Endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus meticilin-sensible y complicaciones embólicas

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Irune Albistur Lesmes. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Elisa Aldea Molina. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Violeta Gonzalez Guillén. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  4. Patricia Alba Esteban. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Cristian Blanco Torrecilla. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Daniel García Arenaz. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico por la sintomatología inespecífica, pero muy grave y potencialmente letal, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. Presentamos el caso clínico de un paciente que sufrió una endocarditis bacteriana por Staphylococcus aureus Meticilin Sensible (SASM) que, a pesar de la alta sospecha inicial y el tratamiento precoz, presentó una evolución tórpida por complicaciones neurológicas, cardiacas y renales con desenlace fatal.

PALABRAS CLAVE

Endocarditis infecciosa, embolismo séptico, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

Infective endocarditis is an uncommon disease and difficult to diagnose due to non-specific symptoms, but very serious and potentially lethal. We present the clinical case of a patient who suffered from bacterial endocarditis due to Staphylococcus aureus who, despite the high initial suspition and early treatment, presented a torpid evolution due to neurological, cardiac and renal complications with a fatal outcome.

KEY WORDS

Infective endocarditis, septic embolism, Staphylococcus aureus.

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco frecuente, pero con una mortalidad muy alta (20-30%), difícil de diagnosticar por la inespecificidad de los síntomas, por lo que requiere un alto nivel de sospecha. Se caracteriza por la formación de vegetaciones infectadas en las válvulas y cámaras cardiacas o en el endotelio de los grandes vasos. Aunque la incidencia general de la endocarditis infecciosa se ha mantenido estable, el perfil epidemiológico ha cambiado sustancialmente en los últimos años, aumentando la incidencia de Staphilococcus aureus, actualmente el agente causal más común en el mundo industrializado1,2,3. Las endocarditis por S.aureus tienen mal pronóstico a corto y largo plazo y se asocian a una alta incidencia de embolización independientemente del tamaño de la vegetación2. Sea cual sea la etiología, más del 50% de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen indicación quirúrgica durante la fase activa, siendo la mortalidad elevada y la decisión quirúrgica difícil, limitada en muchos casos por las complicaciones a distancia. El seguimiento de estos pacientes debe ser muy estrecho y multidisciplinar y su tratamiento debe ser individualizado1,3.

Presentamos el caso de un paciente con antecedente de bioprótesis aórtica y fiebre sin foco aparente, con una bacteriemia por S.aureus que, a pesar de la alta sospecha inicial de endocarditis infecciosa bacteriana, y de los esfuerzos terapéuticos, sufrió múltiples complicaciones con desenlace fatal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años, exfumador, con antecedentes de obesidad moderada, hiperuricemia con artritis gotosa, en estudio por Dermatología por lesiones cutáneas pruriginosas, y portador de prótesis aórtica biológica desde hace 3 años por estenosis aórtica severa. Cateterismo en ese momento, sin lesiones. Última ecocardiografía de control hace 6 meses, sin hallazgos de interés.

Consulta en Urgencias por cuadro de mal estado general de 48 horas de evolución, con artromialgias, fiebre elevada (temperatura 39ºC), otalgia, poliuria y clínica digestiva, con deposiciones diarreicas y dolor en hipocondrio derecho. Destaca tensión arterial 105/69 mmHg, frecuencia cardiaca 134 lpm, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 93% con taquipnea de reposo. A la exploración física inicial, presenta dolor a la palpación en hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo, sin otros hallazgos de interés.

En Urgencias se realiza una analítica sanguínea y de orina, destacando leucocitosis (19000), glucosa 136, urea 73, creatinina 1’8, FG 39, NTproBNP>2400, GOT 150, LDH 633, amilasa 58, PCR 47, procalcitonina 17 y proteinuria. ECG: taquicardia sinusal a 136 lpm. Radiografía de tórax sin alteraciones agudas. Test de antígeno SARS-COV2/Gripe negativos. PCR virus respiratorios (VRS, Gripe A y B y SARS-COV2): negativos.

Se extrae muestra para hemocultivos, tras lo cual se inicia tratamiento con Piperacilina/Tazobactam por sospecha de sepsis de origen abdominal/biliar, acompañada de fluidoterapia agresiva y medidas de soporte.

