Íleo biliar

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.53.96.002

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

El íleo biliar es una complicación rara de la colelitiasis. Consiste en un cuadro de obstrucción intestinal mecánica secundario a la impactación de un cálculo biliar de gran tamaño (>2-2.5 cm) en una parte del tracto digestivo. Supone en 1-4% de las obstrucciones intestinales, llegando hasta el 25% en pacientes mayores de 65 años.

La causa suele ser la presencia de una fístula bilioentérica, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal.

Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas en pacientes de edad avanzada. Los síntomas más habituales son náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento y distensión abdominal. El retraso diagnóstico aumenta la morbilidad y mortalidad.

En cuanto al diagnóstico, en la radiografía de abdomen podemos visualizar en un porcentaje variable la triada de Rigler: neumobilia, presencia de cálculo radiopaco y distensión de asas intestinales. El TC es la prueba de imagen de elección en caso de sospecha de obstrucción intestinal, ya que puede visualizar el cálculo ectópico, la presencia de fístula bilioentérica, otras posibles complicaciones y excluir diagnósticos alternativos.

El tratamiento general consiste en el reposo intestinal, la colocación de sonda nasogástrica y la reposición hidroelectrolítica. La mayoría de los pacientes precisarán cirugía.

El método de elección es la cirugía en dos tiempos, que consiste en la enterotomía con extracción del cálculo en un primer tiempo, y en una segunda cirugía, la colecistectomía con reparación de la fístula bilioentérica. El procedimiento en un tiempo se reserva para pacientes con bajo riesgo quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Cáculos biliares, obstrucción intestinal, cirugía general.

ABSTRACT

Gallstone ileus is a rare complication of cholelitiasis. It consists of a mechanical intestinal obstruction secondary to the impaction of a large gallstone (>2-2.5cm) in part of the digestive tract. It accounts for 1 – 4% of intestinal obstructions, reaching up to 25% in patients over 65 years.

The main etiology is the presence of a biliary – enteric fistula, the most frequent being cholecystoduodenal fistula.

Clinical manifestations may be nonspecific in elderly patients. The most common symptoms are nausea, vomiting, abdominal pain, constipation and abdominal distension. Diagnostic delay increases morbidity and mortality.

Regarding diagnosis, in the abdominal X – ray we can visualize in a variable percentage the Rigler’s triad: pneumobilia, presence of a radiopaque stone and distended intestinal loops. CT is the imaging test of choice in case of suspected intestinal obstruction, since it can visualize the ectopic stone, presence of a bilioenteric fistula, other possible complications and exclude alternative diagnoses.

General treatment consists of bowel rest, placement of a nasogastric tube and hydroeletrolyte replacement. Most patients will require surgery.

The method is two – stage surgery, which consist of enterotomy with stone extraction in the first stage and, in a second surgery, cholecystectomy with repair of the biliary – enteric fistula. The one – stage procedure is reserved for patients with low surgical risk.

KEY WORDS

Gallstones, intestinal obstruction, general surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

El íleo biliar es una complicación rara de la colelitiasis. Es una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la impactación de uno o más cálculos biliares dentro del tracto digestivo, normalmente de gran tamaño (mayores a 2cm). La causa principal es la presencia de una fístula (la más común colecistoduodenal) que permite el paso del cálculo de la vía biliar al tracto gastrointestinal. Sólo la mitad de los pacientes tienen antecedente de enfermedad de vesícula biliar^1,2.

Representa el 1 – 4% de todas las obstrucciones intestinales, aunque aumenta hasta el 25% en pacientes mayores de 65 años. Es más frecuente en mujeres^1,2.

Este cuadro tiene una mortalidad de hasta el 20%, con una morbilidad del 50%. Además, la recurrencia se estima en torno al 2 – 8.2% según las series³.

En función de la localización de la impactación y el tiempo de evolución, podemos distinguir varios síndromes⁴:

• Síndrome de Bouveret: el cálculo se aloja en el duodeno, provocando una obstrucción gástrica.
• Síndrome de Barnard: el cálculo permanece en la válvula ileocecal. Es el tipo más frecuente (50 – 75%)
• Síndrome de Karewsky: de carácter crónico. Cursa con episodios de dolor intermitentes en relación al paso de cálculos por el tracto gastrointestinal, alternando con periodos asintomáticos.

FISIOPATOLOGÍA:

Para producirse un íleo biliar es necesario que los cálculos biliares pasan al tracto gastrointestinal. Los cálculos pueden dar lugar a inflamaciones recurrentes, que podrían provocar una fístula bilioentérica, facilitando el paso de éstos al intestino. Las fístulas más frecuentes son al duodeno (60-80%), ileon, colon o estómago¹.

El cálculo tiene que medir más de 2-2.5cm para producir la obstrucción, aunque pueden ser de menor tamaño si existe alguna patología intestinal de base como estenosis, adhesiones, enfermedad de Crohn⁴.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

En muchas ocasiones el diagnóstico temprano es difícil sobre todo en pacientes de edad avanzada que pueden tener síntomas más inespecíficos⁵. El retraso en el diagnóstico puede aumentar la morbilidad y mortalidad.

