Hipotermia inducida en la parada cardiorrespiratoria.

30 agosto 2022

AUTORES

  1. Soraya Laínez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud
  2. Ana Isabel Carbonell García. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Rubén Yus González. Personal de Gestión y Servicios en Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Coral Anamaria Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  5. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  6. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se considera una interrupción repentina de la circulación sanguínea y respiración espontánea, situación sanitaria que lleva asociada una alta mortalidad. Gracias a las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) han aumentado los pacientes que recuperan la circulación espontánea; en cambio, la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), derivada de los daños neurológicos producidos, sigue siendo muy alta. La hipotermia inducida es un tratamiento protector que puede ser utilizado para mitigar los daños neurológicos que se provocan de manera secundaria tras una PCR. No obstante, aunque se dispone de recomendaciones sobre su uso, existe poca rigurosidad sobre su uso y falta de protocolos.

 

PALABRAS CLAVE

Parada cardiorrespiratoria, hipotermia inducida, daño neurológico, cuidados, complicaciones, métodos de enfriamiento.

 

ABSTRACT

Cardiorespiratory arrest (CRP) is considered a sudden interruption of blood circulation and spontaneous breathing, a health situation that is associated with high mortality. Thanks to cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers, the number of patients who recover spontaneous circulation has increased; on the other hand, mortality in Intensive Care Units (ICU), derived from the neurological damage produced, continues to be very high. Induced hypothermia is a protective treatment that can be used to mitigate the neurological damage that is caused secondary to CRP. However, although there are recommendations on its use, there is little rigor on its use and a lack of protocols.

 

KEY WORDS

Cardiorespiratory arrest, induced hypothermia, neurological damage, care, complications, cooling methods.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hipotermia inducida es la aplicación terapéutica del frío que consiste en disminuir la temperatura corporal por debajo de 35ºC sin llegar a 32ºC. Es una técnica muy utilizada en cirugía cardiaca sobre todo en la unidad de cuidados intensivos. Sus beneficios se deben a la disminución de la demanda de oxígeno, que ejerce una protección de los órganos vitales (cerebro, corazón, riñón), a la disminución de la frecuencia cardiaca, al aumento del riego coronario y la mejora de la perfusión miocárdica.

Esta técnica produce una serie de efectos terapéuticos que son la disminución del metabolismo, de la frecuencia cardiaca, de la presión intracraneal (PIC) y reducción de la respuesta inflamatoria.

La terapéutica del frío fue ya utilizada en la época de Hipócrates para proporcionar analgesia y reducir la hemorragia. A principios del siglo XIX aparecen los primeros trabajos experimentales acerca del uso médico del frío en humanos.

A partir de entonces, el desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, y el avance y desarrollo de la cirugía extracorpórea (CEC) nos permite corregir cardiopatías congénitas más complejas y utilizar la hipotermia moderada o de superficie como tratamiento en situaciones de bajo gasto cardiaco (BGC)1.

Los casos en los que se puede aplicar una hipotermia inducida son traumatismos craneoencefálicos, parada cardiaca, ictus isquémico y hemorragia subaracnoidea.

Sin embargo, según el artículo de Miñamabres “Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos” (2) el beneficio obtenido al aplicar esta técnica a enfermos neurocríticos ha sido desigual. Diversos estudios multicéntricos han confirmado el éxito de esta terapia en enfermos con anoxia cerebral tras una parada cardiorrespiratoria. Por el contrario, su aplicación en pacientes con traumatismo craneoencefálico es extremadamente controvertida, y no hay datos con suficiente nivel de evidencia que permitan aconsejar su uso en pacientes con un ictus isquémico o una hemorragia cerebral2.

La parada cardiaca (PC) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados3. Se calcula que en España se producen más de 24.500 PC extrahospitalarias anuales y, en Europa, los servicios de emergencias tratan anualmente alrededor de 275.000 PC cada año.

Además, hay que tener en cuenta que la supervivencia tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria depende del tipo de asistencia inicial, y puede llegar a un 16-32% en los casos presenciados y asistidos de inmediato, pero se reduce enormemente si no es así. Es por esto que se está aplicando una optimización a la respuesta de la parada cardiorrespiratoria mediante el desarrollo del concepto de la cadena de supervivencia y mediante la implantación de los tres primeros eslabones de dicha cadena, pues sólo un 1,4% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria queda totalmente libre de alteraciones neurológicas y hasta un 64% puede presentar secuelas graves3,4.

Los eslabones de la cadena de supervivencia son la alerta precoz (reconocimiento de signos precoces de alarma y activación del Sistema Médico de Emergencia), la RCP básica por testigos, la desfibrilación temprana y el soporte vital avanzado. Efectivamente se ha hecho hincapié en estos tres primeros eslabones teniendo como fruto el aumento de la recuperación espontanea de los pacientes. Sin embargo, estos pacientes al cabo de alrededor de seis meses fallecían porque la recuperación neurológica en el cuarto eslabón de la cadena de supervivencia no era buena.

