Hipertensión intracraneal idiopática en mujer joven con uso de anticonceptivos y tratamiento con antagonista de GnRH. Un caso clínico

AUTORES

1. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
6. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es un síndrome caracterizado por el aumento de la presión intracraneal en ausencia de lesiones estructurales o procesos infecciosos. Su presentación clásica incluye cefalea, alteraciones visuales y papiledema bilateral, y afecta principalmente a mujeres jóvenes en edad fértil. Aunque su fisiopatología no se comprende por completo, se han descrito múltiples factores de riesgo, entre ellos la obesidad, el tratamiento hormonal y ciertos fármacos. La HII constituye un desafío diagnóstico en la práctica neurológica, ya que exige descartar causas secundarias potencialmente graves y requiere un abordaje multidisciplinar para preservar la función visual y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Presentamos el caso de una paciente de 40 años, sin deterioro cognitivo basal, que inició tratamiento con linzagolix, un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), y desarrolló cefalea refractaria, alteraciones visuales y diplopía. Los estudios de neuroimagen fueron normales, pero la punción lumbar evidenció hipertensión intracraneal, confirmada con papiledema bilateral en el fondo de ojo. Tras excluir causas secundarias, se estableció el diagnóstico de HII y se inició tratamiento con acetazolamida, con evolución favorable. La asociación entre antagonistas de GnRH e HII es excepcional y apenas descrita en la literatura, lo que hace relevante este caso clínico para resaltar la necesidad de vigilancia estrecha en pacientes expuestos a este tipo de fármaco.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión intracraneal idiopática, cefalea, diplopía, edema de papila, antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas

ABSTRACT

Idiopathic intracranial hypertension (IIH) is a syndrome characterized by elevated intracranial pressure in the absence of structural lesions or infectious processes. Its classic presentation includes headache, visual disturbances, and bilateral papilledema, and it predominantly affects young women of childbearing age. Although its pathophysiology remains incompletely understood, several risk factors have been described, including obesity, hormonal treatments, and certain medications. IIH represents a diagnostic challenge in neurological practice, as it requires ruling out secondary causes with potential severity and demands a multidisciplinary approach to preserve visual function and improve patients’ quality of life.

We report the case of a 40-year-old woman with no prior cognitive impairment who started treatment with linzagolix, a gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist, and subsequently developed refractory headache, visual disturbances, and binocular diplopia. Neuroimaging was unremarkable, but lumbar puncture revealed elevated intracranial pressure, confirmed by bilateral papilledema on fundoscopic examination. After excluding secondary causes, a diagnosis of IIH was established and treatment with acetazolamide was initiated, with favorable clinical evolution. The association between GnRH antagonists and IIH is extremely rare and scarcely reported in the literature, highlighting the importance of close monitoring in patients exposed to this type of therapy.

KEY WORDS

Idiopathic intracranial hypertension, headache, diplopia, papiledema, gonadotropin-releasing hormone antagonists.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión intracraneal idiopática (HII), también conocida como pseudotumor cerebral, es un síndrome caracterizado por presión intracraneal elevada sin causa identificable, como lesiones estructurales, hidrocefalia, trombosis venosa cerebral o enfermedad sistémica hipertensiva. Se presenta principalmente en mujeres jóvenes con sobrepeso u obesidad, y su incidencia está aumentando en paralelo con la epidemia de obesidad^1-4.

En la práctica clínica diaria, la HII es relevante porque puede causar síntomas como cefalea crónica, alteraciones visuales (incluyendo pérdida visual irreversible si no se trata), papiledema, diplopía y acúfenos pulsátiles. El diagnóstico requiere exclusión de causas secundarias mediante neuroimagen (RM y venografía cerebral), confirmación de presión de apertura elevada en punción lumbar (≥25 cm H₂O en adultos) y composición normal del LCR⁵. El papiledema es el hallazgo más específico, pero puede estar ausente en algunos casos⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 40 años, con escala modificada de Rankin (mRS) de 0 y sin deterioro cognitivo basal, nacida en Nicaragua y residente en España desde hace 18 años. Como antecedentes médicos destaca el uso de anticonceptivos mediante anillo vaginal (etonogestrel/etinilestradiol), anemia ferropénica -probablemente de origen menstrual- en tratamiento con linzagolix, un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas e infección por virus del papiloma humano.

