AUTORES
- Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La hipertermia maligna se entiende como una afección farmacogenética rara caracterizada por una respuesta hipermetabólica del músculo esquelético al haber sido este expuesto a agentes anestésicos inhalados y relajantes musculares despolarizantes tales como la succinilcolina.
Es una complicación anestésica potencialmente mortal, con etiología multifactorial y que se caracteriza por presentar una susceptibilidad genética importante que se hereda de forma autosómica dominante.
Se han producido numerosos avances sobre esta afección y aunque la mortalidad se ha visto reducida notablemente, todavía resulta complicado su diagnóstico.
En el siguiente artículo se pretende dar una visión global del trastorno, haciendo hincapié en la clínica y los principales métodos diagnósticos actualmente empleados.
PALABRAS CLAVE
Hipertermia maligna, anestesia, etiología, manejo.
ABSTRACT
Malignant hyperthermia is a rare pharmacogenetic condition characterized by a hypermetabolic response of skeletal muscle to exposure to inhaled anesthetic agents and depolarizing muscle relaxants such as succinylcholine.
It is a potentially fatal anesthetic complication, with multifactorial etiology and characterized by presenting a high genetic susceptibility that is inherited in an autosomal dominant fashion.
There have been numerous advances on this condition and although mortality has been significantly reduced, its diagnosis is still complicated.
The following article aims to give a global vision of this disorder, emphasizing the clinic and the main diagnostic methods currently employed.
KEY WORDS
Malignant hyperthermia, anesthesia, etiology, management.
DESARROLLO DEL TEMA
La hipertermia maligna (HM) es descrita como un trastorno farmacogenético que provoca una respuesta hipermetabólica del músculo esquelético tras la exposición a ciertos agentes anestésicos volátiles (como el halotano o el sevoflurano entre otros) y relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina, siendo esta el factor desencadenante más frecuente de dicha afección1-7.
En muy raras ocasiones, este trastorno, puede aparecer secundario a factores estresantes para el organismo, tales como el ejercicio físico y el calor intensos3,4.
La hipertermia maligna es una complicación anestésica muy rara pero potencialmente mortal si no se identifica y actúa precozmente8.
Este trastorno fue identificado por primera vez en la década de 1960 mostrando una preocupante mortalidad que ascendía al 70-80%8. Su etiología puede ser multifactorial, pues hay numerosos posibles desencadenantes entre los que podemos destacar: edad, temperatura ambiental, el tipo de agente anestésico, factores genéticos (principalmente), antecedentes familiares, estrés, medicamentos administrados de forma simultánea, etc.1-4.
Se han descrito casos en los que pacientes con enfermedad del núcleo central (CCD), otras miopatías y el síndrome de King-Demborough especialmente, son susceptibles a la HM1-4.
Dentro del aspecto farmacológico, todos los anestésicos inhalados (a excepción del óxido nitroso) tienen riesgo de provocar hipertermia maligna. La succinilcolina dentro del grupo de los relajantes musculares despolarizantes, es el fármaco clave relacionado con esta afección1-7.
No se han detectado casos relacionados con ningún otro fármaco empleado en la técnica anestésica, tales como el propofol o la ketamina. Las catecolaminas, los agentes relajantes no despolarizantes, los digitálicos u otros agentes de acción similar están exentos de relación con la hipertermia maligna3,4.
En cuanto a la población susceptible, no hay distinciones entre los grupos étnicos, afectando a ambos sexos y a todas las edades. Sin embargo, se han descrito más casos en el sexo masculino1,2 y mayor incidencia en jóvenes, siendo la edad media de unos 18,3 años, aunque también se han reportado casos en ancianos y recién nacidos1-4.
Como se ha mencionado anteriormente, la predisposición principal a la hipertermia maligna es una susceptibilidad genética, la cual puede estar presente a nivel familiar, ya que se ha podido demostrar que se hereda de forma autosómica dominante1-5,6.
