Hiperpotasemia y enfermedad renal crónica. Un artículo monográfico

3 junio 2023

AUTORES

  1. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  3. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
  4. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La hiperpotasemia es una alteración electrolítica común en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). El aumento del potasio sérico puede producir arritmias potencialmente mortales por lo que es importante conocer cuáles son los factores que aumentan el riesgo de hiperpotasemia en este tipo de pacientes.

En este artículo monográfico se busca la mejor evidencia en cuanto a la hiperpotasemia en estos pacientes, atendiendo al tratamiento en fase aguda y crónica, así como a las recomendaciones más respaldadas por la bibliografía actual para prevenir la hiperpotasemia.

PALABRAS CLAVE

Hiperpotasemia, enfermedad renal crónica, ERC, tratamiento.

ABSTRACT

Hyperkalemia is a common electrolyte disturbance in patients with chronic kidney disease (CKD). The increase in serum potassium can cause potentially fatal arrhythmias, so it is important to know what are the factors that increase the risk of hyperkalemia in this type of patient.

This monographic article seeks the best evidence regarding hyperkalemia in these patients, taking into account the treatment in the acute and chronic phase, as well as the recommendations most supported by the current bibliography to prevent hyperkalemia.

KEY WORDS

Hyperkalemia, chronic kidney disease, CKD, treatment.

INTRODUCCIÓN

El potasio (K) es el principal catión del líquido intracelular. En el organismo encontramos aproximadamente de 50 a 55 mEq/kg y la mayor parte de este se encuentra en el interior de las células. Su función está relacionada con el mantenimiento de la osmolaridad celular y del equilibrio ácido base, la regulación de la actividad cardíaca y muscular o influyendo en la transmisión nerviosa1.

La eliminación del potasio se produce en gran parte en los riñones, el 90% del potasio sobrante se excreta a través de la orina y el resto por el sudor y las heces. En el túbulo proximal y el asa de Henle de las nefronas tiene lugar la mayor parte de la reabsorción de K, lo que no es reabsorbido, llega al túbulo colector y se excreta. Esta eliminación está influida por la cantidad de K que llega al túbulo colector, por el volumen de orina y por el potencial negativo de la luz.

La hiperpotasemia, se define como una acumulación de potasio sérico por encima del rango de normalidad (3,5-5 mmol/L) se clasifica de la siguiente forma2:

  • Leve: 5,5-6 mmol/L.
  • Moderada 6-6,5 mmol/L.
  • Grave: >6,5 mmol/L.

 

CONSECUENCIAS DE LA HIPERPOTASEMIA:

Entre las consecuencias de la hiperpotasemia podemos destacar la posibilidad de aparición de arritmias cardíacas que son potencialmente mortales. En los pacientes con esta alteración electrolítica se pueden observar cambios en el electrocardiograma como son variaciones de la onda P, QRS, T o del intervalo ST. El aumento de los niveles de potasio altera la conducción cardiaca pudiendo producir la resolución de bloqueos de conducción o la aparición de otros nuevos, así como asistolia, fibrilación auricular, taquicardia ventricular o incluso fibrilación ventricular. Estas alteraciones electrocardiográficas aparecen en ocasiones, pero no siempre, por lo que se pueden dar casos en los que los pacientes presenten elevados niveles de potasio con electrocardiogramas normales3.

Por otro lado, se ha demostrado que elevados niveles de potasio pueden repercutir negativamente en la excitabilidad neuronal, sobre todo en aquellos pacientes en los que se estaba realizando diálisis. Se cree que la hiperpotasemia crónica podría aumentar la patogenia de la neuropatía y miopatía urémicas3.

Por último, se ha demostrado en ensayos con roedores, que la hiperpotasemia, unida a una alteración de la función renal, puede provocar acidosis tubular renal3.

JUSTIFICACIÓN

En los pacientes con insuficiencia renal crónica se produce una disminución de las nefronas funcionantes y con ello, disminuye la tasa de filtración glomerular. La disminución en la filtración produce que los niveles de potasio no se regulen de manera adecuada produciendo un aumento de la concentración sérica. La incidencia de hiperpotasemia en los pacientes con esta enfermedad varía entre el 2 y el 35% en función del nivel de filtración glomerular que tengan2.

Los pacientes con ERC tratados con diálisis deben ser tenidos en cuenta de una manera diferente, esto se debe a que aproximadamente el 20% de los pacientes presentan un nivel de potasio sérico justo antes de la diálisis superior a 5,5 mmol/L y en segundo lugar porque muchos de ellos presentan comorbilidades que aumentan el riesgo de que aparezca una arritmia mortal.

