Hospitalización e hiperglucemia. Causas y factores relacionados.

AUTORES

1. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: la Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica considerada una de las mayores emergencias globales. Los niveles elevados de glucemia en sangre (hiperglucemia) se asocia a una mayor morbimortalidad, generando un aumento del número y de la duración de los ingresos hospitalarios.

Objetivo: El objetivo principal del estudio es identificar cuáles son las variables que más influyen en el aumento de las cifras de glucemia durante la estancia hospitalaria.

Método: Se trata de un estudio descriptivo longitudinal que recoge variables clínicas (demográficas y relacionadas con el manejo intrahospitalario del paciente) y analíticas (relacionadas con el control glucémico).

Resultados: El estudio consta de 61 pacientes (edad media 81,81 [DE 8,120] años, 50% hombres). La glucemia media fue de 151,36 mg/dl. La variable que más influyó sobre el aumento de las cifras de glucemia fue la toma de corticoides.

Conclusión: Todo lo que conlleva la hospitalización provoca una descompensación en las cifras de glucemia. Sin embargo, la estancia hospitalaria proporciona una gran oportunidad para valorar el grado de control glucémico de los pacientes, optimizar su tratamiento y ofrecer educación sanitaria.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, glucemia, hiperglucemia, hospitalización, corticoides.

 

ABSTRACT

Introduction: Diabetes Mellitus is the chronic metabolic disease considered one of the major global emergencies. Elevated blood glucose levels (hyperglycemia) are associated with increased morbidity and mortality, leading to an increase in the number and duration of hospital admissions.

Objective: The main objective of this study is to identify the variables that most influence the increase in blood glucose levels during hospital stay.

Methods: This is a longitudinal descriptive study that includes clinical variables (demographic and related to in-hospital management of the patient) and analytical variables (related to glycemic control).

Results: The study consisted of 61 patients (mean age 81.81 [SD 8.120] years, 50% men). Mean glycemia was 151.36 mg/dL. The variable that most influenced the increase in blood glucose levels was the use of corticosteroids.

Conclusion: All that hospitalization entails causes decompensation in blood glucose levels. However, hospital stay provides a great opportunity to assess the degree of glycemic control of patients, optimize their treatment and provide health education.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, glycemia, hyperglycemia, hospitalization, corticosteroids.

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por un aumento de las cifras de glucosa en sangre^1-2. La American Diabetes Association (ADA)³ y la International Diabetes Federation (IDF)⁴ clasifican la diabetes mellitus en 3 tipos:

– La DM tipo 1 (representa un 5-10% del total). Es una enfermedad autoinmune y metabólica caracterizada por un déficit absoluto de insulina por destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans (o islotes pancreáticos) encargadas de secretarla. Este tipo de pacientes precisa administración de insulina exógena para evitar la cetoacidosis, complicación potencialmente mortal.

– La DM tipo 2 o no insulinodependiente (un 90% del total). Es un trastorno metabólico crónico que presenta una insulinopenia relativa y/o una resistencia variable a la acción de la insulina en los tejidos. Tiene un componente genético importante. Estos pacientes pueden sobrevivir sin insulina exógena, aunque en el curso evolutivo de la enfermedad pueden terminar necesitándola.

 

– La diabetes gestacional, que es diagnosticada durante el segundo o el tercer trimestre de embarazo.

Los criterios diagnósticos son los propuestos por la ADA a partir de 1997 y han sido aceptados por el comité asesor de la OMS y el Consenso Europeo^2,5,6.

1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) y concentración de glucosa en sangre al azar ≥ de 200 mg/dl.
2. Glucosa plasmática en ayunas ≥ de 126 mg/dl (más de 8h de ayuno)*.
3. Glucosa plasmática a las 2h de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 mg ≥ de 200 mg/dl*
4. Hemoglobina glicosilada fracción A1c (HbA1c) ≥ 6.5% (prueba estandarizada y realizada en el laboratorio).

 

*Estos dos puntos deben de ser confirmados en una segunda ocasión.

En el caso del paciente hospitalizado, los objetivos de control metabólico actualmente recomendados son: glucemias preprandiales <140 mg/dl; cualquier glucemia aleatoria < 180 mg/dl. Estos objetivos pueden ser algo menos estrictos (<200 mg/dl) para pacientes con riesgo de hipoglucemias o pacientes con corta esperanza de vida y/o limitación del esfuerzo terapéutico⁶.

