni megalias. Signos de Blumberg y Murphy negativos.
• Exploración torácica presenta dolor a la palpación de últimos arcos costales derechos y de musculatura intercostal de zona referida, sin presentar crepitación, hematomas ni equimosis. Se objetiva y palpa nódulo en cuadrante inferior lateral de mama derecha, de consistencia pétrea, móvil, adherido superficialmente, no doloroso, sin tracción de piel de unos 1,5 cm x 1 cm.
• Exploración de extremidades inferiores sin anomalías.

Se administra al paciente metoclopramida 10 mg intravenoso y tramadol 100mg intravenoso y se procede a realizar pruebas complementarias, obteniendo los siguientes resultados:

• ECG: ritmo sinusal a 98 lpm, eje normoorientado, PR normal, QRS estrecho. Extrasístoles ventriculares. Sin supradesnivel acciones del ST, ni alteraciones agudas de la repolarización.
• Analítica sanguínea: glucosa 130 mg/dL, urea 68 mg/dL, creatinina 1.94 mg/dL (previa 1.12 mg/dL hace dos meses), sodio 139 mmol/L, potasio 4.74 mmol/L, cloruro 97 mmol/L, calcio 19.5 mmol/L. PCR 55.7 mg/L. Hemograma: Hb 15.1 g/dL, Hto 45.2%, leucocitos 186000/mm3 (neutrófilos 16300/mm3, linfocitos 800/mm3), plaquetas 223000/mm3. Perfil hepático sin alteraciones.
• Gasometría venosa: pH 7.45, pCO2 37 mmHg, CO3H 25 mmol/L, calcio iónico 2.11 mmol/L, lactato basal 4.9 mmol/L.
• Analítica de orina: sin alteraciones
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de carácter agudo.
• Radiografía de columna dorsal y lumbar: Alineación conservada. Pérdida de altura de D11. Fenómenos degenerativos generalizados.

Se transfiere al paciente a una sala con monitorización de frecuencia y ritmo cardiaco, presentando múltiples veces taquicardia sinusal a 100 lpm con trigeminismo, se realiza control de tensiones arterial y de diuresis y se comienza tratamiento para hipercalcemia detectada con hidratación con SSF a 300 ml/h y furosemida 40mg IV.

Ante los hallazgos de hipercalcemia grave se decide ingreso en UCI para monitorización más estrecha, continuar tratamiento y valorar la necesidad de diálisis.

Permanece 3 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se administra tratamiento con ácido zolendrónico, calcitonina, furosemida e hidratación, objetivando cifras de calcio en descenso y mejora de la extrasistolia ventricular hasta cesar.

Se continúan realizando pruebas complementarias:

• Marcadores tumorales: CEA 42.8, CA15.3 706
• Estudio de PTH e inmunoelectroforesis dentro de la normalidad.
• Analítica sanguínea alta de UCI: glucosa 91 mg/dl, urea 71 mg/dl, creatinina 1.45 mg/dl, Na 136 mmol/l, K 4.55 mmol/l. Ca 8.5 mg/dl. Hemograma: Hb 11.9 g/dl, Hto 34.9%, leucocitos 8000 l/mm3, plaquetas 182000 mm 3.
• Gasometría arterial alta: pH 7.44, CO3H 26.3 mmol/l, Ca 1.1 mmol/l, lactato 2.1 mmol/l.

Tras control del cuadro se traslada al paciente a planta de oncología donde se continúa estudio de extensión con marcadores tumorales, mamografía (Fig. 1), ecografía mamaria (Fig. 2), biopsia diagnóstica de mama derecha, TAC-TAP, broncoscopia con citología y examen de broncoaspirado, gammagrafía ósea y RMN prostática. Obteniendo como diagnóstico final un carcinoma de mama ductal infiltrante subtipo LUMINAL B (receptores hormonales positivos) con metástasis óseas (estadio IV).

Tras estabilización de complicaciones agudas y completar estudio para diagnóstico certero el paciente es dado de alta hospitalaria para seguimiento en consultas externas por Unidad de Mama y Radio Oncología.

DISCUSIÓN

El paciente que nos concierne se trata de un caso atípico de cáncer de mama en varón que acude a urgencias presentando una clínica inespecífica pero compatible con una hipercalcemia moderada-grave. En el caso mostrado, el paciente presentaba niveles de calcio séricos de 19.5 mg/dL, tratándose de una hipercalcemia grave. Se realiza un manejo inicial en el Servicio de Urgencias para posteriormente continuar el tratamiento y el control evolutivo estrecho en una Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez alcanzados unos niveles de calcio sérico más bajos y presentando estabilidad clínica y hemodinámica, se continúa el estudio del origen de la hipercalcemia en una planta de hospitalización. En nuestro paciente termina concluyendo el estudio con un diagnóstico de carcinoma infiltrante de mama con metástasis óseas.

