Hipertensión arterial resistente en atención primaria: un abordaje diagnóstico y terapéutico integral

AUTORES

1. Blanca Ascaso Adiego. Centro de Salud Torrero-La Paz, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Javier Muñoz Martínez. Centro de Salud San José Centro, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. José Peinado Pérez. Centro de Salud Fuentes Norte, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Marta Castejon Rabinad. Centro de Salud Torre Ramona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La hipertensión arterial resistente es una situación clínica frecuente en atención primaria y conlleva un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y renales. Presentamos el caso de un varón de 55 años con hipertensión de larga evolución, obesidad y dislipemia, que consultó por cifras persistentemente elevadas pese a tratamiento triple. Los síntomas acompañantes —cefalea leve, cansancio y alteraciones del sueño— fueron inicialmente atribuidos al estrés laboral, lo que retrasó la valoración médica y la optimización terapéutica.

Tras confirmar las cifras mediante automedición domiciliaria, evaluar la adherencia y descartar causas secundarias, se optimizó el tratamiento añadiendo un antagonista del receptor mineralocorticoide y reforzando las intervenciones sobre el estilo de vida. Ocho semanas después se consiguió un control tensional sostenido.

El caso pone de manifiesto la importancia de descartar pseudorresistencia, explorar factores psicosociales, fomentar la corresponsabilidad del paciente y mantener un seguimiento estructurado desde atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión resistente, pseudorresistencia, adherencia terapéutica, atención primaria, riesgo cardiovascular.

ABSTRACT

Resistant hypertension is a common clinical scenario in primary care and is associated with increased cardiovascular and renal risk. We present the case of a 55-year-old man with long-standing hypertension, obesity, and dyslipidemia who showed persistently elevated blood pressure despite triple therapy. Mild headache, fatigue, and sleep disturbances were initially attributed to work-related stress, delaying medical reassessment and treatment optimization.

After confirming blood pressure values through home monitoring, assessing adherence, and excluding secondary causes, therapy was intensified with the addition of a mineralocorticoid receptor antagonist and reinforcement of lifestyle interventions. Sustained blood pressure control was achieved after eight weeks.

This case highlights the importance of ruling out pseudoresistance, addressing psychosocial factors, promoting patient engagement, and ensuring structured follow-up in primary care.

KEY WORDS

Resistant hypertension, pseudoresistance, therapeutic adherence, primary care, cardiovascular risk.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial continúa siendo uno de los principales factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular, ictus y enfermedad renal crónica¹. A pesar de la amplia disponibilidad de tratamientos eficaces, un porcentaje relevante de pacientes no alcanza los objetivos de control recomendados.

Se considera hipertensión arterial resistente la persistencia de cifras elevadas pese al uso de tres fármacos antihipertensivos de distinta clase —incluido un diurético— a dosis adecuadas, o la necesidad de cuatro o más fármacos para lograr el control². Antes de establecer este diagnóstico es imprescindible descartar pseudorresistencia, efecto bata blanca y falta de adherencia, así como investigar posibles causas secundarias³.

Desde atención primaria, el abordaje requiere valoración sistemática, seguimiento longitudinal y una intervención coordinada que combine optimización farmacológica y modificación de estilos de vida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 55 años, trabajador administrativo, que acude por detección repetida de cifras elevadas de presión arterial. Refiere cefalea matutina ocasional, cansancio persistente y trastornos del sueño de varios meses de evolución. Inicialmente interpretó estos síntomas como consecuencia del estrés laboral, motivo por el que pospuso la consulta.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años.
• Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/día.
• Obesidad grado I (IMC 32 kg/m²).
• Exfumador desde hace 15 años.
• Sin antecedentes de diabetes mellitus ni enfermedad cardiovascular establecida.

Tratamiento previo:

• Enalapril 20 mg/día.
• Amlodipino 10 mg/día.
• Hidroclorotiazida 25 mg/día.

El paciente reconoce irregularidad en la toma por horarios laborales cambiantes

Exploración física:

• Presión arterial: 165/98 mmHg (promedio de dos determinaciones).
• Frecuencia cardiaca: 78 lpm.
• IMC: 32 kg/m².
• Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos.

Se indica automedición domiciliaria durante siete días, confirmándose cifras promedio de 164/97 mmHg.

Pruebas complementarias:

• Glucosa: 102 mg/dL.
• Creatinina: 1,0 mg/dL (FG estimado 88 mL/min/1,73 m²).
• Perfil lipídico: colesterol total 220 mg/dL, LDL 140 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglicéridos 180 mg/dL.
• Electrocardiograma con criterios de hipertrofia ventricular izquierda.
• Ecocardiografía con hipertrofia ventricular izquierda leve y función sistólica conservada.
• Estudio de causas secundarias sin hallazgos relevantes.

