Hipertensión arterial secundaria por estenosis de la arteria renal en una mujer joven

AUTORES

1. Celia Moya López. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ignacio Aparicio del Río. Servicio de Pediatría. Hopital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Clara Azón Antón. Servicio de Pediatría. Hopital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.  
4. Celia Fuentes Sánchez. Servicio de Pediatría. Hopital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hopital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Aida Lorente López. Servicio de Pediatría. Hopital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La hipertensión arterial (HTA) en pacientes jóvenes presenta un perfil etiológico distinto al de la población general, con una mayor probabilidad de causas secundarias potencialmente reversibles. Entre ellas destacan las alteraciones endocrinas, renales y vasculares, siendo la hipertensión renovascular una entidad especialmente relevante. La identificación precoz de estas causas permite un abordaje terapéutico dirigido y una mejora significativa del pronóstico.

Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 27 años con cefaleas, palpitaciones e hipertensión arterial de reciente diagnóstico, asociada a hipopotasemia. El estudio analítico reveló hiperaldosteronismo secundario, y las pruebas de imagen confirmaron una estenosis significativa de la arteria renal derecha compatible con displasia fibromuscular. Ante la falta de control tensional con tratamiento farmacológico, se realizó angioplastia percutánea con evolución favorable, normalización de las cifras de presión arterial y suspensión posterior del tratamiento antihipertensivo.

Discusión y conclusiones: La hipertensión arterial secundaria (HTAS) debe sospecharse especialmente en pacientes jóvenes con hipertensión grave, resistente o acompañada de alteraciones analíticas sugestivas. La displasia fibromuscular (DFM) constituye una causa relevante de hipertensión renovascular en mujeres jóvenes y se asocia a activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, dando lugar a hiperaldosteronismo secundario. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen vascular, y la angioplastia percutánea representa una opción terapéutica eficaz en casos seleccionados, permitiendo un adecuado control tensional y reduciendo la necesidad de tratamiento farmacológico a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria renal, displasia fibromuscular.

ABSTRACT

Introduction: Hypertension in young patients differs etiologically from that observed in older adults, with a higher prevalence of secondary and potentially reversible causes. Among these, endocrine, renal, and vascular disorders are particularly relevant, with renovascular hypertension representing a key diagnostic consideration. Early identification allows targeted treatment and improved clinical outcomes.

Clinical case: We describe the case of a 27-year-old woman presenting with headaches, palpitations, and newly diagnosed hypertension associated with hypokalemia. Laboratory evaluation revealed secondary hyperaldosteronism, and imaging studies demonstrated a significant right renal artery stenosis consistent with fibromuscular dysplasia. Due to inadequate blood pressure control with medical therapy, percutaneous transluminal angioplasty was performed, resulting in normalization of blood pressure and discontinuation of antihypertensive medication.

Discussion: Secondary hypertension should be suspected in young patients with severe or resistant hypertension or suggestive laboratory abnormalities. Fibromuscular dysplasia is an important cause of renovascular hypertension in young women and is associated with activation of the renin–angiotensin–aldosterone system, leading to secondary hyperaldosteronism. Diagnosis relies on vascular imaging techniques, and percutaneous angioplasty is an effective therapeutic option in selected patients, enabling optimal blood pressure control and reducing long-term pharmacological treatment.

KEY WORDS

Hypertension, hyperaldosteronism, renal artery stenosis, fibromuscular dysplasia.

INTRODUCCIÓN

La HTA en pacientes jóvenes representa un campo clínico relevante debido a que, a diferencia de lo que ocurre en los adultos mayores, en este grupo es más frecuente hallar una causa secundaria susceptible de tratamiento específico. Mientras que la mayoría de los casos de HTA en la población general son de origen esencial, en menores de 30 años debe considerarse con mayor atención la posibilidad de alteraciones renales, endocrinas o vasculares que condicionen la elevación de la presión arterial.

Entre las causas secundarias destacan el hiperaldosteronismo, las enfermedades renales parenquimatosas, las coartaciones aórticas y las estenosis de la arteria renal, especialmente cuando se relacionan con displasia fibromuscular. Estas alteraciones requieren una aproximación diagnóstica ordenada, combinando datos clínicos, analíticos y de imagen.