Aunque en la mayoría de los casos el motivo de ingreso no sea debido a la diabetes, su patología aguda o tratamiento provoca la descompensación de la enfermedad. Las causas más frecuentes son: infecciones, incumplimiento u omisión del tratamiento, ausencia del mismo (debut diabético), situaciones de estrés (infarto de miocardio, pancreatitis aguda, cirugía, traumatismo, accidente cerebro-vascular, etc.), ingesta de tóxicos (etanol) y uso de fármacos (esteroides, diuréticos, corticoides etc.). Mención especial recibe el uso de corticoides, ya que en la práctica clínica la hiperglucemia inducida por dichos fármacos es a menudo infravalorada^6-9. Esto supone un problema importante y muy prevalente ya que no sólo genera ingresos hospitalarios y/o prolongación de los mismos, sino que produce visitas urgentes reiteradas^1,5-7,9-12.

Durante la hospitalización, el control de la hiperglucemia se relaciona con una disminución de la mortalidad y de la tasa de complicaciones, lo que implica un mejor pronóstico. Las fluctuaciones de la glucosa en sangre se han relacionado con un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular^{3,6,7,9,12-14}. El tratamiento durante la hospitalización se basa en la monitorización y los ajustes de la pauta de tratamiento sobre las cifras de glucemia y la situación clínica del paciente. También es necesario prever las necesidades educativas para, finalmente al alta; poder establecer un plan de tratamiento y seguimiento adecuados^7,12.

 

OBJETIVOS

– Identificar qué categoría diagnóstica es más frecuente como motivo de ingreso (cada diagnóstico se ordenará de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, Versión 10 (CIE-10¹⁵)). Analizar aquellas enfermedades que presenten diferencias significativas en cuanto a la glucemia máxima y la glucemia media.

– Comparar si existen diferencias con respecto a las cifras de glucemia entre sujetos que proceden de residencia y los que proceden de domicilio.

– Demostrar la relación entre la toma de corticoides con el aumento de la glucemia capilar.

 

METODOLOGÍA

– TIPO DE ESTUDIO. CONTEXTO GEOGRÁFICO/TEMPORAL: Se llevó a cabo un estudio descriptivo longitudinal en el servicio de Medicina Interna del Hospital General de la Defensa de Zaragoza (HGDZ) durante cuatro meses consecutivos (enero-abril). Los datos se recogieron a través de una entrevista con el paciente/cuidador (previo consentimiento) y de la historia clínica.

– CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Edad igual o superior a 65 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus según el sistema de codificación de Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10. E10-E14]¹⁵.

– VARIABLES A ESTUDIAR:

Variables clínicas: edad, sexo, tipo de DM, años de evolución de la enfermedad (codificada en 3 categorías: <3 años, 3-10 años, >10 años), tipo de tratamiento domiciliario (recodificado en 4 categorías: dieta, antidiabéticos orales (ADO), insulina y ADO + insulina), lugar de procedencia (domicilio/residencia), motivo de ingreso, administración de corticoides, tiempo de estancia hospitalaria.

Variables relacionadas con el control glucémico: glucemia en sangre al ingreso, controles glucémicos capilares diarios y tratamiento hipoglucemiante recibido durante la hospitalización.

Variables generadas: glucemia máxima (el valor de glucemia capilar más elevada), glucemia mínima y glucemia media durante la estancia hospitalaria; número de hipoglucemias (valores <70 mg/dl) e hiperglucemias (valores >200 mg/dl) y desviación estándar (DE). La glucemia capilar se determinó con medidor stat strip Xpress ^TM.

 

– ANÁLISIS ESTADÍSTICO PREVISTO^: Las variables cuantitativas se describen con su media y desviación estándar (DE), mientras que las variables cualitativas se describen con distribución de frecuencias. La comparación de variables cuantitativas se realizará con el contraste T de Student para muestras independientes, con ANOVA o con pruebas no paramétricas de Mann-Whitney. Para decidir el tipo de contraste se utilizará el contraste de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de variables cualitativas se realizará mediante Chi cuadrado^. Se considerarán significativas las asociaciones con p<0.05. El análisis estadístico se realizará con el paquete estadístico SPSS versión 21.0.

– CONSIDERACIONES ÉTICAS: Los datos de la Historia Clínica se tratarán confidencialmente por el personal del estudio, salvaguardando la identidad de los pacientes. Estos datos se someterán a la legislación reguladora por la ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) 15/1990, de 13 de diciembre y a la ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Únicamente se utilizará el número de historia clínica como identificación^16,17. El presente estudio se realizará de acuerdo con los principios básicos para toda la investigación médica, declaración de Helsinki, respetando los principios legales aplicables sobre protección de datos personales, así como los referentes a los derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria.

 

RESULTADOS

Tras aplicar los criterios de inclusión definidos quedaron 62 pacientes válidos para el análisis de datos. Los diagnósticos relacionados con la diabetes mellitus fueron la DM tipo 2 en el 100% de los casos. La edad media fue de 81,81 años (DE 8,120). A pesar de que existe una proporción igualitaria de hombres y mujeres, éstas presentan una media de edad superior (84,19 años).