Una vez vistas las graves consecuencias que puede tener esta alteración y sobre todo en los pacientes con ERC, en este artículo monográfico recopilamos la mayor evidencia disponible en cuanto al manejo de la hiperpotasemia en estos pacientes

OBJETIVOS

  • Objetivo general: Conocer el manejo de la hiperpotasemia en pacientes con ERC.
  • Objetivos específicos:
  • Conocer las causas que provocan mayor prevalencia de hiperpotasemia en pacientes con ERC.
  • Describir el tratamiento farmacológico de la hiperpotasemia grave.
  • Exponer las últimas recomendaciones para la prevención de la hiperpotasemia en pacientes con ERC.

 

MÉTODO

En este artículo monográfico se ha realizado una búsqueda bibliográfica con el objetivo de encontrar la mejor evidencia disponible en cuanto al manejo de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Para ello se ha buscado en diferentes bases de datos PubMed, Cinhal, Scielo y Cochrane empleando los descriptores “Hyperkalemia”, “Chronic Kidney disease”, “CPK”, “Treatment” y combinándolos a través de los operadores booleanos OR y AND.

Para la selección de los artículos se han empleado los siguientes criterios de inclusión referentes a la temporalidad (únicamente se han incluido aquellos que pertenezcan a los últimos cinco años), de idioma (textos en inglés y castellano) y los que tenían acceso gratuito.

DESARROLLO

FACTORES DE RIESGO DE HIPERPOTASEMIA EN PACIENTES CON ERC:

Dieta con elevado contenido en potasio

La dieta con alimentos ricos en potasio (frutas y verduras) está altamente recomendada como un estilo saludable en aquellas personas que presentan una función renal normal. La ingesta de estos alimentos se ha relacionado con una disminución de la presión arterial, mantenimiento del normopeso así como disminución de los niveles de colesterol. Sin embargo, en los pacientes con ERC, el consumo de estos alimentos debe estar restringido a <3 g/día, ya que las tasas bajas de filtración glomerular provocan un aumento de la concentración sérica de potasio4.

Tratamiento con inhibidores del Sistema renina-angiotensina-aldosterona:

El uso de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona está ampliamente extendido en el tratamiento de los pacientes con ERC ya que retrasa su desarrollo, así como mejora la función cardiovascular. Sin embargo, es común que aparezca hiperpotasemia y que por tanto sea retirado4. Esto se debe, a que la aldosterona actúa regulando los niveles de potasio mediante un sistema de retroalimentación negativa, actúa sobre las bombas Na-K y otros canales implicados en la movilización de K para favorecer su eliminación3.

Hemodiálisis

En los pacientes con ERC, la propia hemodiálisis produce alteraciones en los niveles de potasio debido a que en los periodos entre las diálisis se acumula el potasio (hiperpotasemia) y durante el procedimiento, es elevado el riesgo de hipopotasemia4.

Además, se ha relacionado los periodos largos de interdiálisis con un mayor número de muertes cardíacas súbitas previas a la diálisis. Esto indica que las fluctuaciones en los niveles de K son un factor de riesgo en sí mismas4.

TRATAMIENTO:

Tratamiento en fase aguda

Consideramos una hiperpotasemia aguda cuando se elevan los niveles de potasio sin que se tenga constancia de una hiperpotasemia crónica. La prueba diagnóstica que nos va a asegurar el nivel de potasio es una analítica sanguínea, ya que la sintomatología puede ser muy inespecífica5.

El tratamiento tiene como objetivo disminuir los niveles de potasio sérico con el objetivo de prevenir posibles alteraciones cardíacas. Como opciones de tratamiento la literatura destaca5:

  • Gluconato de calcio intravenoso. Contrarresta los efectos del potasio sobre las células cardiacas.
  • Insulina/glucosa y agonistas β inhalados. Promueven el paso del K del espacio extracelular al intracelular.
  • Bicarbonato de sodio, tiene como objetivo paliar la acidosis metabólica al favorecer la eliminación de potasio mediante la administración de sodio.
  • Hemodiálisis. Es la opción que más posibilidades de éxito tiene, sin embargo, solo se emplea en los casos de hiperpotasemia grave.

 

Tratamiento en fase crónica.

Como se describe anteriormente, la hiperpotasemia es común en los pacientes con ERC debido a la incapacidad de eliminar el potasio que es ingerido a través de la dieta es por esto por lo que la alteración electrolítica es permanente. En las primeras etapas de la ERC es factible mantener la eliminación de potasio, sin embargo, conforme avanza la enfermedad cada vez es más difícil su excreción6.

Cuando nos encontramos ante casos de hiperpotasemia crónica leve se recomiendan las medidas dietéticas, que incluyen una disminución de la ingesta de potasio. Esta restricción de potasio debe estar muy bien controlada, ya que una disminución de la ingesta de frutas y verduras (que contienen altos niveles de potasio), puede producir alteraciones gastrointestinales como el estreñimiento y provocar, un aumento de la absorción de potasio a nivel intestinal2.