Se realizan ecografía y TAC abdominal: microlitiasis/barro biliar con distensión vesicular, pero sin signos de colecistitis aguda. Diverticulosis colosigmoidea no complicada.

En las siguientes horas presenta una evolución clínica desfavorable con hipotensión arterial y oligoanuria, y empeoramiento progresivo de la función renal (creatinina 3’1, FG 21) y de los marcadores de sepsis, con plaquetopenia.

Informan de Microbiología de crecimiento en hemocultivos de Staphylococcus aureus Sensible a Meticilina (SASM). Se inicia antibioterapia con Cefazolina y Daptomicina. Se realizan ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) urgentes: prótesis aórtica normofuncionante, sin evidenciar imágenes sugestivas de endocarditis. Se toman muestras de frotis de piel (antecedente de lesiones por rascado) y de la cavidad oral (tratamiento reciente de endodoncia). Se aisla SASM en frotis cutáneo.

Dada la evolución a fracaso renal agudo y deterioro hemodinámico con shock séptico ingresa en UCI con inicio de drogas vasoactivas. Se mantiene la misma antibioterapia, a la que se añade Clindamicina, por la alta sospecha de sepsis secundaria a endocarditis bacteriana aguda por SASM.

En las primeras horas de ingreso en UCI presenta un cuadro súbito de hemiplejia derecha, afasia motora y disminución del nivel de conciencia. Se realiza un TAC basal y angioTAC urgentes, objetivando un defecto de replección en la ACM izquierda en su segmento M1 pre-bifurcación compatible con trombo agudo. En este contexto, se traslada al hospital de referencia para realización de trombectomía mecánica urgente, en la que se describe un trombo blanco y friable compatible con posible émbolo séptico.

Queda ingresado en la UCI del hospital de referencia. Se inicia tratamiento con Cloxacilina y Daptomicina a dosis altas, con los diagnósticos de sepsis por SASM, alta sospecha clínica de endocarditis infecciosa sobre válvula protésica y ACV en contexto de embolismo séptico.

Evoluciona presentando diversas complicaciones en relación con la sepsis y procesos sépticos embolígenos entre los que destacan el citado ictus y el deterioro de la función renal con cifras de creatinina superiores a 3 mg/dL. Continúa presentando picos febriles y datos sépticos, con persistencia de aislamiento de SASM en hemocultivos, por lo que se añade Rifampicina al tratamiento. ETE de control a las 48h del ingreso sin cambios respecto al inicial.

A los 3 días del ingreso en TAC cerebral de control se aprecia transformación hemorrágica y, el mismo día, presenta disminución del nivel de conciencia y trastornos de conducción con BAV completo, que precisa de IOT con conexión a ventilación mecánica y de colocación de un marcapasos provisional. Se repite el TAC craneal que muestra un resangrado. Se comenta con Neurocirugía y se decide evacuación del hematoma y colocación de sensor de PIC. Antes de la cirugía, se implanta un marcapasos endocárdico VVI por BAV alternando con taquicardia QRS ancho regulares.

Continúa con fiebre elevada a pesar de tratamiento con Cloxacilina + Daptomicina + Rifampicina a dosis altas. Persiste crecimiento de cocos G+ en racimos en hemocultivos. Leucocitosis en ascenso (27700 L, 91’5% N, procalcitonina en descenso 4’47). Fracaso renal no oligúrico. Radiografía de tórax con redistribución vascular.

Anatomía patológica de la muestra de trombectomía de la arteria cerebral media: material trombótico compuesto por fibrina (60%), hematíes (10%), glóbulos blancos (10%) y FLORA BACTERIANA (20%).

Se realiza nuevo ETE a los 7 días del ingreso, en el que se observa un absceso periaórtico fistulizado a TVSI. Cirugía Cardiaca desestima el tratamiento quirúrgico a corto plazo por el proceso neurológico concomitante y el daño neurológico.

El paciente requiere de ventilación mecánica y sedación de forma ininterrumpida desde el 4º día de ingreso, además de soporte con dosis crecientes de Noradrenalina para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC). Presenta deterioro persistente de la función renal y dependencia de marcapasos provisional de forma casi constante. La evolución continúa siendo desfavorable, continúa con alteraciones del ritmo, secundarias a la endocarditis, en contexto de un proceso cardiológicamente irresoluble por las características de la endocarditis. A los 12 días de ingreso fallece.

Diagnósticos. Endocarditis infecciosa aórtica sobre válvula protésica, tardía. Sepsis grave. Embolismos sépticos. Ictus isquémico. Hemorragia cerebral. Bloqueo auriculoventricular completo y trastornos de la conducción secundarios a complicación (absceso) de la raíz aórtica. Fracaso renal agudo.

 

DISCUSIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) resulta difícil de diagnosticar debido a la gran variabilidad de su presentación clínica1,2,3, con fiebre y sintomatología a menudo inespecífica. Se debe sospechar en todos los pacientes con sepsis o fiebre de origen desconocido y factores de riesgo, cardiacos y no cardiacos1,2,3. En la exploración física, se deben explorar también posibles puertas de entrada1. También puede manifestarse con una complicación, y la sospecha se basa generalmente en la presencia de fiebre y hemocultivos positivos en ausencia de un foco alternativo de infección1,2,3.

El diagnóstico de EI se basa en la sospecha clínica y se confirma con datos microbiológicos y técnicas de diagnóstico por la imagen1,2,3. La ecocardiografía es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa1,3, siendo más sensible la transesofágica (ETE) que la transtorácica (ETT). Ambas pueden dar resultados falsos negativos1,23, tanto si las vegetaciones son de pequeño tamaño como si han embolizado. Si la sospecha de endocarditis es alta, se debe repetir el estudio pasados unos días. La etiología más frecuente en la actualidad es el Staphilococcus aureus1,2,3. En todo paciente con una bacteriemia por S.aureus sin otro foco conocido debe realizarse un ETE para descartar una endocarditis infecciosa1,3,4.

El riesgo embólico es alto en la endocarditis infecciosa. Se estima que un 20-50% de los pacientes sufren una complicación embólica, algunas de ellas, silentes, y otras, pueden ser la primera manifestación de endocarditis1,3. La incidencia más alta de ictus embólico se observa en los días previos y posteriores al diagnóstico inicial de endocarditis1. Ante un ictus acompañado de fiebre de causa desconocida en pacientes con valvulopatía se debe sospechar de endocarditis y realizar hemocultivos antes de iniciarse un tratamiento antibiótico empírico1,3. La presentación clínica es variable, aunque el ictus isquémico y el ataque isquémico transitorio son las presentaciones más comunes1. Otras manifestaciones incluyen hemorragia (subaracnoidea), meningitis, abscesos cerebrales, encefalopatía y aneurismas infecciosos1,3.

La endocarditis por S. aureus se asocia más frecuentemente con complicaciones neurológicas comparada con la causada por otros microorganismos1,3,5. Las complicaciones neurológicas se asocian con un exceso de mortalidad, así como con morbilidad a largo plazo, particularmente en caso de ictus1,3. En algunos casos se puede considerar la trombectomía mecánica dentro de unos límites de tiempo, y el material embólico extraído se debe enviar para su análisis patológico y microbiológico1,3. El diagnóstico rápido y el inicio precoz de tratamiento antibiótico son esenciales para prevenir complicaciones neurológicas1,3. La cirugía cardiaca precoz en pacientes con riesgo alto es clave para prevenir la embolización de vegetaciones1,3.

Otra de las complicaciones graves de la endocarditis infecciosa es la alteración del ritmo y la conducción

cardiacos como el BAV, debido a la relación anatómica entre las válvulas cardiacas y el sistema de conducción1. El nódulo auriculoventricular (NAV) y el haz de His están próximos a la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide, la raíz aórtica y el anillo mitral1. La presencia de un absceso paravalvular en estas válvulas, especialmente en la válvula aórtica, puede provocar BAV y el desarrollo de nuevas alteraciones de la conducción del nódulo AV1. El desarrollo de un nuevo BAV causado por la extensión local de la endocarditis (abscesos) es una indicación de cirugía cardiaca urgente1, en ausencia de contraindicaciones.