Por tanto lo que se intenta es hacer hincapié en este cuarto eslabón de la cadena de supervivencia que es el soporte vital avanzado (SVP) que contempla los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiológicos críticos; y los cuidados post resucitación que agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen; y es ahí donde se va a incluir la hipotermia terapéutica y donde va a incidir en buena medida a mejorar esta situación5,6,7.

Varios estudios (Oddo et al, Belliard et al, Castrejón et al, Bernard et al) demuestran que de los pacientes a los que se les ha aplicado la técnica, los supervivientes oscilan entre un 53% y un 60% de los casos8,9,10,11,12.

Además, otros estudios (Sunde et al, Bernard et al) concluyen que existe un porcentaje del 30-31% de pacientes que sobreviven no aplicándoles dicha técnica12,13.

Actualmente existen guías de resucitación europeas del European Resuscitation Council (ERC), las guías americanas de la American Heart Association (AHA) y del International Liaison Comitte on Resuscitation (ILCOR) que recomiendan utilizar la hipotermia moderada a 32-34ºC como meta durante 12 a 24 horas en los pacientes adultos, inconscientes tras recuperación de una efectiva circulación espontánea (RECE) post-PCR secundario a FV/TV sin pulsos14,15,16.

A pesar de estos resultados, aún existen múltiples obstáculos para aplicar sistemáticamente la hipotermia terapéutica ya que entre los evidentes beneficios que reporta esta técnica no entra el hecho de garantizar la supervivencia de los pacientes en un 100%. Además, los estudios citados anteriormente también concluyen que, aunque no se aplique hipotermia inducida, los pacientes también sobreviven.

Con la finalidad de salvar lagunas de conocimientos y evidenciar sus beneficios, se han llevado a cabo numerosas actualizaciones. El uso de la técnica antes del año 2003 era del 7’5%, este aumenta a 14% en el año 2003, 24’7% en 2004, y 51% en el año 2005, porcentaje aún muy bajo.

Además, se encuentran la falta de políticas institucionales y de protocolos y recursos, la percepción de que la evidencia es insuficiente10,11,17,18.

Por último, decir que esta técnica dentro de la comunidad autónoma de Aragón se realiza en el Hospital Royo Villanova. Algunos centros donde se realiza esta técnica en España, son en Castrejón (Palencia) y en Euskadi en el hospital de Cruces. Además, también se realiza en Europa y EEUU.

 

MÉTODOS PARA INDUCIR HIPOTERMIA:

La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30-40 ml/kg enfriados a 4º C), por su sencillez y rapidez de aplicación, es la técnica más usada por los sistemas de emergencias extrahospitalarios y los sistemas de urgencias hospitalarios.

Sin embargo, existen dos tipos de métodos:

Técnicas no invasivas

Mantas y colchones (sistemas de aire, sistemas de agua circulante) Sistemas de almohadillas de hidrogel Bolsas de hielo Cascos y gorros con hielo Inmersión en agua fría Uso de toallas empapadas.

Técnicas invasivas

Sistemas de circulación extracorpórea (hemofiltración, bypass cardiopulmonar o femorocarotídeo) Infusión de fluidos fríos intravenosos Sistemas endovasculares Lavados nasal, gástrico, rectal Lavados con intercambio peritoneal frío Perfusión yugular retrógrada.

Entre los dispositivos más utilizados están las técnicas de superficie y las invasivas endovasculares. Hay varios sistemas de superficie disponibles en el mercado, bien con aire o bien con agua circulante. Son sencillos de utilizar y han mostrado ser eficaces; necesitan entre 2 y 8 horas para conseguir el enfriamiento. Todos se componen de una unidad de control e inducción de hipotermia, que se conecta a las diferentes mantas o colchones que se colocan “arropando” al paciente y enfriándolo.

En cualquier caso, no está claro cuál es el sistema óptimo de inducción y mantenimiento de la hipotermia. En el estudio realizado por Hoedemaekers y col. se compararon cinco métodos: mantas de aire, mantas de agua, sistemas de gel, sistemas endovasculares y la infusión de fluidos fríos más bolsas de hielo. Concluyeron que los sistemas endovasculares, las mantas de agua y los sistemas de hidrogel son más eficientes en la inducción de hipotermia; los sistemas endovasculares mantienen la temperatura de manera más estable11.

 

MATERIAL:

Solución salina a 4ºC.

-Sonda de temperatura del esófago o vesical.

-Método de inducción elegido.

-Soporte vital necesario.

 

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:

INDUCCIÓN:

Objetivo: desde el inicio alcanzar una Tª 33ºC.

Procedimiento:

-Monitorización y registro de constantes (FC, TA, PVC, FR, SO2, Tª Vesical o esofágica).

-Canalización de vía central y vía arterial.

-Analítica completa.

-Sondaje vesical y esofágico (con sensor de Tª).