Cuando a pesar de las medidas dietéticas, los niveles de potasio continúan siendo elevados se pueden introducir diuréticos y bicarbonato de sodio. Este último está solo indicado en los casos de acidosis metabólica y a largo plazo puede provocar un aumento de la presión arterial y del volumen de líquidos por lo que es una medida que no suele estar bien tolerada en los pacientes con ERC avanzada. Por otro lado, los diuréticos también pueden ser poco beneficiosos ya que pueden producir hipovolemia y, por tanto, hiperpotasemia2.

En la hiperpotasemia crónica se recomienda el uso de los quelantes de potasio, estos facilitan la excreción de este catión a través de las heces. Hasta hace poco tiempo únicamente existía el poliestireno sulfonato de sodio (SPS). Sin embargo, era mal tolerado por los pacientes por las complicaciones gastrointestinales que provocaba, lo que llevaba a los profesionales a no prescribirlo6.

Posteriormente han aparecido nuevos quelantes que podrían permitir el manejo del potasio mientras se mantiene la terapia con IECAS que ha demostrado ser beneficiosa6:

  • Patirómero: Es un polímero no absorbible que favorece el intercambio de iones de potasio, magnesio y sodio por los de calcio en el colon. Este medicamento ha demostrado ser eficaz en el manejo de la hiperpotasemia en la ERC y presenta escasos efectos adversos. Dosis recomendada: 8,4 g/día6.
  • Ciclosilicato de sodio y circonio: Este compuesto se une al potasio en el intestino delgado impidiendo que pase a nivel sérico. Su efecto es dosis dependiente y entre sus efectos adversos destacamos edema leve o moderado y alteraciones gastrointestinales. Dosis recomendada de 5 g/día a 15 g en los días sin diálisis6.

 

Los pacientes con ERC avanzada se realizan hemodiálisis o diálisis peritoneal para eliminar, entre otras cosas, el potasio acumulado. El equilibrio del potasio sérico gracias a la diálisis se logra a través de la difusión del K sérico del paciente al dializado. La diálisis es intermitente y, por tanto, tras la eliminación del K se produce un efecto rebote durante las 6 horas posteriores a que haya tenido lugar la terapia7. Este efecto rebote se debe principalmente a la redistribución del líquido tras la diálisis del espacio intracelular al espacio extracelular6. Para ello es crucial la eliminación extrarrenal del potasio, a través del sistema gastrointestinal y, de hecho, en los pacientes con ERC avanzada la tasa de excreción de K a través de las heces es muy superior a la de las personas con una función renal normal6, 7.

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA HIPERPOTASEMIA EN PACIENTES CON ERC:

Existen recomendaciones educativas que deben ser llevadas a cabo por los profesionales de la salud para concienciar a la población sobre el riesgo que supone la hiperpotasemia, así como las estrategias dietéticas y de estilos de vida que deben implementar para prevenirla5.

En cuanto a la dieta que deben seguir, las recomendaciones habituales indican que se debe reducir el consumo de alimentos ricos en potasio sobre todo en las fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo, existe cierta controversia en cuanto al riesgo-beneficio que puede tener esta dieta, ya que una dieta rica en potasio es muy beneficiosa a nivel cardiovascular, puede prevenir la progresión de la ERC e incluso su consumo se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad. Además, las recomendaciones dietéticas que deben seguir los pacientes en hemodiálisis son de las más estrictas, por lo que es habitual que presenten una baja adherencia terapéutica8.

Como hemos visto, son muchas las consecuencias negativas que puede tener una dieta baja en potasio por lo que las nuevas terapias con quelantes de potasio se presentan como una buena opción. Las últimas recomendaciones indicarían en vez de reducir el consumo de potasio, un tratamiento adyuvante con quelantes de potasio para así liberar la dieta de estos pacientes para que pudieran aprovecharse de todos los beneficios que aportan los alimentos ricos en potasio, ya que, además, suelen presentar alto contenido en fibra, vitaminas y minerales y su consumo está relacionado con hábitos de vida saludables8.

CONCLUSIÓN

Como hemos podido ver, la hiperpotasemia es una alteración que puede tener graves complicaciones en los pacientes con ERC. Conocer los mecanismos que la provocan, así como los tratamientos actuales más respaldados por la evidencia, ayudará a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Es importante contar con profesionales de la salud actualizados en el tratamiento dietético de la enfermedad, así como en las últimas novedades del tratamiento farmacológico, ya que permitirían reducir el riesgo de hiperpotasemia a la vez que se mantienen los beneficios del uso de IECAS y de una dieta rica en potasio, intervenciones que son habitualmente eliminadas en los pacientes con ERC que presentan elevados niveles de K y que pueden ser muy beneficiosas.

BIBLIOGRAFÍA

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  8. Clegg DJ, Headley SA, Germain MJ. Impact of Dietary Potassium Restrictions in CKD on Clinical Outcomes: Benefits of a Plant-Based Diet. Kidney Med. 2020 [Consultado 20 Apr 2023] 15;2(4):476-487. doi: 10.1016/j.xkme.2020.04.007

 

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