Hiperplasia verruciforme escamosa vesical. Reporte de un caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.
2. Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
3. Inés Vicente Garza. Residente de Neurofisiología Clínica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: la hiperplasia verruciforme escamosa vesical es una entidad diagnosticada con poca frecuencia en nuestro medio. Algunos estudios sugieren que el potencial maligno de estas lesiones podría ser comparable al de otras condiciones más ampliamente estudiadas, como la metaplasia escamosa queratinizante. Sin embargo, la evidencia científica disponible en la literatura todavía es escasa.

Reporte del caso: mujer de 76 años con amplia historia de infecciones urinarias de duración prolongada en la que en un estudio de cistoscopia se es diagnosticada de una lesión premaligna escamosa vesical de tipo hiperplasia verruciforme escamosa que es extirpada de forma completa. A los 6 meses presenta una recidiva en la misma localización con el mismo diagnóstico, sin evidencia de datos histológicos concluyentes que sugieran progresión maligna. No tiene antecedentes de infecciones parasitarias.

Discusión: la hiperplasia verruciforme escamosa es una entidad bien descrita en otras localizaciones, que sigue, a día de hoy, siendo una entidad poco frecuente en localización vesical y que no tiene estudios de series suficientes para determinar su capacidad de progresión maligna ni datos concluyentes que indiquen el tratamiento más apropiado. Se recomienda vigilancia estrecha y nuevas biopsias en caso de que los datos clínicos lo recomienden.

PALABRAS CLAVE

Hiperplasia, premaligno, metaplasia escamosa, vejiga.

ABSTRACT

Introduction: Verruciform squamous hyperplasia of the bladder is an infrequently diagnosed entity. Some studies suggest that the malignant potential of these lesions could be comparable to that of other more widely studied conditions, such as keratinizing squamous metaplasia. However, the available scientific evidence in the literature is still limited.

Case Report: 76-year-old woman with a long history of prolonged urinary tract infections was diagnosed with a premalignant squamous lesion of the bladder, specifically verruciform squamous hyperplasia, during a cystoscopy study. The lesion was completely excised. Six months later, she presented with a recurrence in the same location with the same diagnosis, without conclusive histological evidence suggesting malignant progression. She has no history of parasitic infections.

Discussion: Verruciform squamous hyperplasia is a well-described entity in other anatomical locations, but it remains a rare condition in the bladder. Currently, there are no sufficient series studies to determine its malignant progression potential or conclusive data to indicate the most appropriate treatment. Close surveillance and new biopsies are recommended if clinical data warrant it.

KEY WORDS

Hiperplasia, premalignant, squamous metaplasia, urinary bladder.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones premalignas escamosas vesicales son diagnósticos muy infrecuentes en las biopsias de vejiga. Las frecuencias de riesgo de progresión a lesiones malignas dependen de la entidad, siendo de bajo riesgo las metaplasias escamosas no queratinizantes, y sin embargo las queratinizantes, sobre todo si son extensas, confieren un aumento del riesgo de progresión a displasia y posteriormente a carcinoma^1,2.

La hiperplasia escamosa verrucosa es una lesión con un riesgo intermedio de progresión maligna, bien definida en otras localizaciones, como en cabeza y cuello o la cavidad oral, y generalmente se recomienda su extirpación completa. En otras localizaciones como en la vulva, son lesiones que pueden estar relacionadas con el desarrollo de carcinomas verrucosos o lesiones intraepiteliales vulvares^3,4.

Histológicamente se caracteriza por tratarse de lesiones escamosas hiperplásicas con morfología pseudopapilar, que muestran queratinización superficial, paraqueratosis y acantosis. La causa etiológica en la vejiga es desconocida.

A día de hoy no contamos con suficientes estudios que evalúen el riesgo de progresión de este tipo de lesiones a carcinomas escamosos⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años, que acude a consultas de Urología por infecciones urinarias de repetición. Se solicita estudio morfológico de citología de orina, en la que se observan ocasionales células uroteliales con núcleos aumentados de tamaño, citoplasmas degenerados y membranas nucleares irregulares, por lo que es diagnosticada de atipia de significado indeterminado. Se decide realizar cistoscopia en la que se identifica en fondo vesical una lesión de aproximadamente 1.5 cm, bien delimitada, de aspecto blanquecino, pseudoquístico, con zonas de aspecto queratinizante, sospechoso de cistitis glandular o cistitis incrustada. Se decide realizar biopsia en la que se identifican fragmentos superficiales de epitelio escamoso, de aspecto hiperplásico y morfología en picos (figura 1) que muestran hiperqueratosis y paraqueratosis, con signos proliferativos, que no muestra claros signos histológicos de displasia, con marcada inflamación eosinófila acompañante en el espesor epitelial. Se identifica, asimismo, un pequeño fragmento de urotelio sin cambios relevantes. No se identifican estructuras sugestivas de infección parasitaria, por lo que finalmente es diagnosticada de hiperplasia escamosa verruciforme. Después de seis meses, durante el seguimiento, se objetiva recidiva de la lesión de 2 cm de tamaño, por lo que se programa para nueva RTU. En esta nueva RTU vuelve a emitirse un diagnóstico de hiperplasia verruciforme escamosa, en este caso con dudosa atipia citológica, no concluyente para displasia. Se comenta en comité de tumores donde se decide seguimiento mediante cistoscopias y solo realizar nuevas biopsias en caso de sospecha clínica de malignidad.