Tras el inicio del tratamiento con el antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas presentó cefalea abrupta de localización frontoorbitaria, con irradiación a región occipital bilateral, cervical y proximal de extremidades superiores, acompañada de fonofobia, que se resolvió de forma espontánea. Dos semanas después presentó fotopsias y visión borrosa, seguido de diplopía binocular horizontal en posición primaria de la mirada. Fue tratada con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y triptanes sin mejoría, por lo que acudió en dos ocasiones a urgencias hospitalarias refiriendo, además, parestesias alternantes en las manos, episodios de pérdida visual y acúfenos. Negaba la posibilidad de embarazo. En la exploración neurológica destacó únicamente diplopía en las maniobras de convergencia ocular, sin restricción aparente de los movimientos oculares externos ni otra focalidad neurológica.

En las pruebas complementarias, la analítica sanguínea mostró anemia microcítica hipocrómica, con actividad de protrombina del 123%, índice internacional normalizado (INR) dentro de la normalidad y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) disminuido. Se realizó punción lumbar con presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR) de 41,5 cm de agua, con bioquímica y celularidad sin alteraciones, así como pruebas microbiológicas negativas. La angiografía por tomografía computarizada (AngioTC) craneal en fase venosa y la resonancia magnética (RM) cerebral fueron normales. El fondo de ojo evidenció edema de papila bilateral, mientras que los potenciales evocados visuales no mostraron hallazgos relevantes.

Con este conjunto de hallazgos y tras descartar causas primarias y secundarias, se estableció el diagnóstico de síndrome de hipertensión intracraneal idiopática (HII). Se inició tratamiento con acetazolamida a dosis de 1000 mg/día con buena adherencia, sin complicaciones iónicas o del equilibrio ácido-base y con mejoría progresiva de la cefalea y la clínica visual.

RESULTADOS

La epidemiología de la HII muestra que es una enfermedad poco frecuente en la población general, pero con una incidencia y prevalencia en rápido aumento, especialmente en mujeres jóvenes con obesidad. En estudios poblacionales recientes, la incidencia anual en el Reino Unido y Gales ha aumentado de aproximadamente 2–2,5 por 100.000 personas en 2003-2005 a 7,8–9,3 por 100.000 en 2017, mientras que la prevalencia pasó de 12-26 por 100.000 a 76-79 por 100.000 en el mismo periodo⁷. La incidencia es significativamente mayor en mujeres en edad fértil, donde puede alcanzar hasta 16,5 por 100.000 en el grupo de 20-29 años, y hasta 22 por 100.000 en mujeres obesas de 15-44 años⁸.

La etiología de la hipertensión intracraneal idiopática (HII) es multifactorial y aún no completamente comprendida. Se reconoce como una enfermedad metabólica sistémica, fuertemente asociada a obesidad, especialmente en mujeres jóvenes en edad fértil. Los mecanismos propuestos incluyen disfunción del tejido adiposo, resistencia a la insulina, alteraciones hormonales (como exceso de andrógenos), y disrupción de la dinámica del LCR, con posible hiperproducción o disminución de la reabsorción de LCR. Además, se han implicado factores neuroendocrinos y metabólicos que afectan la regulación intracraneal de presión y el eje adrenal-cerebro^9,10.

Respecto a fármacos asociados con el desarrollo de HII, los medicamentos con mayor evidencia de asociación son: derivados de la vitamina A (como retinoides), tetraciclinas (minociclinas, doxiciclina, tetraciclina), hormona de crecimiento recombinante y litio. Estos medicamentos presentan una asociación fuerte y han sido categorizados como de alto riesgo para inducir hipertensión intracraneal. Otros medicamentos con asociación moderada incluyen corticosteroides (especialmente en la retirada), mientras que anticonceptivos orales, progestágenos, algunos anticonvulsivantes (valproato), y ciertos inmunosupresores (ciclosporina) tienen una asociación más débil^10,11.

Los estudios clínicos y revisiones sobre linzagolix, tanto en el contexto de endometriosis como de miomas uterinos, no han reportado casos de hipertensión intracraneal idiopática ni han identificado este evento como un riesgo relevante en su perfil de seguridad^12–14.

CONCLUSIONES

La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es una entidad de etiología multifactorial, con incidencia creciente en mujeres jóvenes en edad fértil, en la que la obesidad y ciertos fármacos actúan como factores predisponentes. El caso presentado resalta la aparición de HII tras el inicio de tratamiento con linzagolix, un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), asociación no descrita previamente en la literatura. Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de una vigilancia clínica estrecha ante la aparición de síntomas neurológicos en pacientes que reciben terapias hormonales novedosas y subraya la importancia de reportar posibles efectos adversos poco frecuentes.

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