El presente trabajo expone un caso clínico de HTAS por estenosis de la arteria renal en una paciente joven, destacando la importancia del diagnóstico precoz y del abordaje interdisciplinar para optimizar los resultados terapéuticos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 27 años que acude a consulta de Atención Primaria por cefaleas de dos meses de evolución, localizadas en región frontal, acompañadas de sensación de palpitaciones y episodios esporádicos de mareo. En sus antecedentes personales no constan enfermedades crónicas, alergias ni tratamientos previos. No consume tabaco ni drogas recreativas, y practica ejercicio físico moderado.

Entre los antecedentes familiares, la madre presenta HTA diagnosticada a los 40 años, mientras que un tío materno falleció por ictus isquémico a los 55 años. La paciente no refería antecedentes de enfermedad renal familiar.

En la exploración realizada en Atención Primaria se constató una presión arterial de 170/98 mmHg, comprobando la HTA con una segunda toma. Presenta buen estado general, con IMC de 23,2 kg/ m², está consciente y orientada, sin focalidad neurológica, auscultación cardiaca rítmica a 90 lpm, auscultación pulmonar normal, el abdomen es blando y depresible, pero se objetiva un soplo abdominal en flanco derecho. Se solicitaron análisis de sangre, análisis de orina y electrocardiograma,

La analítica sanguínea mostró hipopotasemia (3,2 mEq/L) con función renal conservada. Se objetivó aldosterona plasmática elevada (28 ng/dL) junto con actividad de renina plasmática aumentada, con un cociente aldosterona/renina no elevado, hallazgos compatibles con hiperaldosteronismo secundario. El electrocardiograma y el análisis de orina obtuvieron resultados normales.

Ante la sospecha de HTAS de origen renovascular, desde Atención Primaria se derivó al servicio de Nefrología para completar el estudio etiológico. En el ámbito hospitalario, se realizó una ecografía Doppler de arterias renales, que evidenció aumento de la velocidad del flujo en la arteria renal derecha con turbulencia posestenótica. Posteriormente, un angio-TAC de arterias renales confirmó la presencia de una estenosis del 70 % de la arteria renal derecha, con hallazgos compatibles con DFM.

Tras establecer el diagnóstico, se inició tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, realizándose un seguimiento estrecho de las cifras de presión arterial durante las semanas posteriores. A pesar de ello, no se logró un control tensional adecuado. Dada la persistencia de hipertensión refractaria al tratamiento farmacológico y la confirmación de una etiología vascular, el caso fue valorado por un equipo multidisciplinar, que indicó la realización de una angioplastia percutánea con balón como opción terapéutica definitiva.

La intervención se desarrolló sin incidencias, logrando la restitución adecuada del flujo arterial. Tras la angioplastia, la paciente presentó una evolución favorable, con descenso progresivo de las cifras de presión arterial y normalización de los niveles de potasio. En el seguimiento posterior, se objetivó un adecuado control tensional y ausencia de síntomas. A los seis meses de la intervención, la paciente mantenía cifras de presión arterial dentro de la normalidad sin necesidad de tratamiento antihipertensivo. Se indicó seguimiento anual con ecografía Doppler renal para descartar recurrencias, junto con recomendaciones de educación sanitaria y control de factores de riesgo cardiovascular.

DISCUSIÓN

La HTAS, es decir, aquella que se puede atribuir a una causa subyacente, es menos frecuente que la HTA primaria, aunque también suele estar poco reconocida. Suele presentarse en pacientes más jóvenes o en aquellos con hipertensión resistente^1,2. Identificar la causa subyacente permite intervenir de manera eficaz, con el potencial de mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular¹.

La detección de la HTAS es una tarea clave en Atención Primaria, por lo que debe considerarse su estudio en determinados contextos clínicos. Entre las situaciones que obligan a sospecharla se incluyen:

• Aparición de la HTA en edades extremas (antes de los 30 años o después de los 60).
• Cifras tensionales muy elevadas (HTA grado 3, con PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg).
• Presencia de daño relevante en órganos diana.
• Dificultad para el control pese a tratamiento adecuado (HTA resistente).
• Descompensación de una HTA previamente estable.
• Datos sugestivos obtenidos en la historia clínica, exploración física o analítica básica, así como la ausencia de antecedentes familiares relevantes de hipertensión o enfermedad cardiovascular precoz^1,3.