La gran mayoría de los casos descritos, cursan con mutaciones en dos genes principalmente: el RYR1 (receptor de la rianodina tipo 1) y el CACNA1S (subunidad alfa-1S del canal del calcio tipo L dependiente del voltaje)1-5,6.
Por el momento se han identificado más de 90 mutaciones del gen RYR1 siendo alrededor de 25 las que pueden tener relación con la HM1-2. La presencia de mutaciones en este gen es por ahora la causa más frecuente de la hipertermia maligna (aproximadamente un 70% de todos los casos estudiados)1-2.
El gen RYR1, receptor de la rianodina, se sitúa en la membrana del retículo sarcoplásmico de las células musculoesqueléticas. De ahí radica su importancia puesto que es una pieza clave en el ciclo excitación- contracción de las células musculares, así como el mantenimiento del equilibrio en los ciclos del calcio en estas células1-5.
Cuando hay una alteración de este gen y este es excitado por agentes desencadenantes (tales como la succinilcolina) se produce una liberación excesiva de calcio que provoca una contracción muscular mantenida y el destacable síndrome hipermetabólico, sobre todo anaerobio1-2. Como consecuencia, el organismo no puede suministrar el suficiente oxígeno y pierde la capacidad para regular la temperatura corporal, lo que desemboca en un shock circulatorio1.
La fisiopatología de la HM es por tanto resultado de una liberación descontrolada del calcio intracelular (Ca2+) fruto de un retículo sarcoplasmático defectuoso situado en la membrana de las células del tejido músculo esquelético1-3.
Las contracciones incontroladas de las miofibrillas agotan rápidamente las reservas de ATP (molécula energética del organismo). Las bajas reservas de este ATP dañan las células musculares y pueden desembocar en rabdomiólisis (descomposición del músculo). También se produce un consumo excesivo de O2 y de glucosa (aumento del metabolismo de la glucosa), aumento del CO2 y de la temperatura corporal como consecuencia de este hipermetabolismo1-3.
Los primeros signos que pueden hacernos pensar que estamos ante un caso de hipertermia maligna serían: taquicardia, hipercapnia, arritmias, rigidez y un aumento importante de la Tª corporal2-4,8. Un signo característico sería el aumento de la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración ( ETCO2) a pesar del aumento de la ventilación por minuto2-3-4. Como veremos más adelante, este signo será clave en la detección de la HM.
La temperatura corporal puede aumentar en orden a 1-2º cada cinco minutos pudiendo llegar incluso a los 44ºC. Este aumento de la temperatura aumenta el riesgo de provocar lo que se conoce como coagulación intravascular diseminada (CID), la cual puede aparecer a partir de los 41ºC suponiendo un riesgo vital1-3-4.
Otras complicaciones importantes de la HM sería la hiperpotasemia, consecuente a esa destrucción de miocitos, insuficiencia renal aguda, pirexia, insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, isquemia intestinal y síndrome compartimental1-4,8. La rabdomiólisis aparece como un signo tardío del trastorno1-3.
Como podemos observar, esta afección es potencialmente mortal si no puede identificarse y tratarse a tiempo. Las complicaciones resultantes son también bastante graves, que pueden comprometer la calidad de vida de los pacientes e incluso provocar el fallecimiento.
Es por tanto, de vital importancia una detección precoz del síndrome. Sin embargo, es difícil diagnosticar y establecer el riesgo de padecimiento ya que los pacientes con susceptibilidad no muestran cambios fenotípicos si no están expuestos al factor desencadenante1-4.
La hipertermia maligna puede aparecer en la primera exposición al agente anestésico, aunque generalmente suele aparecer tras un mínimo de tres exposiciones1,4. Además, puede aparecer en todas las fases anestésicas, tanto en la inducción como en el postoperatorio temprano inclusive1-4.
Los indicios principales que nos pueden guiar hacia el diagnóstico de la hipertermia maligna son, generalmente, las manifestaciones clínicas características: aumento inexplicable del ETCO2, aumento excesivo y gradual de la Tª corporal, rigidez, taquicardia y acidosis e hiperpotasemia como resultado de pruebas de laboratorio1-4,8.
