Hipocalcemia tras tiroidectomía total. A propósito de un caso.

11 marzo 2023

AUTORES

  1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
  4. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La tiroidectomía es la intervención quirúrgica más frecuente realizada en los servicios de Cirugía General Endocrina, con una incidencia creciente en las últimas décadas por el aumento de diagnósticos de patología tiroidea

Una de las complicaciones más frecuente es la hipocalcemia por hipoparatiroidismo yatrógeno, habitualmente consecuencia del trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroides el cual provoca una insuficiencia paratiroidea temporal. Por este motivo, en el postoperatorio deben medirse rutinariamente niveles de calcio sérico para determinar precozmente el tratamiento adecuado. El punto de corte para definir hipocalcemia es de 8,0 mg/dl.

PALABRAS CLAVE

Tiroidectomía, hipocalcemia, complicación, cirugía.

ABSTRACT

Thyroidectomy is the most frequent surgical intervention performed in General Endocrine Surgery services, with a growing incidence in recent decades due to the increase in diagnoses of thyroid pathology.

One of the most common complications is hypocalcemia due to iatrogenic hypoparathyroidism, usually a consequence of surgical trauma to the parathyroid glands, which causes temporary parathyroid insufficiency. For this reason, serum calcium levels should be routinely measured in the postoperative period to determine early the appropriate treatment. The cut-off points to define hypocalcemia is 8.0 mg/dl.

KEY WORDS

Thyroidectomy, hypocalcemia, complication, surgery.

INTRODUCCIÓN

La tiroidectomía es la extirpación quirúrgica total o parcial de la glándula tiroides. Hoy en día en la Unidad de Cirugía Endocrina es la intervención más frecuente realizada. Entre las principales indicaciones figuran nódulos tiroideos, el bocio multinodular, tiroiditis y cáncer de tiroides.

Las complicaciones asociadas a la técnica son el hematoma cervical, lesión del nervio laríngeo superior, la obstrucción respiratoria por parálisis recurrencial, seromas, infecciones e hipocalcemia; siendo esta la más frecuente.

Los valores normales de calcio en suero están entre 8,6 y 10 mg/dl, de calcio iónico entre 1,15 y 1,29 mmol/L y de PTH entre 15 y 65 pg/ml. Ocurre en el 0,3 %-68 % de los casos siendo muy variable según la literatura, en parte por la falta de consenso en su definición. Se considera hipocalcemia postoperatoria la presencia de un calcio corregido con albúmina < 8 mg/dl, independiente de la existencia de clínica acompañante.

Esta hipofunción puede deberse al daño directo, mecánico o térmico; a la devascularización o a la extirpación inadvertida de las glándulas paratiroideas, al edema postquirúrgico o a complicaciones hemorrágicas. Tanto el daño directo como el edema y la devascularización pueden ser reversibles, lo que explica que el hipoparatiroidismo sea transitorio en la mayoría de los casos. Mediante el presente caso clínico se pretende revisar el manejo de la hipocalcemia postquirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años alérgica a la Penicilina y derivados y con antecedentes médicos de hipertensión arterial y dislipemia. En tratamiento actual con Enalapril 20 y Simvastatina 20.

Remitida de consulta de Endocrinología con diagnóstico de sospecha de carcinoma papilar de tiroides sobre nódulo tiroideo derecho.

Exploraciones Complementarias:

Ecografía cervical: Tiroides nodular con nódulo dominante derecho de 1 cm. de eje mayor en LTD

PAFF: Sospechoso de malignidad (carcinoma papilar). Bethesda V.

Analítica sanguínea: calcio (Ca) 9,1 mgr/dl, calcio iónico e 1,20 mmol/L, PTH 33 pgr/ml. TSH en suero: 3.68 µUI/ml T4 libre (tiroxina) en suero: 1,01 ng/dL.

Es intervenida quirúrgicamente practicándose tiroidectomía total. En el postoperatorio inmediato la paciente refiere calambres y hormigueos en pies y manos. En la analítica sanguínea realizada de carácter urgente se detectaron parámetros alterados de calcio en suero 7,1 mgr/dl. Se inicia tratamiento con calcio vía oral 1 gramo cada 8 horas + calcitriol 0.50 mcg cada 12 horas con buena respuesta clínica desapareciendo los síntomas.

En el segundo postoperatorio se vuelve a determinar valores de calcio: Ca: 8,2 mgr/dl. Tras la normalización de la calcemia, la paciente es dada de alta con calcio vía oral 500 mg cada 8 horas y calcitriol 0,25 mcg cada 12 horas. A las dos semanas acude a las Consultas Externas de Cirugía General Endocrina con control analítico con PTH, calcio, albúmina, mg, fosforo y TSH.

DISCUSIÓN

En las unidades de Cirugía Endocrina la intervención más frecuente realizada es la tiroidectomía, ésta ha evolucionado en los últimos años, con un mejor conocimiento de la fisiopatología y manejo de sus complicaciones.

La tiroidectomía es la extirpación quirúrgica de la totalidad o parte de la glándula tiroides. La tiroides es una glándula con forma de mariposa que se encuentra en la parte anterior del cuello1.

