AUTORES
- Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España.
- Daniel Sánchez Moyano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente prematura de 20 semanas de gestación que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con diagnóstico de prematuridad y distrés respiratorio tras cesárea urgente por sospecha de corioamnionitis. Al nacer, presentó frecuencia cardíaca elevada y esfuerzo respiratorio, requiriendo inicialmente Ventilación por Presión Positiva Intermitente (IPPV) posteriormente IPPV nasal. Se canalizó un catéter umbilical y se realizaron varios análisis sanguíneos. Radiografías y ajustes terapéuticos fueron también parte del manejo clínico.
El paciente fue evaluado en múltiples aspectos incluyendo respiratorio, metabólico e infeccioso. Los planes de cuidados abordaron las necesidades que se encontraban alteradas. Las intervenciones de enfermería se alinearon con el marco de las Necesidades de Virginia Henderson, asegurando un cuidado integral. El progreso del recién nacido incluyó la estabilización de los signos vitales, la optimización del soporte respiratorio y transición gradual a la alimentación enteral. La participación familiar en el cuidado y la educación sobre el manejo del recién nacido prematuro fueron también fundamentales.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, prematuridad, distrés respiratorio.
ABSTRACT
Premature baby at 20 weeks of gestation admitted to the Neonatal Intensive Care Unit with a diagnosis of prematurity and respiratory distress following urgent cesarean section due to suspected chorioamnionitis. At birth, she presented with elevated heart rate and respiratory effort, initially requiring Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) and later nasal IPPV. An umbilical catheter was placed, and multiple blood analyses were performed. Radiographs and therapeutic adjustments were also part of the clinical management.
The patient was assessed across various domains including respiratory, metabolic, and infectious aspects. Care plans addressed identified needs. Nursing interventions were aligned with Virginia Henderson’s Needs, ensuring comprehensive care. The neonate’s progress included stabilization of vital signs, optimization of respiratory support, and gradual transition to enteral feeding. Family involvement in care and education on premature newborn management were also crucial.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, prematurity, respiratory distress.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Recién nacido prematuro de 20 semanas de gestación que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) procedente de quirófano por prematuridad y distrés respiratorio, tras cesárea urgente por sospecha de corioamnionitis. Nace vital con Frecuencia Cardiaca (FC) > 100 lpm, y con esfuerzo respiratorio. Se conecta a Ventilación por Presión Positiva Intermitente (IPPV) con mascarilla durante 10 minutos, requiriendo una Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2) máxima de 0,8. Posteriormente se traslada a UCIN con incubadora conectada a IPPV nasal con FiO2 de 0,7.
A su llegada a la unidad, se conecta a una Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en modo Ventilación a Presión Positiva Intermitente Síncrona Nasal (SNIPPV) con BackUp o respaldo (BU) con parámetros de Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) de 5, Tiempo Inspiratorio (Tinp) 0.3, Tiempo Espiración (Tesp) 0.7 segundos, Tiempo apnea 2 segundos, BU 55; con FiO2 inicial de 0.7, que se puede ir descendiendo de forma progresiva hasta 0.21 en las primeras 2 horas de vida. Se canaliza vía umbilical con catéter de doble luz, fijado en 6 cm, se extrae analítica sanguínea con hemocultivo y se inicia fluidoterapia y antibioterapia con Ampicilina. Tras Radiografía (RX) de tórax-abdomen, se retira 2cm, quedando en 4 cm.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: Prematuro nacido de embarazo por Fertilización In Vitro (FIV) monocorial-biamniótico, controlado y suplementado. Esto quiere decir que la división de las blastómeras en 2 contingentes celulares homocigotos independientes fue entre el tercer y octavo día de fertilización; y que, en este embarazo gemelar, los gemelos comparten una placenta (monocorial) pero tienen sacos amnióticos separados (biamniótico)1.
Le realizan una cirugía fetoscópica láser por Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) estadio I, complicada por rotura de membrana interamniótica. Este síndrome es una complicación grave que ocurre debido a que ambos fetos intercambian su propia sangre a través de los vasos sanguíneos que comparten por la placenta común2. Por este motivo, la madre gestante es ingresada a las 19+4 semanas de gestación (SEG).
En las ecografías prenatales anteriores, se visualizaba una discordancia de pesos que iban en progresivo aumento.
La primera serología dio positivo en rubéola, el resto negativo. El cultivo endocervical fue positivo en Enterococcus faecalis, bacteria grampositiva que se encuentra comúnmente en el tracto gastrointestinal humano y que puede causar diversas infecciones dependiendo de la zona del cuerpo que ataque (bacteriemia, endocarditis, infecciones urinarias, etc.)3. La madre gestante estuvo en tratamiento. Se le realiza la maduración pulmonar previa a la cesárea recibiendo sulfato de magnesio.