DISCUSIÓN

Las lesiones premalignas vesicales son alteraciones patológicas con potencial de progresión maligna con el tiempo. Entre estas lesiones, la hiperplasia verruciforme escamosa, aunque rara en la vejiga, es una condición preneoplásica descrita fundamentalmente en la edad adulta y con mayor frecuencia en hombres. Su etiología es desconocida, aunque parece estar relacionada con condiciones inflamatorias crónicas que conllevan regeneración y reparación continua del urotelio, similares a las vías patogénicas descritas en las metaplasias escamosas queratinizantes vesicales.

Otros estudios describen su relación con factores de riesgo ampliamente conocidos para el cáncer de vejiga, como el tabaquismo y la exposición a carcinógenos como el arsénico⁵.

Dado que, en otras localizaciones, como en cavidad oral, este tipo de lesiones se han asociado a infecciones por HPV, esta relación en la vejiga ha sido objeto de estudios, sin identificarse una clara relación entre el virus y el desarrollo de lesiones escamosas preneoplásicas vesicales⁶.

Aunque no existen series que detallan explícitamente el riesgo de progresión a cáncer, los datos disponibles sugieren que este diagnóstico está asociado a un incremento del riesgo de desarrollar carcinoma escamoso o carcinomas con diferenciación escamosa extensa⁷. Por lo que se aconseja que los pacientes con este tipo de lesiones deben ser monitorizados de manera rigurosa. Un estudio encontró que el 7% de los pacientes diagnosticados con carcinoma escamoso vesical presentaban áreas asociadas de hiperplasia verruciforme escamosa. En un seguimiento de 14 meses realizado por Guo et al., uno de los cinco pacientes estudiados desarrolló carcinoma escamoso invasivo y otro carcinoma in situ urotelial⁸.

Otras series indican una probabilidad del 20% de que estas lesiones evolucionan a carcinomas escamosos. En otras localizaciones anatómicas, como la cabeza y el cuello, esta hiperplasia se considera un precursor irreversible de malignidad. Específicamente en la laringe, la hiperplasia verruciforme escamosa presenta un mayor riesgo de evolución hacia un carcinoma infiltrante comparado con otras neoplasias intraepiteliales. Muchos autores consideran estas lesiones como variantes de las metaplasias escamosas queratinizantes, aunque se propone que deben ser clasificadas como entidades independientes debido a su mayor potencial maligno⁹.

El diagnóstico diferencial puede ser complejo dada la ausencia o escasez de atipia celular. Entre los diagnósticos diferenciales más frecuentes se incluyen; las metaplasias escamosas queratinizantes, que se trata de lesiones planas con hiperqueratosis compacta; el carcinoma verrucoso, con características similares pero que presenta invasión del tejido subepitelial y bordes irregulares invasivos; y el carcinoma in-situ con diferenciación escamosa, que carece de hiperqueratosis y morfología verrucosa.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la evidencia sugiere que estas lesiones están relacionadas con condiciones inflamatorias crónicas, que han sido descritas como lesiones generalmente asociadas a carcinoma invasivo, principalmente carcinoma escamoso concomitante. El riesgo de progresión a lesiones malignas parece significativo, aunque todavía no está bien definido, por lo que se aconseja vigilancia estrecha de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Guo CC, Fine SW, Epstein JI. Noninvasive squamous lesions in the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol 2006; 30: 883–91.
9. Russell, D. H., Vang, R., & Epstein, J. I. (2022). Verrucous Squamous Hyperplasia of the Urinary Bladder: A Series of 23 Cases. Archives of pathology & laboratory medicine, 146(12), 1508–1513.

ANEXOS

Figura 1. Hematoxilina-eosina (x100). Proliferación escamosa con superficie en forma de picos (agujas de iglesia) con marcada hiperqueratosis y focos de paraqueratosis. Autor: Irene Ruiz Adelantado.