Las características clínicas de los pacientes y el control metabólico durante el ingreso quedan reflejadas en la tabla 1 (ver anexo).

La glucemia media durante el ingreso fue de 151,36 mg/dl (DE 41,52). Se aplicó el análisis de varianza (ANOVA) para observar si había diferencias significativas entre la glucemia media y la edad (codificada en 3 grupos: <75 años, 75-84 años, >85 años). No se hallaron diferencias significativas (p 0,820). Sin embargo, se han registrado más casos de hiperglucemias en las personas con edad superior a 85 años. El sexo no influyó sobre las cifras de glucemia. También se analizó los años de evolución de la enfermedad y las glucemias máximas registradas. A pesar de que el análisis estadístico no mostró diferencias significativas (p=0,499), el análisis descriptivo muestra que en los primeros años de la enfermedad las cifras de glucemia máximas son inferiores.

 

De acuerdo con la CIE-10, un 33,9% de los pacientes ingresaron por Enfermedades del Sistema Respiratorio, siendo esta categoría la más frecuente. Se observó que aquellos pacientes con diagnósticos de infección respiratoria y neumonía presentan glucemias medias y máximas más elevadas, sin embargo, las diferencias no fueron significativas, posiblemente por el tamaño de la muestra. Con relación a todos los diagnósticos de ingresos analizados, únicamente aquellos que su etiqueta diagnóstica fue “Síndrome febril” presentaron diferencias significativas. Tanto la glucemia máxima (p=0,029) como la glucemia media (p=0,016) fue mayor en estos pacientes.

Para comprobar si existían diferencias significativas entre la procedencia y los niveles de glucemia se realizó una comparativa tanto con la glucemia al ingreso como con la glucemia media. En ambos análisis no se encontraron diferencias significativas (p=0,435 y p=0,923 respectivamente), sin embargo; el descriptivo mostró una media de glucemia al ingreso más elevada entre las personas institucionalizadas.

Por último en cuanto al uso de corticoides como factor predisponente del aumento de las cifras de glucemia se encontraron diferencias significativas. Se observó que los pacientes con este tipo de tratamiento presentaban un aumento de la glucemia media (p=0,027), un número mayor de hiperglucemias (p=0,009) y un mayor registro de glucemias máximas sin distinción del género (p=0,004).

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La medicina interna (MI) es la parte de la medicina que se ocupa del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del adulto que afectan a todo el organismo o un sólo órgano y no requieren asistencia quirúrgica. Pese a esta definición, actualmente el servicio de MI del HGDZ se encuentra repleto de pacientes ancianos que han superado la esperanza de vida y presentan patologías crónicas, enfermedades terminales o patologías de difícil valoración. Esto explica el hecho de que el análisis estadístico muestra una media de edad superior a la del resto de estudios publicados en otros servicios de MI^13,14,18,19. Añadir que las mujeres mostraron una media de edad más elevada (84,19) en relación a los hombres (79,48), reafirmando que la esperanza de vida es mayor en las mujeres²⁰. Otro hecho que puede relacionarse con esta media de edad tan elevada es que el 30,65% de los pacientes procedían de residencias.

Está demostrado que niveles glucémicos adecuados evitan complicaciones y acortan los periodos de hospitalización. La glucemia media fue de 151,36 mg/dl, bastante aceptable si recordamos que las diferentes Sociedades Científicas recomiendan una glucemia aleatoria <180 mg/dl en el paciente hospitalizado. Sin embargo, la duración del ingreso fue superior en comparación con otros estudios^13,14,18,19. La estancia media fue de 17,56 días.

El servicio de MI del HGDZ comparte planta con el servicio de Neumología, tal vez por eso las patologías relacionadas con el Sistema Respiratorio fueron las más predominantes como causa de ingreso (33,9%) a diferencia del resto de estudios donde predominan las relacionadas con el Sistema Cardiocirculatorio^13,18,19.

 

Se observó que aquellos pacientes con diagnósticos de infección respiratoria y neumonía presentan glucemias medias y máximas más elevadas, sin embargo, las diferencias no fueron significativas. Estos resultados pudieron verse influenciados por el hecho de que la mayoría de los pacientes con afectación respiratoria reciben tratamiento con corticoides, lo que les provoca un aumento de las cifras de glucemia. Únicamente se hallaron diferencias significativas en aquellos pacientes que ingresaron por síndrome febril. Su explicación puede deberse a que la fiebre provoca un aumento de las hormonas contrarreguladoras, lo que provoca el aumento de la glucosa en sangre.