Medicación actual: Cafeína oral 5 mg/kg/día. Ha tomado varios antibióticos y antirretrovirales, pero actualmente están retirados. Glutaferro oral, Vitamina K intravenosa y Erantin subcutáneo.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente algo pletórica. Se encuentra bien hidratada y perfundida. Microsómica. Cráneo de consistencia blanda y fácilmente depresible con escasa presión. Paladar íntegro. Apgar 6/9.
A la palpación, abdomen blando y depresible, no masas ni megalias. Pulsos femorales ++/++ (pulsos normales, fuertes y simétricos). Genitales femeninos. Reactiva, moviliza las 4 extremidades.
Auscultación cardiaca (AC): tonos rítmicos
Auscultación pulmonar (AP): entrada de aire bilateral. Taquipnea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
A estos pacientes ingresados en UCIN se le suelen realizar varios controles diarios. Entre ellos, la prueba más común es la gasometría capilar.
- Gasometría capilar al ingreso: pH 7.25, pCO2 55, HCO3 24.1, EB-3.9, NA 133, K 4.5, Ca 1.50, glucemia 33 mg/dl, hematocrito 46.0%, láctico 3.3mmol/L.
- Gasometría capilar de control a las 2 horas del ingreso: pH 7.27, pCO2 47, HCO3 21.6, EB-5.4, Na 131, K 5.5, Ca 1.47, glucemia 72 mg/fl, hematocrito 47.0%, láctico 3.2mmol/L.
También se le extrajo un hemocultivo, un frotis faríngeo y una analítica sanguínea con los siguientes resultados:
- Marcadores de infección: PCR 0.91mg/dL, IL-6 (interleucina 6)>1687 pg/mL
- Bioquímica: urea 12 mg/dL, creatinina 0.51mg/dL, cloro 107 mEq/L, sodio 135 mEq/L, potasio 4.6mEq/L, bilirrubina directa 0.52mg/dL
- Hemograma: leucocitos 1800/mm3 (segmentados 16%, cayados 4%, monocitos 10%, linfocitos 70%). Hemoglobina 15.3g/dL, hematocrito 45.8%, plaquetas 190.000/mm3
- Hemostasia: AP 68%. INR 1.32, tiempo de protrombina 17.00 seg, TTP 67.1, TTPA 2.19, fibrinógeno 2.4g/L.
Por otro lado, también le realizaron una radiografía de tórax-abdomen para asegurar dónde estaría el catéter umbilical que fijaron para la administración de medicación. El resultado fue que el extremo del catéter umbilical estaba en la aurícula izquierda.
EVOLUCIÓN:
Se realiza un control por sistemas.
- Hemodinámico: Estable, se retira el soporte hemodinámico dos semanas después de la fecha de ingreso. TA normales, en torno a 75/40 y FC en torno 150-160lpm. Diuresis en las últimas 24 horas de 3.9cc/kg/h. Bien perfundida. AC: no soplos. Láctico 1.4mmol/L
- Función renal: El día del ingreso -> Creatinina 0.79mg/dL, Urea 36 mg/dL. Dos semanas después -> Creatinina 0.65mg/dL, Urea 35 mg/dL.
- Cardiopediatria: Corazón estructural y funcionalmente normal. No DAP permeable.
- Respiratorio: Alto flujo (Vapotherm), descenso flujo a 5L/min sin incidencias. FiO2 20-26%. No desconexiones a mezclador. Cafeína a 5mg/kg/día. ACP: buena entrada de aire bilateral. pH 7.31, pCO2 53, HCO3 26.7, EB-0.4
- Metabólico-digestivo: Adecuada tolerancia de tomas de 18cc, que van aumentando hasta 19cc con el aumento de su peso. Neonato no vomita. Tránsito positivo. Abdomen globuloso, pero blando, depresible y nada doloroso. Glucemia 73mg/dL. Iones: Na 132, K 4.9, Ca 1.48
- Acidosis metabólica puntual. pH 7.21, pCO2 30, HCO3 12, EB -14.5, habiendo mantenido ritmo de diuresis por la noche de 6,7cc/kg/h y solo una deposición de consistencia normal. Coincide con discreta elevación de creatinina 0.89, pero sin ningún otro signo de deshidratación. Rx de abdomen sin hallazgos salvo distensión, marcadores de infección negativos. Se canaliza vía venosa periférica (VVP) y se repone bicarbonato, con corrección progresiva. Tras esto, gasometría normalizada.