Se establece diagnóstico de hipertensión arterial resistente con componente de baja adherencia.

Intervención y seguimiento:

Se decide intensificar el tratamiento antihipertensivo mediante la adición de espironolactona 25 mg/día, dada la evidencia disponible sobre el papel de los antagonistas del receptor mineralocorticoide como cuarta línea en hipertensión resistente⁷. Paralelamente, se revisa de forma detallada la pauta farmacológica con el paciente, simplificando horarios y proponiendo estrategias prácticas (uso de pastillero semanal, alarmas en el teléfono móvil y vinculación de la toma a rutinas diarias estables) con el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica.

La intervención no se limitó al ajuste farmacológico. Se dedicó tiempo específico a educación sanitaria individualizada, abordando la naturaleza crónica de la enfermedad, el riesgo cardiovascular acumulativo y la importancia del control mantenido más allá de la ausencia de síntomas. Se trabajó la percepción del paciente respecto a su enfermedad, ya que inicialmente había normalizado las cifras elevadas y minimizado su impacto potencial.

Se reforzaron de manera estructurada las medidas no farmacológicas, estableciendo objetivos concretos y realistas:

• Dieta hiposódica, con reducción progresiva del consumo de sal añadida y alimentos ultraprocesados.
• Pérdida ponderal gradual, con objetivo inicial del 5–7% del peso corporal en seis meses.
• Ejercicio aeróbico regular, al menos 150 minutos semanales de intensidad moderada, adaptado a sus horarios laborales.
• Mejora de la higiene del sueño, estableciendo rutinas estables y limitando dispositivos electrónicos antes de dormir.
• Manejo del estrés laboral, identificando desencadenantes y proponiendo técnicas sencillas de regulación (respiración diafragmática, pausas activas, planificación de tareas).

Se enfatizó la corresponsabilidad en el proceso terapéutico, promoviendo un modelo de toma de decisiones compartida. El paciente comenzó a registrar sus cifras domiciliarias y a participar activamente en la interpretación de los resultados durante las revisiones.

En el seguimiento a las cuatro semanas ya se observó una tendencia descendente de las cifras tensionales y mejor cumplimiento terapéutico. A las ocho semanas, las cifras promedio domiciliarias se situaban en 138/85 mmHg, con adecuada tolerancia al tratamiento y sin alteraciones analíticas significativas. El paciente refería además mejoría del descanso nocturno y menor frecuencia de cefalea matutina.

DISCUSIÓN

La hipertensión arterial resistente representa un desafío clínico relevante por su asociación con mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores, progresión de enfermedad renal y daño orgánico subclínico⁴. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en este paciente evidencia el impacto acumulativo de años de control subóptimo.

Uno de los aspectos más relevantes en este caso es la identificación de un componente de pseudorresistencia relacionado con baja adherencia parcial y posible infravaloración del riesgo por parte del paciente. Diversos estudios señalan que una proporción considerable de pacientes catalogados inicialmente como resistentes presentan, en realidad, problemas de cumplimiento terapéutico o efecto bata blanca⁵. Esto subraya la necesidad de confirmar cifras fuera de la consulta y revisar sistemáticamente la adherencia antes de intensificar el tratamiento.

Asimismo, el caso pone de manifiesto la influencia de factores psicosociales en el control tensional. El paciente había atribuido síntomas persistentes al estrés laboral, retrasando la consulta y normalizando cifras elevadas. En atención primaria, la exploración del contexto personal y laboral no es un elemento accesorio, sino central en el abordaje clínico.

Desde el punto de vista terapéutico, la adición de un antagonista del receptor mineralocorticoide constituye una estrategia respaldada por la evidencia en hipertensión resistente⁶, particularmente cuando existe sospecha de hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. No obstante, el éxito observado no puede atribuirse únicamente al ajuste farmacológico. La combinación de intervención conductual estructurada, educación sanitaria y seguimiento cercano fue determinante para lograr un control sostenido.

Este caso refuerza el papel estratégico de la atención primaria en el manejo de la hipertensión resistente. La continuidad asistencial, el conocimiento longitudinal del paciente y la posibilidad de intervenir simultáneamente sobre tratamiento farmacológico, hábitos de vida y factores psicosociales constituyen ventajas diferenciales frente a otros niveles asistenciales.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el abordaje integral, sistemático y centrado en la persona permite optimizar resultados en pacientes con hipertensión resistente. Confirmar el diagnóstico, descartar pseudorresistencia, reforzar adherencia y mantener seguimiento estructurado son pilares fundamentales para reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

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