-Exploración física, neurológica y de pupilas (índice de Glasgow).

-Colchón antiescaras, protocolo de úlceras por presión.

Realizar hipotermia lo antes posible después del regreso de la circulación espontánea, infundiendo líquidos IV a 4ºC (pauta inicial 1500cc en 30 minutos) de suero fisiológico o ringer lactato y colocación de bolsas de hielo en axilas, ingles y alrededor de cabeza y cuello. Después poner en marcha el método de inducción elegido19,20.

Durante la inducción:

-Administrar sedantes, analgésicos, relajantes musculares, reposición de la volemia (PVC), drogas vasoactivas y perfusión de Mg (porque disminuye el electrolito).

-Vigilar constantes horarias y pupilas.

-Analítica de gases y bioquímica c/4-6h y de hemograma y coagulación a las 12h del ingreso.

-Control de glucemia capilar c/6h.

Complicaciones:

-Hipovolemia por poliuria: reposición de volumen.

-Hipopotasemia: debido al daño de los tejidos por paro cardiaco y al aplicar la hipotermia el potasio puede fluctuar. Por tanto, reposición electrolítica.

-Temblores y vasoconstricción: al aplicar frío. Relajantes musculares.

-Mioclonias: terapia anticonvulsiva.

-Taquicardia: valorar repercusión hemodinámica.

-HTA: vasoconstricción periférica por frío. Hipotensores.

-Hiperglucemia: alteraciones del páncreas e hígado. Control de glucemia.

-Poliuria por supresión ADH: reposición volumen.

 

MANTENIMIENTO:

Objetivo: mantener a Tª 33ºC durante 12-24 horas.

Procedimiento:

-Mantener en activo el tipo de método de inducción elegido.

-Durante 12-24h tras alcanzar los 33º.

-Continuar tratamiento médico.

-Actividades de enfermería: cabecero 30º, aspiraciones, valorar signos de sangrado y/o infección y arritmias.

Complicaciones:

-Bradicardia: se requiere ECG continuo.

-Hipotensión: si PVC >10, inotrópicos.

-Arritmias cardiacas: FV, TV, asistolia.

-Lesiones cutáneas. Valorar y vigilar el estado de la piel c/4-6h20.

 

RECALENTAMIENTO:

Objetivo: desde 12-24h a Tª 33ºC hasta alcanzar los 37ºC.

Procedimiento:

-Controlar automáticamente hasta alcanzar los 37ºC.

-Tasa de recalentamiento 0.33º/h, dura 12h aproximadamente.

-Continuar actividades médicas y de enfermería.

-Vigilar Tª y ECG.

Complicaciones:

-Hiperpotasemia: valorar analítica y tratamiento si procede.

-Hipoglucemia: control y ajustar insulina.

-Temblores: mantener la relajación hasta Tª 37ºC.

 

ESTABILIZACIÓN TÉRMICA

Objetivo: durante 12 horas para lograr la normotermia.

Procedimiento:

-Período de 12h tras alcanzar los 37ºC

– Las 3 primeras horas: sedando, analgesiado y relajado y mantener con el método de inducción utilizado a 37ºC.

-Las 6 horas siguientes: retirar el método utilizado y perfusión de Nolotil® (antipirético)

-Las 3 horas siguientes: retirar relajante y luego sedación y valoración neurológica.

Complicaciones:

-Temblores: 1º administrar una ampolla de petidina IV (Dolantina®, es un narcótico analgésico que actúa como depresor del SNC y se utiliza para aliviar el dolor de intensidad media o alta) y 2º relajación IV.

-Fiebre: 1º medidas físicas, 2º antitérmicos, 3º colocar el método de inducción de nuevo y llegar a 37 ºC.

 

CAUSAS DE INTERRUPCIÓN DE LA TERAPIA:

-Arritmias cardiacas severas. Asistolia.

-Hipotensión refractaria.

-Sepsis o neumonía.

-Hemorragia activa19,20,21.

 

CONCLUSIONES

Tras la bibliografía revisada, la hipotermia inducida es una técnica mucho más difundida en EEUU y en Europa que en España.

Dado que esta técnica no es muy conocida, el realizar este protocolo servirá para darla a conocer a un mayor número de enfermeros.

La hipotermia inducida no se realiza en todos los hospitales ya que, aunque sí que haya una mejoría en la recuperación neurológica, no garantiza la totalidad de la supervivencia de los pacientes sometidos a esta técnica. Además, la no aplicación de la misma sí que puede dar supervivencia por lo que existe incertidumbre sobre si aplicarla o no.

Por lo tanto, creo que serán necesarios nuevos estudios para continuar avanzando en nuestro conocimiento de la aplicación de la hipotermia en los pacientes comatosos que han sobrevivido a una parada cardiaca, y en general, las investigaciones sobre temas controvertidos o novedosos nos aportan evidencia con la que las enfermeras debemos trabajar.

 

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