El 90% de las hipercalcemias son debidas a hiperparatiroidismos primarios y a neoplasias. La sintomatología suele ser inespecífica y varía en función de los valores de calcio séricos⁴. En el diagnóstico diferencial se debe considerar inicialmente la pseudohipercalcemia por aumento de la albúmina, el hiperparatiroidismo primario, neoplasias, hipercalcemias secundarias a fármacos y enfermedades granulomatosas³.

En este contexto, cuando se identifica una hipercalcemia grave, especialmente en ausencia de otras causas evidentes, como enfermedad renal crónica o uso de medicamentos que aumentan el calcio, se debe considerar la posibilidad de cáncer de mama como una causa subyacente, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica completa y la sospecha diagnóstica cuidadosa en estos casos poco frecuentes.

El diagnóstico de cáncer de mama en un paciente varón a través del hallazgo de hipercalcemia representa un escenario clínico desafiante pero llamativo. La hipercalcemia severa en pacientes con cáncer de mama es una complicación frecuente, sin embargo, cuando nos encontramos ante niveles séricos superiores a 14 mg/dL presenta significativa gravedad, ya que sugiere una enfermedad avanzada y asocia una alta mortalidad. La patogenia de esta hipercalcemia puede resultar de diferentes mecanismos³:

• Secreción tumoral de PTHrP, siendo éste el mecanismo más frecuente.
• Metástasis osteolíticas con liberación local de citoquinas
• Producción tumoral de 1,25-dihidroxivitamina D³.
• Secreción ectópica de PTH

En nuestro paciente, la hipercalcemia estaba relacionada con la presencia de metástasis óseas dada la extensa enfermedad maligna.

La presentación del cáncer de mama en hombres es extremadamente rara, representando menos del 1% de todos los cánceres de mama. A pesar de la baja incidencia que presenta, tiene gran morbilidad y mortalidad. El pronóstico es similar en ambos sexos, pero la mayor morbimortalidad se debe a una mayor extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico en el caso del sexo masculino⁵. La detección del cáncer de mama en varones a menudo se retrasa debido a la baja sospecha clínica y la falta de programas de detección específicos para este grupo de pacientes. En el caso presentado, el diagnóstico de cáncer de mama se realizó en el contexto de una presentación poco común con hipercalcemia grave levemente sintomática, lo que destaca la importancia de considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de hipercalcemia en hombres.

Los factores de riesgo para el cáncer de mama en hombres incluyen antecedentes familiares de cáncer de mama, mutaciones genéticas como la mutación BRCA2 o BRCA1, exposición a radiación en el pecho y trastornos hormonales, como niveles altos de estrógeno. Debido a su baja prevalencia, siendo aproximadamente el 0,2% de los cánceres en hombres, no se llevan a cabo protocolos estandarizados para el cribado del cáncer de mama en varón ni tampoco existen recomendaciones de autoexploración, lo que resulta en estadios más avanzados al diagnóstico.

CONCLUSIONES

La hipercalcemia es una alteración del metabolismo común en las neoplasias hasta el 20-30% de los pacientes oncológicos presentarán en algún momento esta situación. Es especialmente más frecuente en estadios avanzados de la enfermedad y en ciertos cánceres como el de mama.

El paciente de nuestro caso presentaba una hipercalcemia grave con niveles de calcio séricos de 19 mg/dL, lo que sugiere una enfermedad maligna avanzada. La hipercalcemia grave supone una urgencia médica, pudiendo comprometer la vida del enfermo según los niveles y la velocidad de instauración por el riesgo vital que conlleva⁶.

Ante una hipercalcemia grave es importante una evaluación precoz y una rápida actuación al establecer las medidas terapéuticas pertinentes para la estabilización del paciente, que mejoren el pronóstico y la calidad de vida.

En los casos de cáncer de mama en hombres, debido a la ausencia de screening poblacional, es de gran importancia el estudio adecuado ante la aparición de los primeros síntomas, acompañados de la sospecha por parte del médico.

El cáncer de mama en el varón presenta un peor pronóstico actualmente, debido a que carece de la atención necesaria, esto puede deberse a que tanto los profesionales como los pacientes no tienen una alta sospecha de esta enfermedad en el sexo masculino.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1: Mamografía derecha con imagen pseudonodular retroareolar en cuadrante superior interno con aumento de densidad.

Figura 2: Ecografía mama derecha, donde se visualiza nódulo de 16x9mm hipoecogénico, con márgenes microlobulados con disposición horizontal y discreta señal Doppler. BI-RADS 5.