El diagnóstico clínico y diferencial a menudo es complicado, ya que dichos síntomas no se manifiestan todos a la vez ni aparecen en un orden determinado3,4.
En numerosas guías clínicas se acentúa la importancia de la monitorización central de la temperatura corporal, así como de una correcta capnografía para detectar cambios en los niveles de CO23,4,8.
Actualmente el “gold standard” en el diagnóstico de la hipertermia maligna es la prueba de contractura in vitro o IVCT. Son dos las formas más empleadas: las que usan halotano y las que usan cafeína, consistiendo dicha prueba en determinar si existe contracción de las fibras musculares en presencia de estos dos compuestos1,3,4,6,7.
Si la prueba es positiva, se diagnostica al paciente con MHS(h) o MHS(c) para halotano o cafeína respectivamente1.
La prueba es positiva si se determina que existe susceptibilidad a la HM (MHS hacen referencia a: malignant hyperthermia susceptibility) puesto que uno de los dos compuestos ha provocado la contracción de los miocitos1.
Otros métodos que pueden emplearse son las pruebas genéticas, en las que se intentan aislar las alteraciones genéticas del gen RYR1 asociadas a la enfermedad mediante secuenciación paralela o secuenciación de próxima generación ( NGS)1.
TRATAMIENTO:
Gracias a los estudios que se han realizado de la hipertermia maligna desde su descubrimiento, y a los avances científicos que han ayudado a su entendimiento, la mortalidad se ha visto reducida drásticamente2-5.
Un tratamiento revolucionario y que sigue siendo el de elección en estos casos es el Dantroleno1-3,5. Fue introducido como método terapéutico para la HM en 1979 mostrando una extraordinaria eficacia1,2-5.
Su eficacia es tan aceptada que, si en su utilización no mostrara resultados, se recomienda realizar nuevamente un diagnóstico diferencial y descartar otras posibles patologías que provocan síntomas similares, tales como la sepsis o una hemorragia intracraneal1.
Es de vital importancia mantener un control exhaustivo del paciente en las 48-72h posteriores a la administración del dantroleno, ya que puede provocar efectos secundarios importantes: debilidad muscular, flebitis, compromiso respiratorio, alteraciones gastrointestinales1.
Normalmente, un paciente diagnosticado con HM requiere de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para, precisamente, llevar este adecuado control y monitorización1.
Como se ha mencionado a lo largo del artículo, un retraso en el manejo de la hipertermia maligna tiene consecuencias fatales.
El tratamiento se puede entender desde tres prismas principales8:
- eliminar el agente desencadenante: se deberá además aportar una oxigenación del 100% aumentando la ventilación por minuto a 2 o 3 veces la habitual8.
- administrar dantroleno IV 8(generalmente la dosis terapéutica es de 10 mg/Kg1).
- iniciar el enfriamiento corporal activo8.
El objetivo de esta acción será, en primer lugar, revertir este estado de hipermetabolización y, posteriormente, tratar las complicaciones asociadas8.
CONCLUSIÓN
La hipertermia maligna es un trastorno muy raro en el ámbito de la anestesia, el cual tiene una alta complejidad y puede comprometer notablemente la vida de los pacientes.
Gracias a los numerosos estudios realizados en torno a tan peculiar reacción sistémica a los agentes anestésicos, se han logrado desarrollar nuevas técnicas diagnósticas (IVCT) y mejorado los protocolos de tratamiento.
Estas nuevas técnicas diagnósticas, a pesar de ser revolucionarias, no son todavía viables para ser establecidas como protocolo y ser realizadas a todos los pacientes, por lo que el método diagnóstico sigue siendo principalmente clínico.
Es necesario que se establezcan nuevas técnicas que sean más viables tanto en tiempo como económicamente, que puedan determinar con facilidad la susceptibilidad a padecer este trastorno y de esta manera, ayudar a su prevención y manejo.
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