Debido a la amplia variedad de causas de HTAS, no es práctico descartar sistemáticamente todas las etiologías en un paciente concreto. Por ello, salvo hallazgos clínicos o analíticos específicos, se recomienda enfocar el estudio en las causas más frecuentes y potencialmente reversibles. La prevalencia de las distintas formas de HTAS varía según la edad, por lo que la orientación diagnóstica debe adaptarse al grupo etario.

Entre las causas de más fácil identificación se incluyen la hipertensión inducida por fármacos o sustancias con efecto presor, incluyendo medicamentos, productos de abuso o suplementos naturales.

Las principales causas de HTAS incluyen un amplio grupo de trastornos endocrinos, renales, cardiovasculares, neurológicos y respiratorios, así como otras situaciones clínicas que deben tenerse en cuenta durante la evaluación del paciente. Entre las causas más habituales se encuentran el aldosteronismo primario, la enfermedad renovascular, la enfermedad renal crónica, la apnea obstructiva del sueño y la hipertensión inducida por fármacos o alcohol^1,2, mientras que otras menos frecuentes incluyen tumores productores de catecolaminas como feocromocitoma o paraganglioma, síndrome de Cushing, alteraciones tiroideas, coartación de aorta e hiperparatiroidismo^1,4.

Dentro de las causas endocrinas de HTAS, el hiperaldosteronismo constituye una entidad clave por su impacto clínico y su potencial reversibilidad. Mientras que el hiperaldosteronismo primario se caracteriza por una secreción autónoma de aldosterona con supresión de la renina, el hiperaldosteronismo secundario se asocia a una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, habitualmente en el contexto de patología renovascular. Este patrón analítico, presente en la paciente descrita, permitió orientar el estudio etiológico hacia una causa renal subyacente.

Las causas renales representan uno de los grupos etiológicos más relevantes de HTAS en pacientes jóvenes. Entre ellas, la hipertensión renovascular debe sospecharse ante cifras tensionales elevadas o de difícil control, especialmente cuando se acompaña de alteraciones analíticas sugestivas de activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. La estenosis de la arteria renal condiciona una reducción del flujo sanguíneo renal, lo que desencadena una producción aumentada de renina y, secundariamente, de aldosterona, dando lugar a hipertensión e hipopotasemia⁵.

En pacientes jóvenes, y especialmente en mujeres, la DFM constituye la principal causa de estenosis de la arteria renal, a diferencia de la etiología aterosclerótica predominante en edades más avanzadas. La identificación de una estenosis renal secundaria a DFM, permite explicar de forma integrada la HTA y el hiperaldosteronismo secundario, subrayando la relevancia de la hipertensión renovascular como una causa potencialmente tratable de HTAS en mujeres jóvenes con hipertensión de nueva aparición o de difícil control. Desde el punto de vista epidemiológico, la hipertensión renovascular representa aproximadamente entre el 1 y el 5 % de los casos de HTA en la población general y alrededor del 5 % de las HTAS en adultos jóvenes^1,6.

La DFM engloba un grupo de trastornos vasculares no inflamatorios ni ateroscleróticos que afectan a la íntima y/o a las capas fibromusculares de la pared arterial. Se localiza con mayor frecuencia en las arterias renales y cerebrovasculares, involucradas en aproximadamente el 65–70 % de los casos, aunque puede afectar a otros territorios vasculares^7,8. Desde el punto de vista clínico, la DFM puede dar lugar a estenosis arteriales, así como a aneurismas, disecciones u oclusiones de arterias de mediano calibre^7,9.

La prevalencia de las formas clínicamente manifiestas de DFM renal se estima en torno al 0,4 % de la población. En pacientes con HTA, la estenosis de la arteria renal se identifica aproximadamente en el 1–2 % de los casos, de los cuales entre un 10 y un 20 % son atribuibles a DFM, siendo cerca del 90% de los casos secundaria a enfermedad aterosclerótica^6,7. No obstante, existe evidencia de que las formas subclínicas o asintomáticas de DFM renal son considerablemente más frecuentes.