- Plasma: Urea 12 mg/dL , Creatinina 0.53mg/dL, Ácido úrico 2.04mg/dL, Calcio 10.1 mg/dL, Fósforo 6.21mg/dL, Magnesio 2.1mg/dL, triglicéridos 124 U/L, Colesterol 100 mg/dL, Proteínas totales 4.5g/dL, Cloro 103 mEq/L, Sodio 135 mEq/L, Potasio 5.7 mEq/L, FA 242 U/L, GOT 36U/L, GPT 9U/L.
- Orina: Densidad 1005, pH 5, Proteínas 0.15g/L, sedimento sin anormalidades, Osm 97 mOsm/kg, cr 7.82mg/dL, Calcio 4.1mg/dL, Sodio 12.5mEq/L
- Aunque comenzó con Nutrición parenteral. Después de 10 días, se retira debido a la buena tolerancia de la lactancia materna.
- Requirió fototerapia simple debido a los elevados niveles de bilirrubina. Después, se suspendió.
- En una radiografía abdominal se detectó una distensión de asas intestinales con presencia de gas en colon y recto. No se apreciaron signos de neumatosis intestinal.
- Infeccioso: Afebril la mayoría de su ingreso. Picos puntuales de temperatura mayor de 37.5ºC. No signos clínicos de infección.
- Últimos niveles de PCR 0.13mg/dL, PCT 0.44ng/mL
- Citomegalovirus (CMV) en tratamiento con Valganciclovir oral (16 mg/kg/12h). Previo a este medicamento se le administraba Ganciclovir a 6mg/kg/12h, pero después de 8 días se pasa a oral. Controles seriados sin neutropenia, ni trombopenia.
- Previo: inicialmente sospecha de corioamnionitis (no consta cultivo de placenta en historia clínica materna). Dado el aumento de los reactantes de fase aguda (RFA) se escala a cefotaxima 50 mg/kg/12 horas, ampicilina a 50 mg/kg/12 horas y fluconazol profiláctico. Con descenso de marcadores de infección y hemocultivo provisional negativo se desescala cefotaxima a gentamicina. Tras completar 5 dias de antibioterapia, se suspende con hemocultivo definitivo negativo.
- También tuvo una infección por serratia, por lo cual tuvo que estar en aislamiento y tratamiento.
- Hematológico: En continuo control. Los últimos resultados refieren un nivel de Leucocitos de 7900, Hb 11.3g/dL, Hematocrito 34.3% y Plaquetas 505.000/mm3. No hay signos de sangrado.
- Neurológico: Activa y reactiva. Se le realizan varias ecografías transfontanelares. La última muestra tiene la línea media centrada. No hay dilatación de ventrículos. Vasculopatía en región occipital, sin cambios.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente.
Alterada.
La prematuridad y el distrés respiratorio afectan a la capacidad del neonato para respirar de manera eficaz
Necesidad 2 Comer y beber.
Alterada.
El paciente ha requerido nutrición parenteral y enteral para alimentarse e hidratarse.
Necesidad 3 Eliminación.
Alterada.
La función renal y gastrointestinal está un poco inmadura, esto afecta a la eliminación de desechos corporales. Ha requerido estimulación rectal para realizar deposiciones.
Necesidad 4 Moverse.
Alterada.
La prematuridad afecta al tono muscular y a la movilidad del neonato.
Necesidad 5 Reposo/sueño.
Alterada.
La hospitalización y los problemas de salud afectan al patrón de sueño y al descanso del neonato
Necesidad 6 Vestirse.
Alterada.
Requiere cuidados especiales para vestirse y para mantener su temperatura corporal
Necesidad 7 Temperatura.
Alterada.
Los neonatos prematuros tienen dificultades para regular su temperatura corporal
Necesidad 8 Higiene/piel.
Alterada.
Requiere cuidados especiales para mantener la higiene corporal y prevenir infecciones
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad.
Alterada.
Los neonatos prematuros son más vulnerables a infecciones y lesiones debido a su sistema inmunológico inmaduro y la fragilidad de su piel y tejidos. El entorno de la UCIN presenta riesgos que deben ser manejados cuidadosamente.
Necesidad 10 Comunicación.
Alterada.
Los neonatos prematuros no pueden comunicarse verbalmente y pueden tener respuestas menos pronunciadas debido a su inmadurez. La interpretación de señales no verbales como el llanto y los movimientos es crucial pero más difícil.
Necesidad 11 Creencias/valores.
No alterada.