La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente (según algunos estudios, la segunda más común) de la endocarditis infecciosa y se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad1. La aparición o el empeoramiento de la insuficiencia renal pueden estar relacionados con varios factores: glomerulonefritis vasculítica, infarto renal por embolización séptica, deterioro hemodinámico en pacientes con insuficiencia cardiaca, toxicidad antibiótica o a otros fármacos y nefrotoxicidad de medios de contraste empleados en pruebas diagnósticas de imagen1.

Los criterios de Duke modificados son una herramienta que puede ayudar o apoyar el diagnóstico de endocarditis1,3. En el caso de nuestro paciente, antes del criterio patológico (demostración de endocarditis por imagen), se cumplieron varios criterios mayores (hemocultivo positivo para S.aureus, hemocultivo persistente positivo…) y menores (fiebre, embolia arterial mayor, hemorragia intracraneal…).

La infección estafilocócica adquirida en la comunidad, así como la bacteriemia primaria por S.aureus son factores de riesgo para endocarditis. En el caso de nuestro paciente, tenía como antecedente la implantación de una bioprótesis aórtica tres años antes, una manipulación dental en las semanas previas al episodio actual (habiendo recibido profilaxis antibiótica adecuada) y lesiones cutáneas por rascado con frotis positivo para S.aureus como posibles focos primarios. Se inició de forma precoz (con el resultado del primer hemocultivo) antibioterapia agresiva dirigida al SASM (Cefazolina y Daptomicina a dosis altas) que se mantuvo a pesar de ETT y ETE negativos, por la alta sospecha de sepsis grave secundaria a endocarditis. Escasas horas después presentó un ictus embólico que requirió trombectomía urgente con obtención de trombo blanco y friable compatible con posible émbolo séptico, que se remitió para su análisis patológico y microbiológico y reforzó la sospecha inicial. En los días sucesivos continuó presentando hemocultivos positivos a S.aureus a pesar del tratamiento antibiótico combinado agresivo con varios antibióticos. El diagnóstico de confirmación de endocarditis por ETE no fue posible hasta la tercera prueba, varios días después del inicio del cuadro, y coincidiendo con complicaciones cardiacas graves que hacían sospechar una endocarditis infecciosa complicada con un absceso perivalvular aórtico y fístula (shock, insuficiencia cardiaca, BAV completo y diversos trastornos de conducción). Al mismo tiempo, presentó una transformación hemorrágica que requirió neurocirugía, y un empeoramiento progresivo de la insuficiencia renal. Después de un episodio neurológico y de complicaciones cardiacas, la indicación de cirugía cardiaca se debe sopesar frente al riesgo perioperatorio y el pronóstico posoperatorio del paciente1. En las circunstancias de nuestro paciente en el momento de la confirmación por imagen de la endocarditis, se desestimó la cirugía cardiaca urgente por el pronóstico neurológico nefasto (lesión neurológica grave, coma y hemorragia intracraneal) y por la situación cardiaca irreversible.

 

CONCLUSIÓN

La endocarditis infecciosa es una enfermedad multifactorial, poco frecuente, de inicio insidioso y con una elevada morbimortalidad. Es fundamental un alto índice de sospecha, en todo paciente con fiebre persistente sin otro foco aparente. El S.aureus es, en la actualidad, el agente causal principal. En todo paciente con hemocultivos positivos a S.aureus sin otro foco se debe sospechar la endocarditis bacteriana y realizar una ecocardiografía transtorácica y, si es posible, transesofágica. El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma precoz, y debe cubrir sobre todo a bacterias Gram positivas, hasta tener el diagnóstico microbiológico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis. Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis. Traducción de la Sociedad Española de Cardiología de la guía original 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 3948–4042. (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193).
  2. Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2023 sobre el tratamiento de la endocarditis y Comité de Guías de la SEC. Comentarios a la guía ESC 2023 sobre el tratamiento de la endocarditis. Rev Esp Cardiol. 2024; 77(3): 191-195.
  3. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015; 132: 1435.
  4. Pallás-Beneyto LA. Síndrome coronario agudo con ST elevado secundario a endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus complicada con absceso perivalvular aórtico. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2018 (Ago); 3(2): 49-51.
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