Cerca del 90 % de los pacientes diagnosticados son mujeres. Aunque clásicamente se ha considerado una enfermedad propia de mujeres jóvenes, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida, estudios más recientes sitúan la edad media al diagnóstico en torno a los 51,9 años^7,8,10.

La etiopatogenia de la displasia fibromuscular permanece aún incierta. Se han propuesto diversos factores implicados, entre ellos una posible susceptibilidad genética, apoyada por la descripción de casos en familiares de primer grado y en gemelos monocigóticos. Asimismo, se ha sugerido un papel de la influencia hormonal, en relación con su predominio en mujeres en edad reproductiva, así como la contribución de factores mecánicos y ambientales, destacando el consumo de tabaco como uno de los principales factores asociados.

Los territorios vasculares afectados con mayor frecuencia son la arteria renal y la carótida interna, mientras que otras localizaciones, como las arterias vertebrales, subclavias, ilíacas o viscerales, se ven comprometidas con menor frecuencia¹¹.

El hallazgo más frecuente en la afectación renal es la hipertensión severa, que suele aparecer a una edad temprana (menos de 40 años) y que a menudo resulta difícil de controlar únicamente con fármacos⁹.

Cuando la enfermedad afecta a vasos distintos de las arterias renales, los pacientes pueden experimentar síntomas como dolor epigástrico, si se comprometen vasos cerebrales o precerebrales, pueden presentarse cefalea, mareos y, en casos graves, accidentes isquémicos transitorios o ictus¹⁰.

Esta hipertensión se produce por la disminución del flujo sanguíneo renal debido a la estenosis de la arteria renal, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, disminuye la natriuresis, aumenta la actividad del sistema nervioso simpático y provoca vasoconstricción periférica. A diferencia de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal, la DFM rara vez conlleva una disminución de la función renal⁶. Una posible explicación es que los pacientes con DFM son generalmente más jóvenes, presentan menor grado de aterosclerosis y tienen menos factores de riesgo asociados al deterioro renal, como diabetes u obesidad.

No existen criterios clínicos definidos sobre cuándo debe investigarse la DFM renal. Un consenso europeo sugiere realizar estudios de imagen para la hipertensión renovascular en pacientes menores de 50 años con hipertensión resistente, así como en aquellos con hipertensión grave difícil de controlar, independientemente de la edad.

La angiografía con sustracción digital mediante catéter se considera el método de referencia para el diagnóstico, aunque su uso se reserva principalmente como parte del procedimiento de angioplastia terapéutica^7,8. Entre las técnicas de imagen actuales destacan la ecografía Doppler y la angiografía por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de las arterias renales. La ecografía permite identificar un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria renal y alteraciones en las señales Doppler a nivel renal, es una técnica económica y poco invasiva, pero presenta una sensibilidad limitada. Por ello, la angiografía por TC o RM, que ofrecen mayor sensibilidad y especificidad, se emplea con frecuencia, especialmente en casos de DFM multifocal¹⁰.

El tratamiento de la DFM renal se centra en controlar la presión arterial mediante medicación o revascularización^7,12. Los hallazgos incidentales sin hipertensión no requieren intervención, aunque se recomienda un seguimiento anual de la presión arterial. Para la hipertensión, los inhibidores de la ECA o son los fármacos de primera elección, vigilando la creatinina sérica al inicio y de forma anual, ya que pueden afectar la función renal en presencia de estenosis.

La revascularización percutánea con angioplastia puede normalizar la presión arterial en aproximadamente el 46 % de los pacientes¹². Se recomienda la intervención cuando no se logra un control adecuado con tres o más fármacos antihipertensivos. Después de la revascularización, se recomienda un seguimiento cercano de la presión arterial durante el primer mes, ya que en muchos casos es posible reducir o suspender la medicación antihipertensiva. La reestenosis suele aparecer en los primeros seis meses. Independientemente de si se realizó angioplastia, es fundamental controlar periódicamente la presión arterial y la función renal, mediante la medición anual de la creatinina y la evaluación del tamaño renal por ecografía. Los pacientes estables pueden continuar su seguimiento en Atención Primaria¹⁰.

CONCLUSIÓN

En conclusión, este caso resalta la necesidad de valorar causas secundarias de hipertensión en pacientes jóvenes, ya que un diagnóstico oportuno puede modificar de forma significativa la evolución del paciente y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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