Los síntomas y severidad de los mismos estarán relacionados con el intervalo de instauración de los síntomas, el tamaño del cálculo y su localización.

La mayoría de los pacientes presentan náuseas, vómitos, dolor abdominal y distensión abdominal. En algunos pacientes se presenta con una clínica subaguda, de forma intermitente, con la hipótesis de que está causado por el avance del cálculo por el tracto gastrointestinal hasta que finalmente provoca la obstrucción intestinal^6,7.

Pueden presentar sangrado gastrointestinal por erosión que puede manifestarse como hematemesis, vómitos en poso de café o melenas⁸.

En fases más avanzadas, se pueden observar signos de perforación intestinal con peritonitis.

DIAGNÓSTICO:

Análisis de sangre – pueden mostrar datos inespecíficos en fases tempranas. En fases más avanzadas, se puede observar aumento de reactantes de fase aguda o alteraciones hidroelectrolíticas.

Radiografía abdominal simple: Suele ser la primera prueba de imagen que se solicita en la evaluación de estos pacientes. Puede mostrar la tríada de Rigler, que consiste en:

• Neumobilia.
• Cálculo radioopaco situado fuera de la vesícula biliar.
• Distensión intestinal.

Esta tríada se presenta en 17 – 87% de los pacientes según las series. Los cálculos biliares son difíciles de visualizar en radiografía, ya que sólo el 10 – 20% de los casos tienen suficiente calcio para ser radiopacos^8,9.

TC abdominopélvico – es la prueba de imagen de elección^8,10. El TC puede dar información más precisa sobre:

• Anatomía de la vesícula biliar.
• Presencia de cálculos ectópicos: puede ser complicada debido a la naturaleza variable en la composición de los cálculos.
• Existencia de fístula bilioentérica.
• Signos de obstrucción intestinal.
• Neumobilia.
• Signos de complicación derivada de la obstrucción.
• Excluir otras causas de obstrucción intestinal.

El TC se realiza con contraste intravenoso. El contraste oral puede retrasar el diagnóstico, ya que se necesita tiempo para que la ingesta del contraste pase por el intestino^8,11.

Ecografía abdominal – es la prueba de elección en patología biliar, sin embargo, en caso de sospecha de obstrucción intestinal es técnicamente muy difícil debido a la distensión del intestino y la clínica del paciente.

Resonancia magnética – es el mejor método para evaluar el árbol biliar. No se utiliza en el contexto de enfermedad aguda debido al tiempo del procedimiento y la baja disponibilidad en relación con el TC⁸.

TRATAMIENTO:

El tratamiento general incluye el reposo intestinal, la colocación de una sonda nasogástrica y la reposición hidroelectrolítica.

La cirugía es el tratamiento de elección^7,10.

El procedimiento quirúrgico más utilizado se limita a la resolución del cuadro de obstrucción intestinal, que consiste en la enterotomía con extracción del cálculo, dejando la colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica para un segundo tiempo, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico¹². Tiene la desventaja de que hay un riesgo de recurrencia, puede existir colecistitis retrógrada y se mantiene la fístula colecistointestinal¹³.

La cirugía en un solo paso, que consiste en la enterolitotomía, con colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica, sólo debe ofrecerse a pacientes muy seleccionados con una adecuada reserva cardiorrespiratoria y con indicaciones absolutas para la realización de la colecistectomía, además de hemodinámicamente estables, en el mismo procedimiento quirúrgico inicial, siendo la opción válida sólo realizar la enterotomía con extracción de la litiasis causal del cuadro de obstrucción intestinal en aquellos pacientes que no cumplan dichos criterios. Algunos autores no recomiendan la realización de la colecistectomía en pacientes mayores y frágiles, debido a la alta morbilidad y mortalidad derivada de dicho procedimiento^14-16.

La enterotomía se debe realizar de forma longitudinal en el borde antimesentérico, evitando las zonas que puedan tener comprometida la vascularización. En caso de que exista perforación o isquemia, se debe realizar la resección del intestino afectado⁴.

En pacientes con bajo riesgo quirúrgico, se puede intentar resolver el cuadro mediante laparoscopia, que en diferentes estudios de casos clínicos ha demostrado ser seguro, aportando los beneficios de la recuperación en relación a la laparoscopia, aunque no representa el tratamiento de elección actualmente^4,17,18.

Existen reportes con casos únicos que han mostrado la eliminación de cálculos por el recto con resolución del cuadro de obstrucción intestinal sin necesidad de intervención quirúrgica, pero la mayoría de los pacientes precisarán cirugía¹⁹.

En los últimos años se han desarrollado procedimientos de litotricia con el fin de resolver el cuadro de íleo biliar, pero se necesitan más estudios para incluirlos en la práctica clínica convencional²⁰.

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