En la UCIN se involucra a los padres en el cuidado de su hijo y se respetan los valores y creencias.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse.
No alterada.
Necesidad difícilmente aplicable en la UCIN. Se realiza un gran estímulo sensorial e interacción afectiva en esta unidad.
Necesidad 13 Recrearse.
No alterada.
Necesidad difícilmente valorable en neonatos.
Necesidad 14 Aprender.
No alterada.
Aunque es difícil de valorar esta necesidad en un neonato, se realiza una buena estimulación neurológica en UCIN.
PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
CÓDIGO: 00032.
EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 1996, 1998, 2010, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3
DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz.
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
FOCO DIAGNÓSTICO: patrón respiratorio.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.
NOC [0117] Adaptación del prematuro.
CÓDIGO: 0117.
EDICIÓN: 2.ª edición 2000; revisado 2004, 2018.
RESULTADO: Adaptación del prematuro.
DEFINICIÓN: Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de la gestación.
DOMINIO: 1 Salud funcional.
CLASE: B Crecimiento y desarrollo.
Indicadores:
[11704] Saturación de oxígeno >85%.
[11722] Coordinación de la respiración, succión y deglución.
NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.
CÓDIGO: 0403.
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008.
RESULTADO: Estado respiratorio: ventilación.
DEFINICIÓN: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
Indicadores:
[40313] Disnea de reposo.
[40327] Pruebas de función pulmonar.
[40334] Atelectasias.
NIC [3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.
CÓDIGO: 3302.
EDICIÓN: 5.ª edición 2008.
INTERVENCIÓN: Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: K Control respiratorio.
Actividades:
- Consultar con otros profesionales sanitarios al seleccionar un tipo de ventilador no invasivo (p. ej., presión limitada [BiPAP], regulado por flujo y ciclada por volumen o CPAP).
- Aplicar protección facial para evitar daños por presión en la piel, si es necesario.
- Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
- Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
NIC [3350] Monitorización respiratoria.
CÓDIGO: 3350.
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.
INTERVENCIÓN: Monitorización respiratoria.
DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: K Control respiratorio.
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
NANDA [00004] Riesgo de infección.
CÓDIGO: 00004.
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1
DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección.
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
FOCO DIAGNÓSTICO: infección.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 1 Infección.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud.
NOC [1902] Control del riesgo.
CÓDIGO: 1902.
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013.
RESULTADO: Control del riesgo.
DEFINICIÓN: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: T Control del riesgo.
Indicadores:
[190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo con sus necesidades.
NIC [6550] Protección contra las infecciones.
CÓDIGO: 6550.
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.
INTERVENCIÓN: Protección contra las infecciones.
DEFINICIÓN: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
DOMINIO: 4 Seguridad.
CLASE: V Control de riesgos.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida.
- Limitar el número de visitas, según corresponda.
- Utilizar los antibióticos con sensatez.
NANDA [00058] Riesgo de deterioro de la vinculación.
CÓDIGO: 00058.
EDICIÓN: Aprobado: 1994 Revisado 2008, 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1
DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la vinculación.
DEFINICIÓN: Susceptible de una interrupción del proceso interactivo entre los progenitores o persona significativa y el niño, proceso que fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca.
FOCO DIAGNÓSTICO: vinculación.
DOMINIO: 7 Rol/Relaciones.
CLASE: 2 Relaciones familiares.
NECESIDAD: 10 Comunicación.
PATRÓN: 8 Rol-relaciones.
NOC [1840] Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino.
CÓDIGO: 1840.
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013.
RESULTADO: Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 24-37 semanas (a término) de gestación.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
Indicadores:
[184006] Necesidades respiratorias.
[184006] Necesidades de termorregulación.
[184018] Beneficios del método canguro.
[184019] Rutina de cuidados intensivos neonatales.
NIC [7104] Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido).
CÓDIGO: 7104.
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008.
INTERVENCIÓN: Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido).
DEFINICIÓN: Facilitar el crecimiento individual o de la familia que incorpora un hijo más al hogar.
DOMINIO: 5 Familia.
CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé.
Actividades:
- Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de las familias.
- Animar a los progenitores a pasar tiempo juntos como pareja para mantener la satisfacción conyugal.
- Explicar las causas y las manifestaciones de la depresión posparto.
NIC [5655] Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses).
CÓDIGO: 5655.
EDICIÓN: 5.ª edición 2008.
INTERVENCIÓN: Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses).
DEFINICIÓN: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: S Educación de los pacientes.
Actividades:
- Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación sensorial.
- Describir el desarrollo normal del lactante.
BIBLIOGRAFÍA
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- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 7 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/146