La hiperglucemia es una complicación común de la terapia con corticoides^6,19. A pesar de que el 61,3% de la muestra presentó al menos una cifra de hiperglucemia, sólo un 27,4% recibió tratamiento con corticoides. Estos pacientes registraron una glucemia media, una glucemia máxima y una media de hiperglucemias superior significativamente.

En el caso de las cifras de hipoglucemia, el estudio reveló que un 21% de los pacientes presentaron, al menos, una cifra de glucemia inferior a 70 mg/dl. La prevalencia de episodios de hipoglucemia varía entre los diferentes estudios publicados entre el 3 y el 30%, en función de la definición que cada autor le da a esta complicación⁶ (hay estudios que consideran hipoglucemias cifras < 40 mg/dl).

 

En resumen, hubo muchos más casos de episodios de hiperglucemia que de hipoglucemia. En rasgos más generales, de todas las determinaciones (n=2728) sólo un 1% fueron hipoglucemias frente al 20% de hiperglucemias.

En cuanto al tratamiento del paciente diabético en el hospital, en la actualidad existe consenso de que el mejor tratamiento consiste en la retirada de los ADO (especialmente hay que evitar las sulfonilureas por el alto riesgo de hipoglucemia) y la sustitución por insulina. Además, no se recomienda (salvo en casos especiales) la utilización exclusiva de insulina en forma de pauta de insulina de rescate (PIR)^6-8. En el presente estudio un 83,87% de los pacientes recibió tratamiento médico durante la hospitalización para el control de la hiperglucemia, de los cuales un 35,48% fue a través de ADO en combinación con insulina. Cabe destacar que el paciente que más número de hipoglucemias registró durante el ingreso (11%) estuvo en tratamiento con sulfonilureas, presentando la cifra de glucemia más baja registrada (32 mg/dl). En cuanto a la no utilización exclusiva de PIR, se observó que un 29,03% únicamente estuvo con pauta correctora. La falta de utilización de insulina programada puede ser atribuida a la falta de familiarización de los profesionales, al miedo a la hipoglucemia, a la inercia clínica y/o a considerar que el tratamiento glucémico intensivo no es una prioridad en el contexto de la enfermedad que motiva el ingreso.

 

CONCLUSIONES

– Tras analizar las distintas variables a estudio, se ha comprobado que la variable que más incidió sobre la descompensación diabética durante la hospitalización fue la toma de corticoides.

– Los motivos de ingresos más frecuentes fueron los relacionados con el Sistema Respiratorio (33,9%). De todos los diagnósticos de ingreso analizados, aquellos pacientes con etiqueta diagnóstica de “síndrome febril” registraron unas cifras de glucemia media y máxima superiores.

– La glucemia media durante la estancia hospitalaria fue de 151,36 mg/dl. Las personas con edades superiores a los 85 años registraron más casos de hiperglucemia. La procedencia del paciente no influyó en las cifras de glucemia durante la hospitalización.

Por último, a pesar de que los criterios diagnósticos de la DM están bien definidos al igual que los objetivos de control glucémico durante el ingreso, con frecuencia los profesionales no conseguimos mantener a los pacientes dentro de las cifras objetivo debido a factores ajenos a nosotros, como el estrés de la enfermedad o el uso de fármacos que provocan hiperglucemia.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Se han encontrado limitaciones en el presente estudio que pueden dar lugar a futuros trabajos. El más relevante es el tamaño de la muestra. El resto de los estudios con los que se compararon los resultados presentaban una muestra poblacional bastante mayor. Posiblemente, algunos datos hallados en los resultados se vieron condicionados por este factor. Otra limitación es que no se incluyó ningún paciente del área quirúrgica y, por último, este estudio no tiene ningún registro de pacientes con DM tipo1.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Características de los pacientes y control metabólico durante el ingreso (elaboración propia):

Variables cuantitativas	Media	DE
Edad (años)	81,81	8,120
Duración del ingreso (días)	17,56	11,851
Glucemia plasmática al ingreso (mg/dl)	175,29	77,079
Numero de glucemias durante el ingreso Glucemia media durante el ingreso (mg/dl)	44,00 151,36	32,61 41,52
Glucemia mínima (mg/dl)	86,69	22,68
Glucemia máxima (mg/dl)	248,82	100,56
Variables cualitativas	N	%
Procedencia Residencia Domicilio Tratamiento farmacológico ambulatorio Ninguno ADO Insulina Ado + insulina Control glucémico domiciliario Años de evolución de la enfermedad Menos de 3 años De 3 a 10 años Más de 10 años Tratamiento durante el ingreso Nada ADO Insulina ADO + insulina Toma de corticoides	19 43 8 36 8 10 40 10 12 40 10 3 27 22 17	30,65 69,35 12,9 58,1 12,9 16,1 64,5 16,1 19,4 64,5 16,13 4,83 43,54 35,48 27,4