Historia clínica electrónica

31 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Carmen Ariño Andreu. Auxiliar Administrativo. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  2. María Andrés Cebrián. TCAE. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Inmaculada Cozcolluela Cabrejas. Administrativo. Hospital Nª Señora de Gracia. Zaragoza.
  4. Mario Salazar García. Auxiliar Administrativo. Hospital Nª Señora de Gracia. Zaragoza.
  5. Alejandro Sánchez Daudén. Celador. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  6. Nayara Del Río Corral. Enfermera. Hospital de Alcañiz. Teruel.

 

RESUMEN

La historia clínica es fundamental para la asistencia sanitaria, incorpora información trascendental sobre el estado de salud del paciente, facilita la asistencia sanitaria y sirve como fuente de información importante para otros fines. La historia clínica debe ser única, acumulativa e integrada para cada paciente y su acceso está limitado al personal autorizado. Los avances tecnológicos han permitido desarrollar la historia Clínica Electrónica que ofrece numerosas ventajas tanto para los ciudadanos como los profesionales, en cuanto a la calidad de la atención como facilidad a la hora de desarrollar el trabajo.

PALABRAS CLAVE

Historia clínica, historia clínica electrónica, avance.

ABSTRACT

The Medical Record is fundamental to healthcare, it incorporates transcendental information about the patient’s health status, facilitates health care and serves as a source of important information for other purposes.

The Medical Record must be unique, cumulative and integrated for each patient and its access is limited to authorized personnel. Technological advances have made it possible to develop the Electronic Medical Record, which offers numerous advantages for both citizens and professionals, in terms of the quality of care and ease of carrying out work.

KEY WORDS

Medical history, electronic medical history, advance.

DESARROLLO DEL TEMA

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, nos da dos definiciones de historia clínica:

  • Su artículo 3 dice que es: “El conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.”
  • Su artículo 14 la define como: “El conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro1.”

 

La historia clínica debe ser única para cada paciente, acumulativa a lo largo del tiempo e integrada reuniendo los distintos episodios del paciente y sus fines son:

  • Incorporar la información que se considere relevante para conocer el estado de salud del paciente de forma real y actualizada.
  • Facilitar la asistencia sanitaria.
  • Otros fines: Docencia; Judiciales; Investigación; Salud Pública; Epidemiológicos2.

 

Las historia clínicas, independientemente del soporte en el que se encuentren, serán archivadas en cada centro garantizando éste su autenticidad, seguridad, correcta conservación y recuperación de la información y dada la gran importancia de la información que incluye, su acceso será limitado y reservado al personal autorizado. Las comunidades autónomas aprobarán disposiciones necesarias para que los centros sanitarios adopten medidas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o pérdida accidental.

El personal con funciones administrativas, tanto en centros de atención primaria como especializada, solo podrá acceder a la información de la historia clínica que esté relacionada con sus funciones. Este personal es el nexo de unión entre la población y el personal sanitario y casi siempre la primera toma de contacto que tiene el paciente con los servicios sanitarios. La historia clínica electrónica es un gran avance de los últimos años en gestión administrativa, abriendo nuevas posibilidades en la atención médica y permitiendo un acceso más rápido, preciso, completo y seguro para una atención al paciente ágil, eficaz y eficiente. Es un sistema que permite a las comunidades autónomas compartir información clínica relevante de sus ciudadanos para que esté disponible en soporte electrónico en cualquier servicio autonómico del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos son:

  • Calidad asistencial, evitando la repetición de procedimientos innecesarios.
  • Acceso a la información clínica, a profesionales y ciudadanos, con independencia de donde ha sido generada.
  • Garantizar la privacidad, restringiendo su consulta a los profesionales autorizados para ello y permitiendo que el paciente conozca los accesos que se han producido.

 

Agentes claves en la implantación de la historia clínica electrónica:

  • Las comunidades autónomas implantan los requisitos técnicos y funcionales, facilitando la interoperabilidad desde sus sistemas de información.
  • El Ministerio de Sanidad coordina y facilita para que las Comunidades Autónomas puedan llevar a cabo sus objetivos. Papel que se le asigna en el artículo 56 de la Ley de Cohesión y Calidad y la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente.

 

Tanto los ciudadanos con tarjeta sanitaria Individual activa en algún servicio de Salud, como los profesionales autorizados tienen acceso a la historia clínica electrónica. En el caso de los ciudadanos, el acceso para el acceso a la misma, el servicio de salud tiene que haber habilitado la emisión de documentos clínicos y se requiere el uso de DNI Electrónico, Certificado Electrónico emitido por una autoridad de certificaciones de confianza o con Cl@ve obtenida bajo criterios de seguridad. El paciente tiene la posibilidad de ocultar de forma selectiva los informes clínicos que no desea que estén accesibles para profesionales sanitarios y puede conocer los accesos realizados a la información disponible en su historia clínica electrónica y reclamar si los considera no justificados.

Para los profesionales, deben acceder a través de la aplicación de historia clínica electrónica que utilicen en su comunidad autónoma, para ello deben estar autorizados por la consejería correspondiente y disponer de un sistema de identificación digital seguro como DNI electrónico, certificado electrónico o similar3.

Algunas de las ventajas más importantes de la historia clínica electrónica son:

  • Acceso rápido y fácil, ya que la información del paciente está disponible de forma inmediata y permite el acceso remoto.
  • Compartir información entre profesionales y así tener acceso a la misma información del paciente, evitando duplicidad de las pruebas.
  • Mejorar la precisión y calidad de la información, eliminando errores e incluyendo información adicional que no podía ser posible en formato papel.
  • Interoperabilidad entre centros de atención primaria y especializada.
  • Reducción del consumo de papel.
  • Seguridad, porque se controla tanto a los profesionales como al contenido de la historia clínica al que pueden acceder.
  • Agilización de trámites, al incorporar la firma electrónica.
  • Tiempo de consulta de mayor claridad.
  • Mayor seguridad en el almacenamiento de los datos4,5.

 

CONCLUSIONES

La historia clínica electrónica es uno de los principales avances tecnológicos, ofreciendo numerosas ventajas frente a la historia clínica en papel. Dentro de todos los beneficios que reporta cabe destacar la interoperabilidad, el compartir información entre profesionales y la calidad en la atención al paciente, ya que el profesional tiene información inmediata que evita la duplicidad de pruebas y le permite la agilización de trámites al incorporar la firma electrónica. Tanto ciudadanos como profesionales pueden acceder a ella, quedando registrados los accesos y pudiendo reclamar si se consideran no justificados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [Internet]. Boe.es. [citado 1 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con
  2. Torres JM. Temario del concurso-oposición al Cuerpo de Gestión de la Administración de la Seguridad Social: (promoción interna). 2014.
  3. Gob.es. [citado 1 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/va/areas/saludDigital/home.htmterio
  4. Londoño R. La importancia de la Historia Clínica Electrónica. CAIMED; 2018.
  5. Qué ventajas ofrece la historia clínica electrónica frente a la tradicional [Internet]. Nubidoc. 2023 [citado 1 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://nubidoc.com/blog/que-ventajas-ofrece-la-historia-clinica-electronica-frente-a-la-tradicional/

 

 

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