Las indicaciones para realizar una tiroidectomía son2:

  • Nódulo tiroideo: El nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glándula tiroidea y es la patología tiroidea más frecuente.
  • Bocio multinodular (que se caracteriza por necrosis o atrofia en áreas glandulares con hipertrofia del tejido permanente como compensación) y bocio intratorácico (presenta más del 50% de su tamaño en posición retroesternal).
  • Tiroiditis: inflamación de la glándula tiroides. Suelen ser dolorosas.
  • Cáncer.

 

La incidencia actual de complicaciones en cirugía tiroidea es aceptablemente baja cuando es realizada por cirujanos expertos, pero su morbilidad preocupa especialmente al cirujano ya que su impacto sobre el paciente puede ser muy significativo.

Las complicaciones están estrechamente relacionadas con la extensión de la operación y la calidad de la técnica quirúrgica empleada.

Las principales complicaciones de la cirugía tiroidea son las siguientes6.

Complicaciones nerviosas:

– Rama externa del nervio laríngeo superior.

– Nervio recurrente.

– Otras: nervio espinal, rama mandibular del nervio facial, ramas simpáticas-síndrome de Horner, nervio frénico, plexo braquial, plexo cervical cutáneo.

Complicaciones metabólicas:

– Hipocalcemia.

– Hipotiroidismo.

– Tormenta tirotóxica.

Complicaciones postoperatorias de la herida-lecho quirúrgico:

– Hematoma.

– Edema-seroma.

– Infección.

– Alteraciones en la cicatrización: cicatriz hipertrófica – queloidea – cicatriz inestética.

Complicaciones vasculares y linfáticas:

– Lesiones vasculares arteriales y venosas.

– Lesiones linfáticas – fístula quilosa – quilotórax.

La hipocalcemia es la complicación más frecuente después de una tiroidectomía total. Ocurre de manera transitoria en un 30% de los pacientes y queda con carácter permanente en un 2%. Sus síntomas pueden aparecer hasta 72h después de la cirugía.

La agresión directa (manipulación excesiva, cauterización o exéresis inadvertida) y la lesión indirecta (desvascularización) de la glándula contribuyen al desarrollo del hipoparatiroidismo.

Los síntomas clínicos de la hipocalcemia o hipoparatiroidismo agudo son: parestesias periorales, hormigueos en pies y manos, calambres y ansiedad. Ante la sospecha buscaremos los signos de Trousseau (aparición de un espasmo doloroso de la mano al mantener el manguito del tensiómetro por encima de la presión sistólica durante 3 minutos) y el signo de Chvostek, más sensible y específico, que es la respuesta espasmódica de algunos grupos musculares faciales, ante la estimulación mecánica del nervio facial en algunos puntos de su recorrido generalmente la percusión de un punto situado a un centímetro por debajo del proceso cigomático del hueso temporal y dos centímetros delante del lóbulo de la oreja.

El objetivo del tratamiento es corregir la hipocalcemia y mejorar su sintomatología. Para ello utilizaremos suplementos de calcio oral y vitamina D1-4.

La medición de cifras de PTH y calcemia, tomadas en las primeras 24h después de la tiroidectomía, es una medida coste-efectiva en el manejo postoperatorio para diagnosticar una hipocalcemia que en algunos casos puede llegar a ser asintomática6.

CONCLUSIÓN

Aunque la hipocalcemia es la complicación más frecuente tras la cirugía de tiroidectomía, en la mayoría de las ocasiones se presenta con síntomas leves que con un adecuado diagnóstico precoz y el apropiado criterio para resolverlas deberían minimizar la mayoría de sus deletéreas consecuencias.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vía clínica de la tiroidectomía. Villar del Moral JM, Soria Aledo V, Colina Alonso A et al. Cir Esp 2015; 93(5): 283-299.
  2. Ocaña Wilhelmi LT, Glückmann Maldonado E, Villuendas Morales F, Fernández Serrano JL, SolerHumanes R. Indicaciones quirúrgicas en patología tiroidea benigna. Cir Andal. 2020;31(3):217-23
  3. Núñez, E., & Villalta-Morales, L. (2021). Prevención de morbilidades post-tiroidectomía total y subtotal: una revisión bibliográfica. Revista Médica Hondureña, 89(Supl.1), 39–45.
  4. Ortega-Beltrá N, Guallart-Doménech F, Cuesta-González MT, Martínez Ruíz de Apodaca P, Matarredona-Quiles S, Dalmau-Galofre J. Valor pronóstico de la parathormona postoperatoria de 24 horas en el manejo de la hipocalcemia tras tiroidectomía total en un hospital de Valencia durante 2012-2019. MED.UIS.2022;35(3):63-73
  5. Alqahtani S M, Alatawi A S, Alalawi Y S (November 29, 2021) Post-Thyroidectomy Hypocalcemia: A Single-Center Experience. Cureus 13(11): e20006
  6. Gómez Ramírez, Joaquín. GUÍAS CLÍNICAS de LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA de CIRUJANOS SECCIÓN de CIRUGÍA ENDOCRINA CIRUGÍA ENDOCRINA 3. 2020 [citado el 5 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/guiacirugiaendocrina_vc.pdf.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos